L'injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) ou procréation médicalement assistée (PMA) utilisée comme complément à la fécondation in vitro (FIV). Elle est particulièrement utile dans les cas d'infertilité masculine, où la qualité ou la quantité des spermatozoïdes est compromise. Cette technique consiste à injecter directement un seul spermatozoïde dans un ovocyte afin de faciliter la fécondation.
Introduction à l'ICSI
L'ICSI intervient au moment de la mise en contact des spermatozoïdes et de l’ovocyte. La technique de micro-injection, également appelée fécondation assistée ou fécondation avec micromanipulation, a résolu la grande majorité des problèmes d’infertilité masculine. La Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS) a observé une nette progression du nombre de cas de fécondation in vitro avec micromanipulation (ICSI) ces dernières années.
Indications Thérapeutiques de l'ICSI
L'ICSI est classiquement réalisée en cas d’infertilité masculine. Les indications principales de l'ICSI incluent :
- Oligospermie sévère: Un faible nombre de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme.
- Asthénospermie: Des spermatozoïdes présentant une mobilité réduite ou une motilité anormale.
- Tératospermie: Une proportion élevée de spermatozoïdes anormaux en termes de morphologie.
- Azoospermie: Absence de spermatozoïdes dans l'échantillon de sperme. Dans ce cas, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction.
- Nécrospermie: Des spermatozoïdes non viables ou présentant une faible viabilité.
- Échec de fécondation antérieure en FIV conventionnelle: Si une FIV classique n'a pas réussi à féconder les ovocytes, l'ICSI peut être envisagée pour les cycles suivants.
- Anticorps anti-spermatozoïdes: La prise en charge en ICSI est envisageable d’emblée si le taux d’anticorps anti-spermatozoïdes est > 80 % (notamment en fonction de leur localisation et de leur isotype).
Il est important de noter que chaque cas est unique et qu'une évaluation approfondie par un spécialiste en fertilité est essentielle pour déterminer si la FIV ICSI est la meilleure option.
Procédure de l'ICSI
La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme. La procédure d'ICSI se déroule en plusieurs étapes clés :
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- Stimulation ovarienne: La femme subit une stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…. pour développer plusieurs follicules matures. Pour moi, c’était quasiment tous les jours. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés.
- Ponction ovocytaire: Les ovocytes sont prélevés par ponction transvaginale échoguidée des follicules. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux.
- Préparation du sperme: Le sperme est collecté et traité, puis le spermatozoïde est sélectionné selon sa morphologie et sa mobilité. Les spermatozoïdes sont préparés puis déposés à l’intérieur de l’utérus à l’aide d’un cathéter introduit au fond de la cavité utérine. Les spermatozoïdes mobiles remontent naturellement vers les trompes à la rencontre des ovocytes ayant été expulsés des follicules ovariens.
- Micro-injection: Les spermatozoïdes sélectionnés seront injectés directement dans les ovocytes in vitro. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïdeCellule reproductrice masculine (gamète), qui possède une tête et une queue (le flagelle)…. sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
- Culture embryonnaire: Ensuite l’embryon se développe en laboratoire. Les ovocytes fécondés deviennent des zygotes (œufs fécondés), puis des embryons.
- Transfert embryonnaire: Deux, trois ou cinq jours après la fécondation, les embryons sont transférés dans l’utérus de la femme au moyen d’un cathéter introduit sous contrôle échographique. Le nombre d’embryons transférés dépend de l’âge de la femme mais également des stratégies de prise en charge propres aux centres d’AMP. Il a diminué au cours des dernières années en raison d’une politique plus prudente pour réduire le nombre des grossesses multiples et les complications maternelles et fœtales associées. Le transfert d’un seul embryon est ainsi passé de 34% des cas en 2012 à 42,3% en 2015, permettant en parallèle de réduire le taux d’accouchements gémellaires de 16,2 à 13,8% sur la même période. Quand le nombre d’embryons obtenus est supérieur au nombre d’embryons transférés, les embryons surnuméraires peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur. Plus de 90% des embryons résistent à la décongélation.
