Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un phénomène courant chez le nourrisson, caractérisé par la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage. Bien que souvent bénignes et transitoires, ces régurgitations peuvent parfois nécessiter une intervention médicale. Cet article explore en détail les causes, les symptômes, les diagnostics et les traitements associés à la hernie hiatale et au RGO chez le nourrisson.
Comprendre le Reflux Gastro-Œsophagien (RGO)
Le RGO survient lorsqu’une partie du contenu gastrique remonte de l’estomac vers l’œsophage. Chez le nourrisson, cela est souvent dû à l’immaturité du sphincter œsophagien inférieur, une valve située entre l’œsophage et l’estomac. Cette remontée peut être fréquente sans être inquiétante, constituant alors un RGO physiologique. Cependant, lorsque le RGO provoque des symptômes gênants ou des complications, il est considéré comme pathologique. Le RGO pathologique est défini comme un RGO s’accompagnant de conséquences pathologiques pour l’enfant, telles qu’une œsophagite, des manifestations extradigestives (ORL, respiratoires) ou des malaises.
Physiopathologie du RGO
La physiopathologie du RGO est multifactorielle, combinant des anomalies de la barrière anti-reflux, des anomalies de la clairance et de la sensibilité œsophagienne. Les relaxations transitoires (spontanées) du sphincter inférieur de l’œsophage (RTSIO) représentent le principal mécanisme de reflux. Une hypotonie permanente du sphincter inférieur de l’œsophage peut également être à l’origine de reflux.
Rôle de la Hernie Hiatale
Le rôle physiopathologique de la hernie hiatale dans le RGO est important. La hernie hiatale affecte directement ou accentue les autres mécanismes physiopathologiques du RGO, expliquant qu’elle soit plus fréquemment associée avec des symptômes sévères et/ou des lésions muqueuses.
Causes de la Hernie Hiatale et du RGO chez le Nourrisson
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la hernie hiatale et au RGO chez le nourrisson :
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- Immaturité du sphincter œsophagien inférieur : Chez les nourrissons, le sphincter œsophagien inférieur peut être immature, permettant plus facilement la remontée du contenu gastrique.
- Alimentation liquide : L’alimentation exclusivement liquide des nourrissons favorise un remplissage rapide de l’estomac et une pression accrue sur le sphincter œsophagien inférieur.
- Position allongée : Les nourrissons passent la majorité de leur temps en position allongée, ce qui facilite la remontée du contenu gastrique dans l’œsophage.
- Facteurs de risque: Le surpoids et l’obésité peuvent augmenter la pression abdominale, favorisant ainsi le RGO et la hernie hiatale.
- Tabagisme passif: La fumée de tabac a une incidence directe sur le SOI et peut aggraver le reflux.
- Laryngomalacie: Une condition congénitale où les tissus mous du larynx sont anormalement flasques, ce qui cause une obstruction partielle des voies respiratoires supérieures, et peut exacerber le RGO.
Symptômes du RGO chez le Nourrisson
Les symptômes du RGO chez le nourrisson peuvent varier en fonction de l’âge et de la sévérité du reflux.
Symptômes courants
- Régurgitations : Expulsions soudaines et sans effort d’une petite quantité de liquide gastrique alimentaire par la bouche.
- Vomissements : Rejets plus importants et avec effort du contenu gastrique.
- Pleurs : Pleurs fréquents, surtout pendant ou après les repas.
- Irritabilité : Agitation et inconfort général.
- Refus de s’alimenter : Difficulté à prendre les repas.
- Troubles du sommeil : Réveils nocturnes fréquents.
- Toux : Toux chronique, surtout la nuit.
- Bronchites à répétition : Infections respiratoires fréquentes.
- Bronchiolites asthmatiformes : Crises de respiration sifflante.
- Symptômes ORL: Enrouement au réveil ou une gêne ou l'impression qu'un corps étranger est bloqué au niveau du pharynx.
Symptômes moins courants
- Hématémèse : Vomissements de sang (rare en pédiatrie).
- Retard de croissance : Prise de poids insuffisante.
- Apnées : Arrêts respiratoires brefs.
- Bradycardie : Ralentissement du rythme cardiaque.
Reflux Interne
Le reflux interne est un type de RGO où il n’y a pas de régurgitations apparentes. Les symptômes peuvent inclure :
- Pleurs incessants
- Signes de douleur ou d’irritabilité intenses
- Sommeil perturbé
- Prise de poids ralentie ou retard de croissance
- Toux persistante ou respiration sifflante
Diagnostic du RGO chez le Nourrisson
Le diagnostic du RGO chez le nourrisson repose principalement sur l’examen clinique. Dans la plupart des cas, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. Cependant, dans certaines situations, des examens peuvent être prescrits pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité du reflux.
