Le dépistage de la trisomie 21 au premier trimestre, souvent abrégé en HT21 1er trimestre, est une approche cruciale du suivi de grossesse en France. Il vise à évaluer le risque que le fœtus soit porteur de cette anomalie chromosomique. Cet article explore en détail ce dépistage, ses méthodes, son évolution récente avec l'introduction des tests ADN libre circulant, et les enjeux éthiques et pratiques qui l'entourent.
Introduction à la Trisomie 21
La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique caractérisée par la présence d'un chromosome 21 supplémentaire. Cette condition entraîne une variété de caractéristiques cliniques, notamment une déficience intellectuelle de degré variable, une hypotonie musculaire, une laxité articulaire, ainsi que des signes morphologiques spécifiques. La prévalence de la trisomie 21 varie entre 1/400 et 1/3000 naissances vivantes, influencée par les politiques de dépistage prénatal et les attitudes sociétales envers le handicap et l'avortement.
Le Dépistage Combiné du Premier Trimestre (DCT1)
Le dépistage combiné du premier trimestre (DCT1) est proposé aux femmes enceintes entre 11 semaines d'aménorrhée (SA) et 13 SA et 6 jours. Ce dépistage, non obligatoire et sans risque pour la grossesse, combine plusieurs éléments pour évaluer le risque de trisomie 21 :
- Âge maternel : Le risque de trisomie 21 augmente avec l'âge de la mère. Par exemple, à 20 ans, le risque est d'environ 1/1537, tandis qu'à 38 ans, il est de 1/214.
- Marqueurs sériques maternels : Des dosages sanguins de la béta-HCG libre et de la PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A) sont effectués. Des taux anormaux de ces marqueurs peuvent indiquer un risque accru de trisomie 21. Ultérieurement (1987), le taux de l'hormone choriogonadotrope, sécrétée par le tissu endocrine placentaire, fut repéré comme un autre marqueur sérique maternel de la trisomie 21. Le sérum de la femme enceinte portant un fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux anormalement élevé d'hormone choriogonadotrope. En 1990, deux auteurs proposèrent d'utiliser le dosage spécifique de la chaîne ß libre de l'hCG, produite par "nicking" (coupure) de l'hCG intacte (deux sous-unité a et deux sous-unités b) sécrétée par le syncytiotrophoblaste. La concentration sanguine de la chaîne ß libre de l'hCG augmente jusqu'à la 10ème semaine au cours d'une grossesse "normale" puis diminue régulièrement jusqu'au terme. En 1988, un autre marqueur fut mis en évidence, il s'agit de l'œstriol non conjugué. L'œstriol est une hormone stéroïde synthétisée par l'unité fœtoplacentaire et son origine est strictement fœtale.
- Clarté nucale (CN) : Une mesure échographique de l'épaisseur de la clarté nucale du fœtus est réalisée. Il existe en effet, chez tous les embryons et de façon transitoire, entre la 11ème et la 13ème semaine d'aménorrhée, un œdème dans la partie postérieure du cou, entre la peau fœtale et les tissus rétro-cervicaux. Une clarté nucale augmentée peut être un signe de trisomie 21. Aucun texte de loi n'a été rédigé à propos de la mesure échographique de la clarté nucale (C.N.) et de son utilisation pour évaluer le risque de grossesse trisomique.
Ce test permet de dépister environ 90% des trisomies 21. En l’absence de dépistage au premier trimestre un test peut être réalisé au second trimestre, qui celui-ci, combine l’âge maternel, la clarté nucale et le dosage de l’AFP (alfa-fœtoprotéine).
Interprétation des Résultats du Dépistage Combiné
Le résultat du DCT1 est exprimé sous forme d'une probabilité ou d'un risque. Par exemple, un risque de 1/500 est considéré comme "faible" et signifie que le fœtus a 1 risque sur 500 d’être porteur de trisomie 21 et 499 chances de ne pas en être porteur. Un risque de 1/40 est considéré comme "élevé" et signifie que le fœtus a 1 risque sur 40 d’être porteur de trisomie 21 et 39 chances de ne pas en être porteur.
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- Risque faible : Inférieur à 1/250 (ou seuil défini par le laboratoire). Dans ce cas, le suivi de grossesse se poursuit normalement.
