L'hyperstimulation ovarienne (SHO) est une complication potentielle des traitements de stimulation ovarienne, souvent rencontrée dans le cadre de la procréation médicalement assistée (PMA). Elle se caractérise par une augmentation significative du volume des ovaires, liée à une stimulation excessive de l'ovulation. Bien que généralement associée à l'injection d'hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG) pour déclencher l'ovulation, l'hyperstimulation ovarienne peut survenir dans des circonstances où l'hCG n'est pas directement impliquée. Cet article explore les causes de l'hyperstimulation ovarienne sans hCG, les stratégies de prévention et les options de prise en charge.
Comprendre l'Hyperstimulation Ovarienne
L'hyperstimulation ovarienne est une anomalie désignant une augmentation conséquente du volume des ovaires. L’hyperstimulation ovarienne s’accompagne très souvent d’un passage de protéines et de liquides des vaisseaux sanguins jusqu’à la cavité abdominale. Ces derniers peuvent aussi atteindre les poumons, qui se nomment les « cavités pleurales ». Dans ses formes minimes, cette complication demeure sans réelle gravité. En revanche, elle peut représenter des risques conséquents pour la santé, notamment lorsque l’hyperstimulation ovarienne se présente sous ses formes les plus sévères. Par ailleurs, l’hyperstimulation ovarienne augmente le risque de thrombose, qui désigne la coagulation du sang dans les vaisseaux sanguins, et notamment dans les veines de nos membres inférieurs. Dans ce cas, on parle d’une phlébite. La maladie survient le plus souvent chez les femmes d’un jeune âge et dotées d’ovaires que l’on dit « très réactifs ». L’hyperstimulation ovarienne peut aussi toucher les patientes qui souffrent d’ovaires micropolykystiques. Enfin, les femmes dotées d’une masse corporelle élevée peuvent aussi être sujettes à un risque accru d’hyperstimulation ovarienne.
Causes de l'Hyperstimulation Ovarienne
Dans le cadre d’une fécondation in vitro, la stimulation de l’ovulation est un processus essentiel. Les médecins surveillent alors le risque d’hyperstimulation ovarienne. Pour déclencher l’ovulation, les spécialistes injectent de l’hormone chorionique gonadotrope humaine (ou « hCG »). C’est elle qui est responsable de l’hyperstimulation ovarienne. Ainsi, dans le cadre d’une FIV, l’hyperstimulation peut survenir dès la ponction des ovaires et donc de manière très précoce. En revanche, si la patiente est enceinte, l’hyperstimulation ovarienne pourra survenir plus tardivement. L’hormone hCG est alors sécrétée par l’embryon, et non plus en raison de la stimulation de l’ovulation. Durant les trois premiers mois de la grossesse, le risque d’hyperstimulation ovarienne sera surveillé de très près par les équipes médicales. Enfin, en cas de grossesse multiple, le risque d’hyperstimulation ovarienne s’accroît en raison de la sécrétion d’hCG par plusieurs embryons.
Bien que l'hCG soit un facteur de risque majeur, l'hyperstimulation ovarienne peut également se produire en l'absence d'injection d'hCG, notamment dans les cas suivants :
- Réponse excessive aux gonadotrophines: Certaines femmes présentent une sensibilité accrue aux gonadotrophines (FSH et LH) utilisées pour stimuler la croissance folliculaire. Cette hypersensibilité peut entraîner une production excessive d'œstrogènes, ce qui contribue à l'hyperperméabilité vasculaire et aux symptômes de l'hyperstimulation ovarienne.
- Syndrome des ovaires polykystiques (SOPK): Les patientes atteintes du SOPK ont un risque plus élevé d'hyperstimulation ovarienne en raison de la présence de nombreux follicules ovariens et d'une réponse souvent exacerbée aux traitements de stimulation. L’hyperstimulation est la complication la plus fréquente de la FIV et apparaît dans 1 à 14 % des cycles. Elle est la conséquence de réactions en chaîne suite à l’exposition à l’HCG : le taux d’Estrogènes circulants lies à la croissance de plusieurs follicules est élevé et le déclenchement par HCG induit par lui-même l’hyperstimulation.Elle est plus fréquente en cas de syndrome des ovaires micro-polykystiques car la réponse à la stimulation est plus forte.
- Grossesse débutante: Une grossesse débutante sur le cycle de stimulation induit également une élévation des β HCG et est responsable de l’hyperstimulation.
- Mutations du récepteur de la FSH: Dans de rares cas, des mutations du récepteur de la FSH peuvent rendre les ovaires hypersensibles à la stimulation par l'hCG, même en l'absence d'injection exogène.
- Hyperstimulation ovarienne spontanée: Quelques cas d’hyperstimulation ovarienne spontanée ont été élucidés avec l’identification de mutations du récepteur de la follicle-stimulating hormone (FSH) qui élargissent sa spécificité et le rendent hypersensible à la stimulation par l’human chorionic gonadotropin (hCG).
Prévention de l'Hyperstimulation Ovarienne
S’il est possible de lutter contre l’hyperstimulation ovarienne, il est aussi possible de la prévenir. La prévention de l'hyperstimulation ovarienne est essentielle, en particulier chez les patientes à risque. Les stratégies de prévention incluent :
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- Identification des patientes à risque : On considère les patientes qui peuvent présenter une réponse trop importante au traitement comme des patientes à risque. Celles-ci feront l’objet d’un dépistage avant la stimulation. Pour cela, le médecin va rechercher la présence d’ovaires micropolykystiques, mais aussi de follicules antraux à l’échographie et d’un dosage élevé de l’hormone anti-müllérienne. En fonction des résultats des examens, le médecin pourra décider de diminuer les doses de stimulants qui ont été prescrites à la patiente.