Examen clinique
L’examen clinique comprend l’interrogation des parents sur les symptômes de l’enfant, ainsi qu’un examen physique complet. Le médecin recherche des signes de complications telles qu’une œsophagite ou un retard de croissance.
Examens complémentaires
- pH-métrie œsophagienne : Cet examen mesure l’acidité dans l’œsophage pendant une période de 24 heures. Il est considéré comme l’examen de référence pour objectiver un RGO acide. Il consiste à mesurer le pourcentage cumulé de temps où le pH œsophagien est < 4. Il y a RGO franchement pathologique pour une valeur > 10 % avant 1 an et > 5 % après 1 an.
- Fibroscopie œsogastroduodénale : Cet examen permet de visualiser l’œsophage, l’estomac et le duodénum à l’aide d’un endoscope. Elle est recommandée pour établir l’existence du RGO et le bénéfice potentiel de ces médicaments. Elle permet de rechercher un diagnostic différentiel ou des complications.
- Transit œsogastroduodénal (TOGD) : Cet examen radiologique permet de visualiser l’œsophage, l’estomac et le duodénum après l’ingestion d’un produit de contraste. Il peut être utile pour rechercher une volumineuse hernie hiatale.
- Impédancemétrie : Cet examen permet d’explorer les reflux acides et non acides.
Traitement du RGO chez le Nourrisson
Le traitement du RGO chez le nourrisson vise à réduire les symptômes, à favoriser la cicatrisation de l’œsophagite et à prévenir les complications.
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Mesures hygiéno-diététiques
Les mesures hygiéno-diététiques constituent le premier traitement recommandé en cas de RGO chez le nourrisson. Elles consistent à adapter l’alimentation et les habitudes quotidiennes de votre bébé pour limiter les remontées acides.
- Positionnement : Après chaque tétée ou biberon, il est important de maintenir le nourrisson en position verticale pendant une vingtaine de minutes pour favoriser une bonne digestion. Le couchage en position proclive à 30° est également recommandé.
- Alimentation : Faire faire un rot systématique après chaque repas permet d’évacuer l’air avalé et de réduire la pression intra-abdominale. Dans certains cas, le médecin peut recommander un changement de lait, notamment un lait épaissi ou un lait hypoallergénique en cas de suspicion d’allergie aux protéines de lait de vache (APLV).
- Épaississement du lait : L’épaississement du lait infantile peut réduire le reflux. Le médecin peut conseiller d’épaissir le lait infantile du bébé pour réduire le reflux (avec une poudre épaississante ou des céréales adaptées à l’âge de l’enfant). Il peut aussi prescrire un lait anti-reflux (AR) : sa texture épaissie permet de limiter les remontées.
Traitement médicamenteux
Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas à soulager les symptômes, un traitement médicamenteux peut être envisagé.
- Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) : Ces médicaments réduisent la production d’acide gastrique. Ils ne doivent être prescrits qu’en cas d’œsophagite prouvée. Deux molécules sont disponibles avec une AMM après l’âge de 1 an : oméprazole et ésoméprazole.
- Antiacides : Ces médicaments neutralisent l’acidité gastrique. Ils n’ont peu ou pas d’effets secondaires et ne permettent pas la cicatrisation de la muqueuse.
- Alginates : Les alginates (Gaviscon) forment une couche visqueuse au-dessus du contenu gastrique, ils sont potentiellement intéressants en postprandial pour cibler la « poche acide » non neutralisée par les aliments, localisée en région sous-cardiale.
Traitement chirurgical
Rarement envisagée, une intervention chirurgicale peut être nécessaire en cas de hernie hiatale sévère, de malformation anatomique ou de reflux très invalidant. La chirurgie permet d'abaisser et réintégrer l'estomac dans la cavité abdominale en dessous du diaphragme en cas de présence d'une hernie hiatale. On réalise une technique de fundoplicature qui consiste en une sorte de manchon (nœud de cravate) d'estomac autour de l'œsophage (valve).
Évolution et Pronostic
Dans la majorité des cas, le RGO chez le nourrisson s’améliore spontanément avec l’âge, généralement vers l’âge de 1 an, avec la diversification alimentaire et l’acquisition de la position assise et debout. Cependant, dans certains cas, les symptômes peuvent persister toute l’enfance.
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