- Risque élevé : Supérieur ou égal à 1/250 (ou seuil défini par le laboratoire). Un examen de confirmation par amniocentèse est alors proposé à la femme enceinte.
Un risque évalué par ce dépistage sera « faible » ou « élevé ». S’il est au-dessous de 1/250, il est considéré comme « faible ». S’il est au-dessus de 1/250, il est considéré comme « élevé ».
Le Diagnostic Prénatal Non Invasif (DPNI)
Face aux limites du DCT1 et au risque de fausse couche associé aux procédures invasives comme l'amniocentèse, le dépistage prénatal non invasif (DPNI) par l’étude de l’ADN libre fœto-placentaire circulant dans le sang maternel est apparu. Il peut être fait précocement dans la grossesse, avec un rendu de résultat en une semaine. Il permet :
- d’améliorer la performance du dépistage de la trisomie 21 ;
- de diminuer le recours aux gestes invasifs ;
- de simplifier le parcours de soin.
Principe du DPNI
Le DPNI repose sur l'analyse de l'ADN fœtal libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN, provenant principalement des cellules placentaires, peut être détecté dès la 5e-6e semaine de gestation. Les tests ADN LC T21 recherchent une surreprésentation statistique du nombre de séquences d’ADN fœtal du chromosome 21.
Le test ADN LC T21 recherche une surreprésentation statistique du nombre de copies du chromosome 21 au sein de l’ADN libre circulant dans le sang maternel. Cet ADN libre circulant est un mélange d’ADN issu de cellules maternelles et d’ADN issu majoritairement des cellules trophoblastiques ou placentaires et dans une moindre mesure de la lyse ou apoptose des cellules fœtales passées dans la circulation sanguine maternelle par voie transplacentaire. La fraction fœtale représente environ 10 % de l’ADN LC.
Intégration du DPNI dans le Parcours de Dépistage
Le DPNI est généralement proposé aux femmes enceintes présentant un risque intermédiaire de trisomie 21 après le DCT1 (par exemple, entre 1/1000 et 1/50). Si le DPNI est négatif, le risque de trisomie 21 est considéré comme très faible et le suivi de grossesse se poursuit normalement. Si le DPNI est positif, une amniocentèse est recommandée pour confirmer le diagnostic.
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Avantages et Limites du DPNI
Avantages :
- Haute sensibilité et spécificité, réduisant le nombre de faux positifs et de faux négatifs par rapport au DCT1. Les faux négatifs sont évalués à 0,08 % seulement. Les faux positifs sont beaucoup moins nombreux qu’avec les procédures de dépistage en vigueur depuis 2009.
- Non invasif, éliminant le risque de fausse couche associé aux procédures invasives.
- Détection précoce, permettant une prise en charge plus rapide.
Limites :
- Coût plus élevé que le DCT1.
- Nécessité d'une confirmation par amniocentèse en cas de résultat positif.
- Possibilité d'échec du test (résultat non interprétable), nécessitant une nouvelle prise de sang ou une amniocentèse.
- Le test ADN LC à la recherche d’une trisomie 21 ne remplace ni l’échographie ni les marqueurs sériques.
Recommandations de la HAS concernant le DPNI
Les présentes recommandations, élaborées à la demande de la Direction générale de la santé, portent sur la place des tests ADN libre circulant dans le sang maternel dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale (tests ADNlcT21), dans le cas des grossesses monofœtales. Elles n’envisagent pas le dépistage des autres aneuploïdies, en particulier des trisomies 13 et 18. Les recommandations ont été élaborées à partir d’une revue systématique de la littérature portant sur les performances et les études médico-économiques des tests ADNlcT21. Une modélisation médico-économique a également été réalisée par la HAS afin de comparer les coûts et conséquences de différentes stratégies de dépistage selon la place des tests ADNlcT21 et par rapport à la procédure de dépistage de la trisomie 21 définie dans l’arrêté du 23 juin 2009 (en cours d’application au moment de la rédaction de ce rapport). Une évaluation des aspects éthiques et la prise en compte des préférences sociales liées à l’introduction de cette nouvelle technique ainsi qu’une analyse des enjeux organisationnels plus spécifiques à la mise en œuvre des procédures de dépistage considérées comme les plus pertinentes, ont complété les travaux. Un groupe de travail a formulé un avis sur la place des tests ADNlcT21 et les conditions de mise en œuvre de leur introduction dans le dépistage de la T21. L’ensemble de ces travaux a fait l’objet d’une relecture par un groupe élargi d’experts, professionnels de santé et représentants de patients et d’usagers.
