Introduction
L'infection par Helicobacter pylori (H. pylori) est fréquemment acquise durant l'enfance, souvent avant l'âge de 10 ans, et se transmet généralement au sein du foyer familial, le plus souvent de la mère à l'enfant. Cette infection bactérienne peut susciter des interrogations chez les parents, notamment en ce qui concerne les causes, les symptômes potentiels chez le nourrisson et les options de traitement disponibles. Cet article vise à fournir un aperçu complet et détaillé de l'infection à H. pylori chez les nourrissons, en s'appuyant sur les recommandations pédiatriques européennes et nord-américaines les plus récentes.
Causes de l'Infection à H. Pylori chez le Nourrisson
La transmission d' Helicobacter pylori se produit généralement au sein de la famille, souvent de la mère à l'enfant. La voie de transmission exacte n'est pas toujours claire, mais elle pourrait impliquer le contact direct par la salive ou les vomissements.
Symptômes de l'Infection à H. Pylori chez le Nourrisson
Chez les nourrissons, l'infection à H. pylori est le plus souvent asymptomatique. La majorité des enfants infectés ne présentent aucun signe clinique particulier. Bien que les douleurs abdominales soient parfois évoquées, elles ne sont pas spécifiques à l'infection et sont fréquemment retrouvées chez les enfants asymptomatiques. Certaines études suggèrent que des douleurs de type "torsion" pourraient être plus fréquentes chez les enfants infectés, mais cela reste à confirmer.
Il est important de noter que, en l'absence de maladie peptique (ulcérations ou érosions gastriques ou duodénales), l'éradication de l'infection à H. pylori n'améliore généralement pas les symptômes chez l'enfant. Par conséquent, la recherche systématique de l'infection chez les nourrissons présentant des douleurs abdominales fonctionnelles (périombilicales, isolées, diurnes et sans retentissement sur l'état général) n'est pas recommandée.
Quand Rechercher une Infection à H. Pylori chez l'Enfant?
La recherche d'une infection à H. pylori chez l'enfant est justifiée dans les situations suivantes :
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- Signes cliniques suggérant une maladie peptique: Douleurs épigastriques liées aux repas ou réveillant l'enfant la nuit, associées ou non à des vomissements.
- Anémie par carence martiale réfractaire au traitement habituel: En cas d'anémie ferriprive non expliquée et ne répondant pas au traitement martial, une endoscopie avec biopsies peut être envisagée pour rechercher des lésions gastroduodénales et une éventuelle infection à H. pylori.
- Purpura thrombocytopénique immun chronique: L'éradication de l'infection à H. pylori peut être envisagée chez les enfants atteints de purpura thrombocytopénique immun chronique, car elle est plus souvent suivie de guérison par rapport aux enfants non traités.
- Présence d'érosions et/ou d'ulcérations gastriques et/ou duodénales (maladie peptique)
- Présence d'une gastrite nodulaire
- Présence de signes endoscopiques en faveur d'un lymphome du MALT chez les adolescents et les jeunes adultes.
Il est important de souligner que la recherche d'une infection à H. pylori n'est pas recommandée lors de l'exploration des causes d'une petite taille ou en cas de douleurs abdominales fonctionnelles isolées.
Diagnostic de l'Infection à H. Pylori chez le Nourrisson
Le diagnostic initial de l'infection à H. pylori repose sur l'endoscopie digestive haute avec prélèvement de biopsies gastriques. Au cours de cet examen, six biopsies (antro-fundiques) doivent être réalisées pour permettre :
- Une culture bactérienne (avec antibiogramme) et/ou une polymerase chain reaction (PCR): Ces analyses permettent d'identifier la présence de la bactérie et de déterminer sa sensibilité aux antibiotiques.
- Un examen histologique: Cet examen permet d'évaluer l'intensité des lésions (inflammation, activité, atrophie, métaplasie intestinale) et de détecter la présence d'H. pylori. L'examen histologique est réalisé selon la classification de Sydney.
- Un test à l'uréase rapide: Ce test permet de détecter rapidement la présence d'uréase, une enzyme produite par H. pylori.
Le diagnostic de l'infection est confirmé lorsque la culture (antibiogramme) et/ou la PCR sont positives, ou lorsqu'au moins deux autres tests invasifs (histologie et test à l'uréase rapide) sont positifs.
Les tests non invasifs (test respiratoire à l'urée marquée au 13C et/ou recherche de l'antigène H. pylori dans les selles) ne sont pas recommandés pour le diagnostic initial de l'infection, sauf dans le cadre de l'investigation d'un purpura thrombocytopénique immun chronique. Les tests sérologiques (détection des anticorps anti-H. pylori dans le sérum, les urines ou la salive) ne sont pas non plus recommandés, ni pour le diagnostic ni pour le contrôle de l'éradication après traitement.
Il est crucial d'arrêter tout traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) au moins deux semaines avant les tests diagnostiques et tout traitement antibiotique au moins quatre semaines avant. Si l'arrêt des IPP est impossible en raison de la récidive des symptômes, il est possible de les remplacer par un anti-H2, en interrompant ce dernier deux jours avant les tests.
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Traitement de l'Infection à H. Pylori chez le Nourrisson
Le traitement d'éradication de l'infection à H. pylori chez l'enfant doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme de la souche isolée ou de la PCR. En raison de l'augmentation des taux de résistance aux antibiotiques, en particulier à la clarithromycine, les anciennes recommandations thérapeutiques ne sont plus considérées comme optimales.
