La trisomie 21, ou syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente causée par la présence d'une copie supplémentaire du chromosome 21. Le dépistage prénatal de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes, mais il n'est pas obligatoire. Il vise à évaluer le risque que le fœtus soit atteint de cette anomalie. L'imagerie, notamment l'échographie, joue un rôle crucial dans ce processus de dépistage.
Information et Consentement Éclairé
Avant toute démarche de dépistage prénatal, il est impératif que la femme enceinte reçoive une information loyale, claire et adaptée sur la possibilité de recourir à des examens permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Cette information doit être délivrée lors d'une consultation individuelle et adaptée, en tenant compte de sa situation personnelle. Sauf opposition de sa part, la femme enceinte reçoit une information loyale, claire et adaptée lui permettant de choisir librement de recourir ou non au dépistage et/ou au diagnostic prénatal. Elle peut révoquer à tout moment son consentement à la réalisation de ces examens. Il convient également de respecter les différents temps d'information et de rendu des résultats des différents examens, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage. Cette information doit aborder les différentes étapes possibles du dépistage (échographie, marqueurs sériques et ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel) et du diagnostic (avec nécessité d'un prélèvement invasif), ainsi que la possibilité de poursuivre ou non la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21. Lorsque qu'une stratégie de dépistage spécifique et adaptée à la situation particulière de la femme est proposée, la justification de cette démarche lui est expliquée.
Un document résumant les informations lui est proposé. Une attestation d'information est établie et cosignée par la femme enceinte, certifiant que les informations lui ont été fournies ou que celle-ci n'a pas souhaité recevoir de telles informations. Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation du dépistage ou à l'examen échographique, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé.
Dépistage de la Trisomie 21 : Les Étapes Clés
Le dépistage de la trisomie 21 repose sur une combinaison de facteurs et d'examens réalisés tout au long de la grossesse.
Échographie du Premier Trimestre et Clarté Nucale
L'échographie du premier trimestre, réalisée entre 11 et 13 semaines d'aménorrhée, est une étape cruciale du dépistage. Elle permet de mesurer la clarté nucale (CN), une zone liquidienne située à la nuque du fœtus. Une clarté nucale épaisse peut être un signe d'alerte, mais ne constitue pas un diagnostic en soi. La mesure de la clarté nucale (CN) et de la longueur cranio-caudale (LCC) sont effectuées préalablement au dosage biochimique, sauf en cas de dérogation mentionnée au point C. 3 du présent arrêté. Cette mesure de CN doit être effectuée pour une LCC comprise entre 45,0 mm et 84,0 mm (soit entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) + 0 jour et 13 SA + 6 jours). S'il n'est pas possible d'obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n'est pas rendue par l'échographiste. Préalablement à la réalisation de l'échographie, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé.
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La clarté nucale est une petite zone au niveau de la nuque du fœtus. Concrètement, c'est l'épaisseur des tissus entre la peau et la colonne cervicale. Due à un petit décollement entre le rachis et la peau, elle est présente chez tous les fœtus lors du premier trimestre de grossesse, mais disparaît ensuite. La clarté nucale se mesure à l'échographie du premier trimestre de grossesse.
Pour être considérée comme normale, la clarté nucale doit être inférieure à 3,5 mm. Une clarté nucale supérieure à 3,5 mm peut entraîner un risque d'anomalies génétiques, notamment de trisomie 21 ou de trisomie 18, qui est à peu près de l'ordre de 10 %. La mesure de la nuque constitue donc un très bon marqueur d'anomalies chromosomiques et d'anomalies cardiaques.
Marqueurs Sériques Maternels (MSM)
En complément de l'échographie, un prélèvement sanguin maternel permet de doser les marqueurs sériques maternels (MSM). Ces marqueurs sont des substances produites par le fœtus et le placenta, dont les taux varient en cas de trisomie 21. Les analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques maternels sont effectuées avec des réactifs marqués CE, y compris les matériaux associés d'étalonnage et de contrôle, spécifiquement destinés à l'évaluation du risque de trisomie 21. Les réactifs permettent le dosage de la protéine plasmatique placentaire de type A (PAPP-A) et de la fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope (hCG ß).
Le dépistage combiné du premier trimestre repose sur un calcul de risque effectué par un logiciel d'évaluation du risque marqué CE spécifiquement adapté aux réactifs utilisés. Le résultat du dosage de chacun des marqueurs est exprimé au minimum en concentration et en multiple de la médiane. Les réactifs permettent le dosage de la gonadotrophine chorionique humaine (hCG totale) ou de l'hCG ß, de l'alpha-fœto-protéine (AFP) et éventuellement de l'œstriol non conjugué.
Calcul du Risque Combiné
Les résultats de l'échographie (clarté nucale) et des marqueurs sériques sont combinés à l'âge maternel pour calculer un risque de trisomie 21. Si le risque est considéré comme faible, le dépistage s'arrête là. Si le risque est élevé, des examens complémentaires sont proposés.
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En plus des informations sur le dépistage, toute prescription d'un examen portant sur les marqueurs sériques maternels est précédée d'une information qui porte sur le calcul de risque prenant en compte les résultats de l'échographie prénatale et des MSM réalisés au 1er trimestre entre 11 + 0 et 13 + 6 SA et, lorsque ces résultats sont disponibles et que les critères de mise en œuvre en matière de mesures échographiques sont satisfaits. A défaut le calcul de risque porte sur les MSM du 2e trimestre.