Techniques Complémentaires
La cryoconservation des ovocytes et la FIV ICSI sont deux techniques complémentaires en matière de préservation de la fertilité et de traitement de l'infertilité. Une femme qui souhaite retarder sa maternité en raison de raisons professionnelles ou médicales peut choisir de faire cryoconserver ses ovocytes. Il est utile de congeler ses ovocytes ou embryons destinés à des essais supplémentaires en cas d’échec. C’est un gain de temps, car il n’est pas nécessaire de reprendre le traitement de stimulation ovarienne. Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
Risques et Complications Possibles
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienneTraitement médicamenteux à base d’hormones (injections ou comprimés), permettant de stimuler la maturation d’un ou plusieurs follicules par chacun des ovaires…., appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Les naissances multiples sont associées au transfert de multiples embryons. Les risques de pertes foetales et de fausses couches spontanées sont statistiquement comparables entre FIV et ICSI. Comparés aux enfants conçus naturellement, le taux de malformations congénitales majeures était supérieur chez les enfants issus de FIV et d’ICSI (estimé respectivement en moyenne à 5,9% et 3,6%) (4 études de haut niveau de preuve et 4 études de faible niveau de preuve). L’ICSI permet de procréer à des patients infertiles ayant une fréquence accrue d’anomalies chromosomiques (estimée en moyenne à 5,5% contre 0,37% au sein d’une population de donneurs de sperme fertiles et phénotypiquement normaux) (6 études). Aucune séroconversion de la mère et de l’enfant n’a été rapportée après lavage et AMP (IAC, FIV ou ICSI). L’association des deux procédures semble donc efficace pour contrôler le risque viral.
Facteurs Influant sur le Succès de l'ICSI
Plusieurs facteurs peuvent influencer le succès de l'ICSI, notamment :
- L'âge de la femme: Les chances de succès diminuent avec l'âge, en particulier après 35 ans.
- La qualité des ovocytes et des spermatozoïdes: Des gamètes de bonne qualité augmentent les chances de fécondation et de développement embryonnaire.
- Le nombre d'embryons transférés: Le transfert d'un seul embryon est de plus en plus privilégié pour réduire le risque de grossesses multiples.
- L'expérience du centre de fertilité: Un centre expérimenté avec une équipe médicale qualifiée peut optimiser les chances de succès.
Aspects Économiques et Remboursement
La France est l’un des rares pays à rembourser les procédures de PMA. L’assurance maladie prend en charge à 100 % les frais liés à une AMP, dans la limite de six inséminations artificielles et quatre fécondations in vitro, jusqu’à obtention d’une grossesse échographique, et à condition que l’âge de la femme ne dépasse pas 43 ans.
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Importance de la Recherche
La recherche vise à améliorer les techniques utilisées, de manière à augmenter les chances de succès de grossesse. De gros progrès peuvent encore être faits pour améliorer l’efficacité de l’AMP. Afin d’y parvenir, plusieurs voies sont l’objet de recherche :
- Mieux sélectionner les gamètes à féconder Cette sélection passe par l’identification de marqueurs de qualité.
- L’IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected sperm Injection) par exemple, consiste à « sélectionner » les spermatozoïdes destinés à être micro-injectés selon leur morphologie examinée à un fort grossissement. L’IMSI a été utilisée au cours de 3 660 ICSI en 2015 (environ 9% des ICSI réalisées).
- Par ailleurs, une équipe Inserm au CHU de Montpellier travaille sur un marqueur qui permettrait d’augmenter les chances de succès de FIV : l’ADN libre. Il provient de cellules dégradées et se retrouve dans le sang et les liquides biologiques. Plus sa concentration est importante, plus les cellules de l’organisme ont été stressées.
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