Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) joue un rôle crucial dans le suivi du développement de l'enfant et le soutien à la parentalité, en particulier pour les populations les plus vulnérables. Cet article examine comment la loi santé, notamment la loi du 7 février 2022 relative à la protection de l'enfance, influence le fonctionnement et les missions de la PMI en France.
Le Rôle Fondamental de la PMI : Une Approche Préventive et Globale
Le positionnement des professionnels de PMI repose sur une approche préventive qui se concentre, dès la grossesse, sur le processus du développement de l’enfant et de la parentalité. Le dialogue instauré dès la période prénatale se poursuit dans les premières semaines de vie de l’enfant, permettant l’expression des préoccupations parentales sur les aspects somatiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Les questions sur la santé somatique sont souvent la principale préoccupation des parents, ce qui permet d’aborder l’ensemble des dimensions dans la durée. Cette prise en compte de la santé conjugue l’approche médicale ou de puériculture au sens large et l’approche relationnelle du soin.
Les principes d’action de la PMI sont fondés sur l’universalité, c’est-à-dire l’ouverture à tous tout en ayant la capacité d’accueillir les populations les plus en difficulté. Cela renvoie à l’universalisme proportionné. Une santé pour les pauvres serait une pauvre santé, tout comme une éducation pour les pauvres serait une pauvre éducation. La PMI participe également aux interventions lors de crises sanitaires, comme on a pu le voir avec la Covid. Elle a une capacité de recherche dans le champ de la prévention, mais cette capacité est malheureusement trop peu soutenue par les pouvoirs publics. Un exemple est l’enquête BSEM-PMI sur les bilans de santé en école maternelle dans le cadre de la cohorte Elfe.
Tensions et Défis Structurels de la PMI
Depuis 30 ans, le dispositif de PMI est confronté à une tension entre une législation nationale très précise et un cadre d’application décentralisé et confié aux départements, sans politique nationale incitative ou régulatrice jusqu’à la période récente. Malgré la décision gouvernementale d’adopter des priorités pluriannuelles de santé publique en concertation avec les départements, l’absence persistante d’instance nationale réglementaire consacrée à la PMI n’offre pas le gage d’un travail suffisant de co-construction et de suivi conjoint de ces orientations au quotidien et dans la durée.
L’offre de services de PMI est donc fragilisée dans de nombreux départements : beaucoup de consultations de nourrissons et de femmes enceintes ou de planification familiale, de bilans de santé en maternelle sont supprimés. Sinon, les délais de rendez-vous s’allongent, le suivi d’enfants après 2 ans se restreint, et les visites à domicile en pré et post-natal se raréfient. On ne compte plus les postes vacants, s’agissant notamment des médecins : 26% en janvier 2022 sur 49 départements (enquête SNMPMI). Le périmètre de la PMI est réduit dans un nombre croissant de départements à certaines missions (protection de l’enfance, modes d’accueil) en délaissant le champ global de la prévention. Les équipes de PMI sont en outre souvent dispersées, unité territoriale par unité territoriale, sans aucune coordination en tant que service départemental de PMI.
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La Loi du 7 Février 2022 : Une Réforme Axée sur la Protection de l'Enfant
La loi du 7 février 2022 relative à la protection de l’enfant vise à répondre aux dysfonctionnements de la protection de l’enfance, en s'attaquant aux difficultés structurelles de la protection de l’enfance, marquée notamment par de fortes disparités entre les départements et des insuffisances criantes de capacités d’accueil des mineurs.
Cette loi poursuit plusieurs objectifs différents, mais qui concourent tous à une amélioration de la protection de l’enfant en danger : lutter contre les vulnérabilités particulières, imposer de nouveaux principes au juge des enfants dans le cadre de l’assistance éducative, améliorer le quotidien des enfants placés et mieux accompagner les mineurs à la sortie du dispositif de protection de l’enfance.
Mesures Phares de la Loi
- Pilotage de la protection de l’enfance : L’article 36 de la loi modifie la composition et l’organisation du Conseil national de la protection de l’enfance (CNPE), notamment en y ajoutant un collège des enfants et des jeunes protégés ou sortant des dispositifs de la protection de l’enfance. La loi crée un nouveau groupement d’intérêt public (GIP) réunissant le GIP Enfance en danger, l’Agence française de l’adoption (AFA) et les secrétariats généraux du Conseil national de la protection de l’enfance (CNPE) et du Conseil national pour l’accès aux origines personnelles (CNAOP). Au plan départemental, l’article 37 crée un comité départemental de protection de l’enfance, une nouvelle instance de coordination entre les services de l’État et du département.
- PMI : La loi nouvelle a des objectifs ambitieux pour la protection maternelle et infantile (PMI) en encadrant plus étroitement son pilotage et l’exercice des missions départementales et en imposant par exemple certaines normes minimales d’effectif. Elle met en place une expérimentation des maisons d’enfants et de la famille dans les départements volontaires visant « à améliorer la prise en charge des enfants et des jeunes et à assurer une meilleure coordination des professionnels de santé́ exerçant auprès d’eux ». Les centres de planification familiale deviennent des « centres de santé sexuelle » pouvant être dirigés par des sages-femmes.
