L'infection par Helicobacter pylori (H. pylori) est une infection bactérienne fréquente qui affecte la paroi interne de l'estomac. Acquise le plus souvent durant l'enfance, elle persiste toute la vie si elle n'est pas traitée. Cette infection entraîne une inflammation chronique de l'estomac (gastrite) souvent asymptomatique. Elle peut se compliquer d'ulcères et de cancers de l'estomac.
Prévalence et Transmission
La prévalence de l’infection à H. pylori diminue dans le monde occidental : elle varie entre 3 et 15 % chez l’enfant et augmente avec l’âge. En France, on estime que 15 à 30 % de la population est infectée par la bactérie, ce chiffre pouvant atteindre 50 % chez les personnes de plus de 50 ans. La transmission se fait le plus souvent pendant l’enfance, par contact direct avec les liquides de l’estomac (régurgitations, vomissements). Les autres voies de transmission (contact avec les selles, eau ou aliments contaminés par des selles) sont extrêmement rares. L'infection est souvent acquise avant l'âge de 10 ans et se transmet au sein du foyer familial, généralement de la mère à l'enfant.
Symptômes
Dans 90 % des cas, l’infection à H. pylori est asymptomatique chez l’enfant. L'infection par Helicobacter pylori (H. pylori) est acquise souvent dans l’enfance, avant l’âge de 10 ans, et se transmet au sein du foyer familial (mère-enfant en général). La majorité des enfants infectés par H. pylori sont asymptomatiques. Les douleurs abdominales sont inconstantes puisque H. pylori est retrouvé chez 5 à 30 % des enfants asymptomatiques et plusieurs études n’ont pas retrouvé de présence plus fréquente d’H. pylori en cas de douleurs abdominales récurrentes par rapport à une population contrôle asymptomatique, notamment en France (63 versus 49 % dans le groupe contrôle). Seules des douleurs de type “torsion” semblent plus fréquemment retrouvées chez les enfants infectés (26,4 vs 8,1 %, p = 0,01). Néanmoins, certaines études ont rapporté une amélioration des symptômes cliniques après un traitement d’éradication. Les douleurs abdominales récurrentes fonctionnelles ne sont pas spécifiques.
L’infection doit principalement être recherchée en cas de :
- Douleurs abdominales évocatrices d’ulcère (épigastralgie récurrente).
- Hématémèse.
- Cassure staturo-pondérale.
- Anémie par carence martiale réfractaire au traitement (une fois les autres causes éliminées).
- Purpura thrombocytopénique immun chronique (PTIC) rebelle au traitement.
La recherche d’une infection à H. pylori est utile uniquement en cas de douleurs épigastriques en relation avec les repas ou réveillant l’enfant la nuit, associées ou non à des vomissements, suggérant une maladie peptique. En effet, en l’absence de maladie peptique à l’endoscopie (ulcérations ou érosions gastriques ou duodénales), l’éradication de l’infection à H. pylori n’améliore pas les symptômes chez l’enfant. En revanche, chez l’enfant présentant des douleurs abdominales d’allure fonctionnelle, caractérisées par des douleurs périombilicales isolées, uniquement diurnes et sans retentissement sur l’état général, la recherche de l’infection à H. pylori n’est pas recommandée.
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Diagnostic
Le diagnostic initial repose sur l’endoscopie digestive haute avec réalisation de biopsies gastriques, à partir desquelles seront effectués les examens : culture, PCR, histologie, test rapide à l’uréase. La gastroscopie (aussi appelée fibroscopie ou endoscopie) permet d’aller vérifier l’état de l’estomac et de réaliser des prélèvements à la fois pour vérifier l’état des tissus mais aussi pour étudier la présence de H. pylori et sa résistance aux antibiotiques.