- Surveillance étroite : Au début du traitement, les médecins vont surveiller la réponse ovarienne de la patiente. Ils étudieront pour cela les dosages sanguins et réaliseront des échographies de manière régulière. Les doses de stimulants pourront alors être adaptées grâce à ce protocole de contrôle.
- Ajustement des doses de gonadotrophines : Elle permet d’adapter les doses de gonadotrophines en fonction du nombre et de la croissance des follicules recrutés. Lorsque le nombre et la taille des follicules témoignent d’une maturité folliculaire, l’heure du déclenchement est décidée.
- Utilisation d'agonistes de la GnRH : L’agoniste de la GnRH fait que les hormones ne durent pas dans le temps, donc, sans aucun autre traitement, il provoque généralement des menstruations après 6-7 jours d’administration.
- Congélation embryonnaire : Si les protocoles de la FIV permettent de réduire le risque d’hyperstimulation ovarienne, le transfert de l’embryon ne sera pas toujours rendu possible en raison des risques. La congélation systématique des embryons en cas de FIV présentant des risques d’hyperstimulation ovarienne est alors une solution idéale, qu’il faut donc envisager. Le transfert des embryons aura lieu dans un second temps, lorsque le risque sera écarté. Celui-ci pourra avoir lieu dans un cycle naturel (et donc sans stimulation) ou dans un cycle substitué au cours duquel les ovaires sont bloqués avant d’être remplacés par un apport quotidien d’hormones. Celles-ci ont pour mission de préparer l’utérus à une grossesse.
- Prise d’anticoagulants: Par exemple, la prise d’anticoagulants va permettre de prévenir la thrombose.
Prise en Charge de l'Hyperstimulation Ovarienne
Chaque patiente doit recevoir un traitement adapté. La prise en charge de l'hyperstimulation ovarienne dépend de la sévérité des symptômes. Les formes légères peuvent être gérées avec :
- Repos: Dans ses formes minimes, cette complication de la stimulation ovarienne demeure sans gravité et finit par disparaître naturellement, avec un peu de repos, à la fin du cycle menstruel, lorsque le ou les corps jaunes se désagrègent et que les règles surviennent, en l’absence de grossesse.
- Hydratation adéquate:
- Surveillance régulière:
Les formes plus sévères nécessitent une hospitalisation pour :
- Surveillance accrue :
- Administration d'anticoagulants : Hormis la mise au repos, l’hospitalisation pour surveillance et l’administration d’anticoagulants, il n’existe pas à proprement parler de traitement curatif de l’hyperstimulation ovarienne.
- Drainage des fluides : L’hyperstimulation ovarienne s’accompagne très souvent d’un passage de protéines et de liquides des vaisseaux sanguins jusqu’à la cavité abdominale. ➢ l’augmentation de la perméabilité vasculaire entraine une fuite du liquide du secteur vasculaire vers le secteur interstitiel avec apparition possible d’épanchements péritonéal, pleural, péricardique.
Risques et Complications Associés à la Stimulation Ovarienne et à l'AMP
L’Assistance Médicale à la Procréation expose des femmes en bonne santé aux risques potentiels des traitements de stimulation ovarienne ou des gestes de ponction ovocytaire.
- Grossesses multiples : Les accouchements gémellaires sont estimés à 20.1%. Le risque de grossesse multiple dépend du nombre de follicules ayant répondu à la stimulation ; ceci est contrôle par un monitorage échographique.
- Grossesses extra-utérines : les grossesses extra utérines : 3-4%.
- Fausse couche spontanée : les fausses couches spontanées à 18,1%. Le risque de FCS (fausse couche spontanée) est légèrement augmente par rapport à la population générale du fait de l’âge moyen plus avance des patientes et des grossesses multiples.
- Cancers : Ont été décrits dans la littérature des cancers de l’endomètre (15 à 21 inséminations), cancers du col (moins de in situ chez les infertiles), cancers de l ‘ovaire et cancers du sein. L’infertilité est un facteur de risque. Il y a aujourd’hui plus de 30 ans de recul ; les études internationales sont rassurantes et ne montrent pas d’augmentation du risque de cancer gynécologique après traitement pour FIV. Les femmes nullipares, avec ou sans traitements d’AMP sont plus à risque de développer des tumeurs ovariennes et des cancers de l’endomètre.
- Malformations congénitales : Apres FIV classique, il n’y a pas plus de risque de malformations. En ICSI, on retrouve une augmentation de l’incidence de malformations congenitales essentiellement dans les indications de prélèvement chirurgical des spermatozoïdes.
- Torsion de l’ovaire : La torsion de l’ovaire est une complication rare liée à l’augmentation importante de la taille des ovaires suite à la stimulation. Elle se manifeste par une douleur brutale latéralisée très intense, souvent associée à des vomissements. Elle doit être prise en charge en urgence : une cœlioscopie permet la détorsion de l’annexe.
- Infections : Une infection peut survenir dans environ 0.2% des ponctions dans les quelques jours qui suivent et se manifeste par des douleurs et parfois de la fièvre. Ce risque est plus fréquent chez les patientes porteuses d’endométriomes ovariens plus à risque d’abcès ovarien ou d’hydrosalpinx. Une antibiothérapie préventive peut être instaurée dans les suites de la ponction.
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