- Lutte contre les vulnérabilités particulières : Le titre II de la loi contient des dispositions destinées à renforcer la protection des enfants confiés contre les violences. D’autres dispositions visent à protéger des enfants particulièrement vulnérables du fait de la situation à laquelle ils sont confrontés.
- Prévention de la maltraitance institutionnelle : La loi impose aux établissements et services sociaux ou médico-sociaux de mettre en place et de faire état d’une véritable politique de lutte contre la maltraitance.
- Amélioration du dispositif de l’information préoccupante : L’article L. 226-3 du CASF prévoit désormais que l'évaluation de la situation d'un mineur à partir d'une information préoccupante est réalisée au regard du référentiel national d'évaluation des situations de danger ou de risque de danger pour l'enfant, fixé par décret après avis de la Haute Autorité de santé, qui est ainsi généralisé à tous les départements. La loi permet que les personnes ayant transmis au président du Conseil départemental une information préoccupante sont informées, à leur demande, des suites qui ont été données à cette information dans un délai de trois mois, dans le respect de l'intérêt de l'enfant, du secret professionnel et dans des conditions déterminées par décret.
- Protection des mineurs particulièrement vulnérables : La loi ajoute à la liste des missions de service de l’Aide sociale à l’enfance celle consistant à « apporter un soutien matériel, éducatif et psychologique au mineur qui se livre à la prostitution, même occasionnellement ». La loi modifie la clé de répartition entre départements pour mieux prendre en compte les spécificités socio-économiques des départements et leurs actions pour les faire accéder à des contrats jeunes majeurs. De plus, la loi nouvelle interdit des réévaluations de la minorité et de l’isolement des mineurs non accompagnés après la péréquation lorsque le mineur est transféré d’un département à un autre. Tous les départements doivent désormais recourir au fichier d’aide à l’évaluation de la minorité.
- Enfants victimes de violences : L’article 4 de la loi tire les conséquences de la privation de l’exercice de l’autorité parentale d’un parent par une décision judiciaire introduite par la loi n° 2019-1480 du 28 décembre 2019 en cas de violences intrafamiliales.
Impact et Perspectives d'Avenir
En inscrivant des mesures relatives à la PMI dans une loi de protection de l’enfance, le gouvernement a continué à accompagner une vision de la PMI, déjà présente dans la loi de 2007, comme une simple composante santé de la politique de protection de l’enfance au lieu d’une politique de santé publique ayant des finalités propres de promotion de la santé incluant celles relatives à la prévention en protection de l’enfance.
L’unicité du service de PMI dirigé par un médecin comme condition de production et de mise en œuvre d’une politique départementale cohérente de PMI n’est pas suffisamment appréhendée par les décideurs nationaux et locaux. Un service au public insuffisant et très inégalement réparti, les normes minimales conçues pour le garantir sont très diversement respectées et devraient être révisées. En tout cas, le rapport Peyron indiquait une diminution de 45% des consultations infantiles entre 1995 et 2016, de 50% des visites à domicile des puéricultrices et de 30% de celles des sages-femmes.
Le financement est mal assuré par l’État (pas de fléchage dans la Dotation de décentralisation - DGD) et par la Sécurité sociale (absence de remboursement pour le travail des puéricultrices, des psychologues notamment, insuffisance pour les médecins par ex. pour consultations complexes…). L’enveloppe annoncée par le gouvernement est de 100 millions d’€ pour la contractualisation État-départements, c’est-à-dire 0,05% de la dépense nationale de santé.
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Le problème crucial de la démographie des professionnels de PMI : une étude du CNFPT prévoyait que la part des titulaires au 31/12/2006 qui devaient atteindre l’âge moyen de départ en retraite en 2020 serait de 66% pour les médecins, 47% pour les psychologues, 69% pour les sages-femmes, 43% pour les puéricultrices. Sans oublier de mentionner les récentes alertes sur la remontée depuis 10 ans du taux de mortalité infantile en France dont les hypothèses renvoient à la fois à la dégradation des conditions de vie et de santé d’une partie de la population et également du système de soins et de prise en charge sociale et psychologique…
Les préconisations sur la santé de l’enfant, issues de divers rapports récents (cour de comptes 2021, IGAS 2020) posent de nombreuses questions et éludent l’articulation entre pédiatrie de ville, hospitalière et de PMI : exemple le rapport de la cour des comptes ignore pour l’avenir la place des médecins de PMI dans la réalisation des examens obligatoires des enfants en proposant de les confier aux seuls “médecins traitants” de l’enfant.
La prévention en pré et post-natal concernant les déterminants environnementaux nocifs pour la santé et le développement fait l'objet de multiples initiatives en cours. 100 millions d’€ sont alloués pour mettre en œuvre les priorités de l’engagement n°1 de la stratégie de prévention et de protection de l’enfance.
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