Au cours de l’endoscopie digestive, six biopsies gastriques (antro-fundiques) doivent être réalisées pour établir le diagnostic de l’infection à H. pylori. À partir de ces biopsies, sont effectués : une culture bactérienne (avec antibiogramme) et/ou une polymerase chain reaction (PCR) ; un examen histologique selon la classification de Sydney définissant sur les biopsies gastriques l’intensité des lésions suivantes, inflammation histologique, activité histologique, atrophie gastrique, métaplasie intestinale et détection d’H. pylori ; un test à l’uréase rapide. Le diagnostic de l’infection est retenu lorsque la culture (antibiogramme) et/ou la PCR sont positives, soit au moins deux autres tests invasifs l’histologie (gastrite à H. pylori) et le test à l’uréase rapide.
Pour éviter les échecs d’éradication et l’émergence de résistances bactériennes, il est essentiel de tenir compte des résultats de l’antibiogramme ou de la résistance à la clarithromycine.
Tests non invasifs
Chez les patients avec un purpura thrombocytopénique immun chronique et une thrombocytopénie, des tests diagnostiques non invasifs (test respiratoire à l’urée marquée au 13C et/ou la recherche de l’antigène H. pylori dans les selles) peuvent être utilisés. Si une infection à H. pylori est trouvée fortuitement au cours d’une endoscopie pratiquée pour une autre raison, un traitement peut être envisagé après avoir discuté avec les patients et/ou les parents des risques et des bénéfices du traitement de l’infection.
Les tests fondés sur la détection des anticorps (IgE, IgA) anti-H. pylori dans le sérum, le sang total, les urines ou la salive ne sont pas recommandés.
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Préparation aux Tests
Enfin, avant de rechercher et de contrôler l’éradication d’H. pylori, il convient d’arrêter le traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) au moins 2 semaines avant et par un antibiotique au moins 4 semaines avant d’effectuer le test. Si le traitement antiacide ne peut pas être arrêté pour 2 semaines en raison de la récidive des symptômes, il est préconisé de changer pour un anti-H2 avec une discontinuation du traitement 2 jours avant les tests.
Traitement
Le traitement antibiotique permet d’éradiquer la bactérie. La bonne observance au traitement est essentielle. Un taux d’éradication satisfaisant n’est obtenu que si plus de 90 % du traitement prescrit a été bien pris. Il est nécessaire que le médecin explique au patient et à sa famille l’importance de la bonne prise du traitement en raison du risque important d’échec en cas de manque d’adhésion. Un taux d’éradication élevé est atteint lorsque plus de 90 % du traitement prescrit a été ingéré.
Plusieurs recommandations ont déjà été publiées concernant la prise en charge de l’infection par Helicobacter pylori chez l’enfant. La diminution importante de l’efficacité du traitement d’éradication liée principalement à l’émergence de souches bactériennes résistantes à la clarithromycine principalement nécessitait de revoir les anciennes recommandations pédiatriques. Ces nouvelles recommandations sont seulement applicables chez les sujets de moins de 18 ans, en Europe et en Amérique du Nord. Elles sont différentes des recommandations récemment publiées chez l’adulte qui proposent certains antibiotiques non autorisés en pédiatrie.
En raison du faible taux de succès des traitements empiriques chez l’enfant et de l’augmentation des taux de résistance aux antibiotiques (clarithromycine), il n’est nécessaire de traiter un enfant que sur des indications cliniques établies. La décision de rechercher, selon les indications formelles déjà définies, et de traiter l’infection chez l’enfant doit apporter un bénéfice clair et direct.
Traitement de Première Ligne
Le traitement de première ligne consiste en une trithérapie pendant 14 jours associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP type oméprazole ou ésoméprazole) avec de l’amoxicilline et de la clarithromycine, si la souche H. pylori y est sensible, ou, dans le cas contraire, du métronidazole. En cas d’absence d’antibiogramme ou si la souche est doublement résistante à la clarithromycine et au métronidazole, il est conseillé de prescrire de l’amoxicilline à forte dose (nécessaire pour augmenter la bactéricidie en milieu acide) associée au métronidazole. La résistance à l’amoxicilline de H. pylori est exceptionnelle. En cas d’un ulcère gastrique ou duodénal, le traitement par IPP sera poursuivi deux à quatre semaines après l’arrêt des antibiotiques. La prescription d’une quadruple thérapie, fondée sur les sels de bismuth est rare en France. La durée du traitement est alors de 10 jours.