La première ligne de traitement recommandée est une triple thérapie associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques, généralement l'amoxicilline et la clarithromycine ou le métronidazole, pendant 14 jours. Les doses d'IPP et d'antibiotiques doivent être adaptées au poids de l'enfant. En cas d'allergie à la pénicilline et si la souche est sensible à la clarithromycine et au métronidazole, une triple thérapie remplaçant l'amoxicilline par le métronidazole peut être utilisée.
Dans les régions où les taux de résistance à la clarithromycine sont élevés ou en cas d'échec d'un premier traitement, une quadruple thérapie incluant du bismuth peut être envisagée. Chez les enfants de moins de 8 ans, cette thérapie associe généralement bismuth, IPP, amoxicilline et métronidazole, tandis que chez les adolescents de plus de 18 ans, l'association bismuth, IPP, métronidazole et tétracycline (Pylera) est préférée. Un traitement concomitant (IPP-amoxicilline-métronidazole-clarithromycine) de 14 jours peut également être envisagé.
Le rôle des probiotiques dans l'amélioration de l'efficacité du traitement d'éradication est en cours d'évaluation. Ils pourraient potentiellement diminuer les effets indésirables et améliorer l'adhésion au traitement.
Après le traitement d'éradication, une monothérapie par un IPP peut être poursuivie pendant 2 à 4 semaines supplémentaires chez les patients atteints de maladie peptique.
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Il est essentiel que le médecin explique au patient et à sa famille l'importance de la bonne prise du traitement, car le manque d'adhésion est un facteur majeur d'échec. Un taux d'éradication élevé est atteint lorsque plus de 90 % du traitement prescrit a été ingéré.
Contrôle de l'Éradication
Le contrôle de l'éradication d'H. pylori est obligatoire et doit être effectué au moins 4 à 6 semaines après l'arrêt du traitement antibiotique et au moins 2 semaines après l'arrêt du traitement par IPP. Ce contrôle est réalisé par un test non invasif : le test respiratoire à l'urée marquée au 13C (13C-TRU) ou le test de détection d'antigènes monoclonaux dans les selles (HpSA).
Résistance aux Antibiotiques
La résistance aux antibiotiques est un problème croissant dans le traitement de l'infection à H. pylori. En France, des études ont montré des taux de résistance significatifs au métronidazole et à la clarithromycine chez les enfants. Il est donc crucial d'adapter le traitement en fonction des résultats de l'antibiogramme ou de la PCR.
Recommandations Thérapeutiques
Les premières lignes thérapeutiques recommandées pour l'éradication de l'infection à H. pylori chez l'enfant, en fonction de la sensibilité aux antibiotiques, sont résumées dans le tableau suivant :
| Sensibilité antimicrobienne d'H. pylori | Traitement proposé |
|---|---|
| Connue | |
| Sensible à la clarithromycine et au métronidazole | IPP-amoxicilline-clarithromycine 14 jours avec une dose standard (voir tableau 2) ou séquentiel 10 jours |
| Résistant à la clarithromycine, sensible au métronidazole | IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours ou traitement incluant du bismuth |
| Résistant au métronidazole, sensible à la clarithromycine | IPP-amoxicilline-clarithromycine 14 jours ou traitement incluant du bismuth** |
| Résistant à la clarithromycine et au métronidazole | Forte dose IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours (voir tableau 2) ou traitement incluant du bismuth** |
| Inconnue | Forte dose d'IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours (voir tableau 2) ou traitement incluant du bismuth** |
* En cas d'allergie à la pénicilline, si la souche est sensible à la clarithromycine et au métronidazole, une triple thérapie en remplaçant l'amoxicilline par le métronidazole est utilisée.
** Ou un traitement concomitant (IPP-amoxicilline-métronidazole-clarithromycine) de 14 jours.
Les doses standard des différents traitements sont indiquées dans le tableau suivant :
| Médicaments | Poids corporel | Dose du matin | Dose du soir |
|---|---|---|---|
| IPP* | 15-24 kg | 20 mg | 20 mg |
| 25-34 kg | 30 mg | 30 mg | |
| > 35 kg | 40 mg | 40 mg | |
| Amoxicilline£ | 15-24 kg | 500 mg | 500 mg |
| 25-34 kg | 750 mg | 750 mg | |
| 35-50kg | 1 000 mg | 1 000 mg | |
| > 50 kg | 1 500 mg | 1 500 mg | |
| Clarithromycine | 15-24 kg | 250 mg | 250 mg |
| 25-34 kg | 500 mg | 250 mg | |
| > 35 kg | 500 mg | 500 mg | |
| Métronidazole | 15-24 kg | 250 mg | 250 mg |
| 25-34 kg | 500 mg | 250 mg | |
| 35-50 kg | 500 mg | 500 mg | |
| > 50 kg | 750 mg | 750 mg** | |
| Sels de bismuth££ | < 10 ans | 262 4 fois par jour | |
| > 10 ans | 524 4 fois par jour |
* Les doses des différents inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) ne sont pas équivalentes, ces doses correspondent à l'oméprazole et l'ésoméprazole.
** En cas d'utilisation d'une suspension orale de métronidazole, la dose pourrait être divisée en deux fois toutes les 12 heures.
£ Les fortes doses d'amoxicilline : de 15 à 24 kg : 750 mg matin et soir ; de 25 à 34 kg : 1 000 mg matin et soir ; et plus de 35 kg : 1 500 mg matin et soir.
££ Les Sels de bismuth sont administrés 4 fois par jour. Les doses indiquées sont approximatives et doivent être adaptées en fonction de la formulation spécifique utilisée.
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