La HAS considère que l’intégration des tests ADNlcT21 dans le dépistage de la trisomie 21 fœtale doit respecter certaines conditions afin de garantir la qualité de la procédure de dépistage et le libre choix éclairé des femmes enceintes. La HAS recommande ainsi la mise en place d’un système d’assurance-qualité pour la réalisation des tests ADNlcT21 qui s’intègre dans la dynamique existante (pour les marqueurs sériques, l’échographie fœtale et l’activité de cytogénétique, notamment) et la démarche d’accréditation des laboratoires. La HAS insiste également sur la nécessité de garantir aux femmes enceintes un accès équitable à une information adaptée et à un accompagnement de qualité. Il apparaît ainsi essentiel d’évoquer l’ensemble des étapes possibles du dépistage dès la première consultation afin de limiter l’anxiété et de laisser un temps de réflexion suffisant pour la prise de décision de la femme enceinte, ce qui devrait avoir un impact sur la durée de la consultation. Il convient également de respecter les différents temps d’information et de rendu des résultats des différents tests plutôt qu’un temps unique, afin de permettre le libre choix des femmes enceintes quant à la poursuite de la procédure de dépistage. Cet accompagnement implique de garantir la délivrance d’une information appropriée et harmonisée par les différents professionnels compétents impliqués dans la procédure de dépistage (aux différents temps de dépistage et de diagnostic), ce qui nécessitera une attention particulière en ce qui concerne la formation des professionnels de santé. La HAS rappelle également que l’information à délivrer à toutes les femmes enceintes doit leur permettre de comprendre ce qu’est la trisomie 21, de connaître les modalités de prise en charge des personnes porteuses de trisomie 21 et d’aide aux familles (prise en charge coordonnée, médicale, sociale, éducative et psychologique), les modalités de dépistage existantes, les avantages et inconvénients des tests proposés, la notion de risque et la distinction entre risque et diagnostic de certitude, les possibilités qui s’offrent à elles en matière de prélèvement pour le diagnostic prénatal et en matière de prise en charge de la grossesse en cas de diagnostic de trisomie 21 fœtale. Le dépistage prénatal, comme l’interruption médicale de grossesse, ne doivent en aucun cas être présentés comme une obligation. Cette information devra permettre d’éclairer les choix des femmes enceintes aux trois temps de la décision (dépistage, diagnostic et poursuite ou non de la grossesse, en cas de diagnostic d’une trisomie 21 fœtale). Afin de garantir le meilleur accompagnement des femmes enceintes dans le cas où deux tests ADNlcT21 consécutifs ne permettraient pas d’obtenir un résultat interprétable, la HAS considère que la conduite à tenir doit être la même quel que soit le niveau de risque entre 1/1 000 et 1/51 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre) : un avis d’un CPDPN et une orientation des femmes enceintes ou des couples vers un conseil génétique selon les résultats du caryotype fœtal.
La HAS recommande également la mise en place d’un système d’assurance-qualité pour la réalisation des tests ADNlcT21 et la garantie d’un accès équitable à une information adaptée et à un accompagnement de qualité pour les femmes enceintes.
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Alternatives au DPNI
-la possibilité de réalisation d’un caryotype fœtal d’emblée soit proposée à toutes les femmes enceintes dont le niveau de risque de trisomie 21 fœtale est supérieur ou égal à 1/50 à l’issue du dépistage par dosage des marqueurs sériques (à titre principal, dépistage combiné du 1 er trimestre). Un test ADNlcT21 pourra cependant être réalisé avant un éventuel caryotype fœtal selon la préférence de la femme enceinte.
Les Examen invasif: Amniocenthèse et Choriocentèse
Si le risque de trisomie 21 est élevé, une amniocentèse ou une choriocentèse est proposée pour confirmer le diagnostic par l'étude des chromosomes du fœtus. Ces deux techniques comportent un risque de fausse couche, qui même s’il est faible se situe aux environs de 0,5 %, entrainant ainsi la perte de 100 fœtus non atteints sur les 20 000 amniocentèses réalisées en France chaque année.C’est ce constat qui amène à développer de nouvelles stratégies de dépistage, par des méthodes non invasives.