Dépistage Prénatal Non Invasif (DPNI) ou ADNlcT21
Le DPNI, également appelé ADNlcT21, est un test sanguin réalisé chez la mère qui permet d'analyser l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Il s'agit d'un test de dépistage plus performant que les marqueurs sériques, mais il reste un dépistage et non un diagnostic. Préalablement à tout prélèvement en vue de la réalisation de l'examen de dépistage ADNlcT21, le consentement de la femme enceinte est recueilli par écrit selon le modèle de formulaire type prévu par arrêté du ministre chargé de la santé (10).
Dans la situation particulière des grossesses multiples la femme est informée des performances de l'examen ADNlcT21 pour cette indication. En cas d'utilisation en première intention pour une grossesse multiple, (cf. paragraphe 2 c), qu'il s'agisse d'une grossesse gémellaire ou d'une grossesse multiple dont le nombre de fœtus est supérieur à deux, le dispositif doit avoir été validé pour chaque indication dans le cadre de son marquage CE en tenant compte du nombre de fœtus (n = 2 ou plus) et sa notice d'utilisation doit mentionner clairement les performances diagnostiques garanties par le fabricant pour chaque cas.
Examens de Diagnostic : Caryotype Fœtal
Seul un prélèvement invasif permet de poser le diagnostic de trisomie 21. Le caryotype fœtal, réalisé à partir de cellules fœtales prélevées par amniocentèse ou biopsie de trophoblaste, permet d'établir avec certitude si le fœtus est atteint de trisomie 21. Seul le résultat du caryotype fœtal permettra de confirmer ou non l'existence de l'affection et d'en préciser le mécanisme afin de délivrer un conseil génétique adapté. En cas d'antécédent d'une autre aneuploïdie la femme doit être adressée à un CPDPN.
L'ADN analysé avec l'examen ADNlcT21 étant essentiellement d'origine trophoblastique, le diagnostic doit être préférentiellement réalisé sur liquide amniotique.
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L'Importance des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)
En France, les CPDPN jouent un rôle essentiel dans la prise en charge des femmes enceintes à risque d'anomalie fœtale. Ces centres réunissent des spécialistes de différentes disciplines (gynécologues-obstétriciens, échographistes, généticiens, pédiatres, psychologues…) qui travaillent en collaboration pour évaluer le risque, poser un diagnostic et accompagner les parents dans leur prise de décision. L'ensemble des acteurs du diagnostic prénatal s'appuie sur l'expertise des CPDPN qui sont, dès lors qu'un risque avéré est identifié, au cœur du dispositif de prise en charge des femmes pour l'examen, la prise de décision et le suivi de la grossesse.
Si l’intervention n’est pas urgente, vous pourrez accoucher dans la maternité de votre choix. Quelle que soit la pathologie, il est primordial que vous ayez un contact avec l’équipe pédiatrique et/ou chirurgicale avant la naissance. Cela vous permettra de poser toutes les questions que vous souhaitez. Chaque centre de diagnostic prénatal travaille avec son propre réseau constitué des équipes médicales les plus performantes dans telle ou telle spécialité. Un rendez-vous vous sera systématiquement proposé avec le psychologue ou le psychiatre de l’équipe.
Grossesses Gémellaires et Trisomie 21
Dans le cas de grossesses gémellaires, le dépistage de la trisomie 21 est plus complexe. Chez les jumeaux dizygotes, le caryotype est différent entre les deux jumeaux et chaque jumeau à ces propres risques d'aneuploïdie chromosomiques. Chez les jumeaux monozygotes, le caryotype est identique chez les deux jumeaux, donc si une aneuploïdie chromosomique présente chez l'un, la même aneuploïdie est présente chez l'autre sauf dans les exceptionnels de monozygotisme hétérocaryote, où les deux jumeaux monozygotes diffèrent par une seule paire de chromosome ; c'est la conséquence d'une production simultanée d'une gémellité et d'une mosaïque.
Autres Signes Échographiques Possibles
Outre la clarté nucale, d'autres signes échographiques peuvent être associés à la trisomie 21, bien qu'ils ne soient pas systématiques ni spécifiques.
Absence ou hypoplasie des os propres du nez : L'hypoplasie des os propres du nez est à l'origine de l'aplatissement de sa racine. A l'échographie pratiquée au deuxième trimestre de la grossesse, l'absence ou l'hypoplasie (inférieur au 5e percentile, ou inférieur à 2,5 mm) des os propres du nez (chez les populations non afro-caribéennes) ont été constatées chez 62 % des fœtus trisomiques (contre 1,2 % des fœtus euploïdes).
Anomalies cardiaques : Les malformations cardiaques frappent 40 % des enfants trisomiques 21. Chez certains fœtus trisomiques 21, il est possible d'observer à l'échocardiographie, la présence d'un foyer échogène intracardiaque ou un nodule intraventriculaire hyperéchogène (souvent dans le ventricule gauche ) ; il s'agit d'une calcification du muscle papillaire et d'un pilier valvulaire. Dans une série rémoise de fœtopathologie de 110 fœtus trisomiques 21, (41) malformations cardiaques ont été identifiées dont (24) cas de canal atrioventriculaires.
Malformations digestives : Dans cette série aussi, (8) malformations digestives et (10) anomalies des cavités pyéliques ont été retrouvées. Elles sont représentées essentiellement par la sténose ou atrésie duodénale (un tiers des sténoses duodénales surviennent chez les trisomiques 21).
Fémur court : Pour la plupart des auteurs, un fémur court isolé à l'échographie anténatale est peu évocateur de trisomie 21 (rapport de vraisemblance = 1,2 à 1,5).
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