La fécondation in vitro (FIV) est une technique d’assistance médicale à la procréation (AMP) qui consiste à féconder un ovocyte avec un spermatozoïde « in vitro », c’est-à-dire en dehors du corps de la femme, puis à implanter l’œuf fécondé dans l’utérus. L'injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une variante de la FIV, proposée principalement en cas d’infertilité masculine sévère. Cet article détaille les étapes de la FIV ICSI, en mettant l'accent sur le déroulement de cette procédure.
Qu'est-ce que l'ICSI ?
L’injection intra-cytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI) est une technique de fécondation in vitro où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme. La fécondation in vitro avec ICSI consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte.
Les Étapes Clés de la FIV ICSI
La FIV ICSI se déroule généralement en cinq étapes principales :
- Stimulation ovarienne
- Prélèvement d’ovules et recueil des spermatozoïdes
- Fécondation des ovules par les spermatozoïdes en laboratoire (ICSI)
- Transfert des embryons
- Suivi de grossesse
1. Stimulation Ovarienne
Cette étape démarre en début de cycle (comme indiqué sur l’ordonnance). Le but du traitement est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire (pour obtenir plusieurs ovocytes) tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). La stimulation est assurée par un traitement hormonal sous forme d’injections durant une période de 8 à 12 jours consécutifs le soir entre 18h00 et 22h00.
La stimulation des ovaires se fait par :
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- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière, par une infirmière à domicile ou par vous-même.
- Ou Injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments de votre dossier. Le début de la stimulation des ovaires se fait un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir) (S1 = premier jour de stimulation).
La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement se fait la semaine qui suit par échographies et prises de sang.
Pour empêcher l’ovulation prématurée, plusieurs types de traitements sont réalisables :
- Protocole « long agoniste » = Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles de votre mois d’inscription et début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles qui précèdent votre mois d’inscription et début de la stimulation le mercredi ou le jeudi qui suit les règles.
- Protocole « antagoniste » = Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Le déclenchement de l’ovulation est réalisé lorsqu’il existe au moins trois follicules matures (17 à 18mn).
2. Prélèvement d’Ovules et Recueil des Spermatozoïdes
La ponction ovarienne est réalisée 36 heures après le déclenchement. Ce recueil est réalisé par voie vaginale sous contrôle échographique. Madame est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement.
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Le jour de la ponction, dans le cadre d’une FIV en intra conjugal, votre conjoint devra se présenter au laboratoire d’AMP de Cochin - Port-Royal muni de sa pièce d’identité pour un recueil de sperme frais. Certains patients peuvent rencontrer les difficultés à prélever leur sperme. Vous devrez vous présenter 1 heure avant l’heure convenue et être à jeun depuis la veille minuit (sans manger, boire ou fumer). En cas de FIV-ICSI avec don de sperme, les paillettes de sperme seront décongelées le jour même. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSI). Dans le cas où vos ovocytes ou vos spermatozoïdes ne seraient pas utilisables, votre médecin peut vous orienter vers le don de gamètes.
3. Fécondation des Ovules par les Spermatozoïdes en Laboratoire (ICSI)
Les ovocytes sont dans un premier temps « débarrassés » des cellules qui les entourent, cela permet de bien visualiser les différentes structures ovocytaires et de sélectionner les ovocytes matures. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés. Chaque ovocyte est mis en contact avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles dans une boîte placée dans un incubateur à 37°C.
La fécondation peut être réalisée à l’aide d’un appareil de micromanipulation. Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est sélectionné. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde est alors injecté dans chaque ovocyte mature au moyen d’une pipette guidée par un micromanipulateur. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Le lendemain, ils sont examinés pour savoir s’ils ont été fécondés. Le 2ème ou 3ème jour, un.e biologiste du laboratoire Drouot vous appelle pour vous informer de l’évolution des embryons. 24 heures plus tard, on observe les ovocytes mis en fécondation et l’on détermine si la fécondation s’est produite et l’évolution initiale des embryons.
La mise en fécondation des ovocytes et du sperme a lieu le jour même.
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4. Transfert des Embryons
Le nombre d’embryons transféré est décidé par l’équipe clinico-biologique, avec votre accord (ce nombre dépend de votre âge, de la qualité des embryons obtenus, le nombre de tentatives déjà effectuées par le passé). Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. En règle générale, 1 à 2 embryons sont replacés. Ils sont choisis en fonction de leur aptitude à la nidation. Le but est de se donner le maximum de chances de grossesse réussie avec le minimum de risque de grossesse multiple (jumeaux).
Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. La politique du SET « Single Embryo Transfer » (transfert d’un seul embryon) est adoptée par l’équipe clinico-biologique du centre d’AMP de l’hôpital Cochin - Port-Royal. Au 5e jour de la culture embryonnaire, la qualité morphologique des embryons est évaluée, permettant au biologiste de sélectionner l’embryon à transférer. Tous les embryons ayant un bon potentiel de développement, obtenus au stade blastocyste (j5 et/ou j6), sont congelés et un transfert d’embryon est réalisé à distance de la ponction. Le transfert de ces embryons sera organisé suite à une consultation médicale, lors de laquelle un protocole de traitement vous sera remis.
Le transfert embryonnaire est un geste habituellement simple et indolore. Le ou les embryon(s) sont replacés dans l'utérus par le gynécologue au moyen d'un fin cathéter. Ce geste est généralement simple et indolore. Le biologiste aura au préalable disposé dans ce cathéter, le ou les embryons dans une microgoutte de milieu de culture (liquide). Les embryons ne sont pas visibles à l’œil nu. Le cathéter après le transfert est remis au laboratoire qui vérifie qu’il est bien vide. Un repos de 10 min est préconisé après le transfert.
Le jour du transfert:
- Le biologiste vous indique par téléphone votre heure de convocation, ainsi que les différentes formalités à suivre :
- Avoir la vessie pleine (boire 1/2 L d'eau avant de venir)
- Se présenter au 5ème étage, la salle d’attente est située au niveau du couloir bleu en face des salles de transfert
- Avoir sa pièce d'identité
- A savoir : la présence du conjoint est obligatoire.
Recommandations suite au transfert d’embryon(s):
- Poursuivez votre traitement comme indiqué sur les ordonnances (en cas d'oubli, prenez-le dès que possible).
- Il est conseillé d’avoir une vie normale : le travail est conseillé, les rapports sexuels et le sport sont possibles si vous en avez envie.
- Pendant cette période, des petits saignements peuvent survenir sans incidence, si ceux-ci s'accentuent il peut s'agir de vos règles. Il est tout de même impératif de réaliser la prise de sang (dosage des bétaHCG) à la date prévue (15 jours après le transfert) dans le laboratoire de votre choix. Pensez à signaler à ce dernier qu’il doit nous faxer vos résultats :
- Si le résultat de bétaHCG est positif, il faut le contrôler à 48h, puis à une semaine dans le même laboratoire si possible. Vous pourrez ensuite prendre contact avec le service pour prévoir une échographie de début de grossesse.
- Si le résultat est négatif dès la première prise de sang, il n'est pas nécessaire de réaliser les suivantes. Vous pouvez alors arrêter votre traitement. Vous allez avoir vos règles généralement plus abondantes.
Après le transfert embryonnaire, il vous sera indiqué à quelle date procéder au test de grossesse : 14 jours après la fécondation, donc 14 jours après la date de la ponction.
5. Suivi de Grossesse
En cas de test positif, la progestérone est continuée jusqu’à 2 mois de grossesse. Vous pourrez ensuite prendre contact avec le service pour prévoir une échographie de début de grossesse.
En cas de résultat négatif, le traitement est arrêté et une consultation est programmée afin de faire ensemble le point avant de décider d’une nouvelle tentative.
Informations Complémentaires et Précautions
Avant la Première Fécondation In Vitro
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) :
- Vous avez envoyé au centre de fertilité votre « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et vous avez reçu en retour un courrier de bonne réception de votre demande.
- Vous devez prendre RENDEZ-VOUS en couple pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation (Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD).
Aspects Psychologiques
Ces moments sont particulièrement durs à vivre et à surmonter, d’où la présence de psychologues dans notre unité, qui sont à votre disposition pour des RDV rapides, en présentiel ou en téléconsultation. En cas d’annulation du transfert d’embryon frais, 5 jours après la ponction d’ovocytes, nous avons pour habitude de vous en informer par téléphone le jour même, dans la matinée. Si vous préférez que cette information vous soit délivrée en présentiel, le biologiste vous recevra lors de votre venue au laboratoire, comme prévu, en fin de matinée. Il est important de programmer, en amont de la tentative, un RDV avec votre gynécologue référent 1 mois environ après le transfert. Si cela n’a pas été anticipé, un RDV avec un des gynécologues de l’équipe, spécialiste de l’infertilité, vous sera proposé rapidement, dans les 3 semaines suivant l’annulation de la tentative.
Risques et Complications
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Si d’autres embryons que celui/ceux transféré(s) évoluent bien, le laboratoire pourra les conserver par congélation (cryoconservation embryonnaire).
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