Amniocenthèse
L'amniocentèse est un prélèvement de liquide amniotique. « L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche ». Elle est effectuée généralement entre la 15ème et la 18ème semaine de grossesse.
Choriocentèse
La choriocentèse (ou biopsie du trophoblaste) est un prélèvement de villosités choriales. Elle peut être effectuée plus tôt dans la grossesse, généralement entre la 11ème et la 14ème semaine.
Information et Accompagnement des Femmes Enceintes
Informer la femme enceinte : un enjeu primordial. L’information délivrée à la femme enceinte ou au couple est capitale tout au long de la procédure de dépistage. Il s’agit de permettre à la femme d’exercer librement ses choix et de s’assurer que les résultats sont bien compris. Un document a été édité par la HAS pour expliquer aux femmes enceintes le déroulement du dépistage et du diagnostic de la trisomie 21 afin de les aider à faire leur choix. Au cours de la première consultation prénatale le prescripteur informe de la possibilité de réaliser (ou non) un dépistage de la trisomie 21. Il rappelle que le choix de le faire appartient à la femme et qu’à chaque étape, celle-ci peut renoncer à poursuivre, ou même interrompre, si elle le souhaite, le processus de dépistage. Le prescripteur explique aussi les modalités de ce dépistage. Cette information est très sensible, les termes « test positif » ou « test négatif » pouvant être mal interprétés par des non professionnels, il a été décidé d'exprimer le risque de T21 fœtale par une valeur numérique de niveau de risque : < 1/1000, compris entre 1/1000 et 1/50, ≥ 1/50. Pour les femmes ayant eu un caryotype fœtal et si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, le couple est informé qu’il a le choix de poursuivre ou d’interrompre la grossesse.
Le dépistage de la trisomie 21 place la femme dans un dilemme : quels seront les résultats du dépistage ? Le dépistage de la trisomie 21 vous est proposé par votre médecin, mais il n’est pas obligatoire de le faire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.
Il est crucial que les femmes enceintes reçoivent une information claire et complète sur les différentes étapes du dépistage, les risques et les bénéfices des tests proposés, ainsi que sur les options de prise en charge en cas de diagnostic de trisomie 21. Cette information doit permettre aux femmes de prendre des décisions éclairées et de faire des choix respectant leurs valeurs et leurs préférences.
Aspects Éthiques et Sociaux
Le dépistage de la trisomie 21 soulève des questions éthiques et sociales importantes. La possibilité d'identifier une trisomie 21 avant la naissance peut conduire à des décisions difficiles concernant la poursuite ou l'interruption de grossesse. Il est essentiel de respecter l'autonomie des femmes et des couples, de leur fournir un soutien adéquat, et de promouvoir une vision inclusive de la société envers les personnes atteintes de trisomie 21.
Aujourd’hui en France environ 85 % des femmes enceintes acceptent de participer à ce dépistage et, lorsque le diagnostic est positif, 95 % d’entre elles choisissent d’interrompre leur grossesse.
Trisomie 21: Prise en charge
La kinésithérapie, la thérapie psychomotrice et l'orthophonie précoces (y compris les outils de communication alternative non verbale, à savoir la langue des signes et l'échange de pictogrammes visant à stimuler la communication précoce et d'induire des compétences à l'oral) sont essentielles. Une personne atteinte de trisomie 21 doit être impliquée le plus tôt possible dans la prise de décision par le biais de l'autodétermination. Afin d'intégrer au mieux les personnes atteintes de trisomie 21 dans la société (c'est-à-dire, permettre à plus de la moitié d'entre elles de lire et d'écrire, même de manière partielle), il convient de proposer un programme bien adapté, axé sur la rééducation, la scolarisation et les aspects sociaux. Les évaluations neuropsychologiques sont importantes pour identifier les difficultés et les capacités spécifiques de chaque personne atteinte de trisomie 21 et ainsi proposer une remédiation cognitive. Un suivi médical adapté est très important afin de détecter et de traiter au plus tôt les complications médicales. Des recommandations ont été publiées en ce sens. A l'âge adulte, un accompagnement, y compris une rééducation, peuvent s'avérer nécessaires.
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