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Le traitement d’éradication doit être adapté aux résultats de l’antibiogramme de la souche isolée ou de la PCR. Le taux de la résistance, en particulier à la clarithromycine, est un facteur majeur d’échec de traitement et varie selon les pays. De plus, l’échec de l’éradication bactérienne augmente le risque de développer une résistance secondaire. Pour cette raison, le traitement doit être adapté en fonction des résultats de l’antibiogramme/PCR de la souche isolée chez le patient. Les doses d’IPP et d’antibiotiques dépendent du poids de l’enfant (tableau 2).
En cas de prescription d’une quadruple thérapie fondée sur le bismuth chez les enfants de moins de 8 ans, il est souhaitable d’associer bismuth, IPP, amoxicilline et métronidazole tandis que chez les adolescents de plus de 18 ans, on préfère l’association bismuth, IPP, métronidazole et tétracycline (Pylera).
Le rôle des probiotiques serait de diminuer les effets indésirables et d’améliorer l’adhésion au traitement, ce qui augmenterait l’efficacité des différents traitements d’éradication.
Une monothérapie par un IPP doit être poursuivie après le traitement d’éradication pendant 2 à 4 semaines supplémentaires chez les patients ayant une maladie peptique.
Les antibiotiques causent souvent des problèmes digestifs (nausées, vomissements, diarrhées), vertiges et maux de tête. Le Pylera® est composé d’antibiotiques et d’un médicament à base de bismuth. Le Pylera® peut entraîner des effets secondaires, habituellement sans gravité, comme des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées, altération du goût).
Traitement de Deuxième Intention
En cas d’échec du traitement de première intention, la stratégie de seconde intention se fondera sur les résultats de l’antibiogramme ou de la PCR, en fonction du traitement initial reçu.
Protocoles Thérapeutiques
- Souche sensible à la clarithromycine : Trithérapie pendant 10 jours (14 pour le GEFH) :
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas.
- Clarithromycine 500 mg matin et soir pendant le repas.
- Ésoméprazole/rabéprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas.
- Résistance à la clarithromycine : Remplacement par la lévofloxacine. Trithérapie pendant 10 jours (14 pour le GEFH) :
- Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas.
- Lévofloxacine 500 mg x 1/j pendant le repas (2/j pour le GEFH).
- Ésoméprazole/rabéprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas.
- Résistance à la clarithromycine et à la lévofloxacine : Deux alternatives :
- Quadrithérapie avec bismuth pendant 10 jours : Pylera® : 3 gélules après les repas du matin, du midi, du soir et au coucher, avec un grand verre d’eau. Oméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas. Seul IPP avec l’AMM pour le bismuth. Arrêt immédiat du traitement et avis médical en cas de signes neurologiques.
- Voire trithérapie pendant 14 jours pour le GEFH uniquement : Amoxicilline 50 mg/kg/j (en 3-4 prises/j) pendant le repas. Métronidazole 500 mg matin et soir pendant le repas. Ésoméprazole 20 mg matin et soir 15 minutes avant le repas.
Tableau des Recommandations Thérapeutiques
| Sensibilité antimicrobienne d’H. pylori | Traitement proposé |
|---|---|
| Connue | |
| Sensible à la clarithromycine et au métronidazole | IPP-amoxicilline-clarithromycine 14 jours avec une dose standard ou séquentiel 10 jours |
| Résistant à la clarithromycine, sensible au métronidazole | IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours ou traitement incluant du bismuth |
| Résistant au métronidazole, sensible à la clarithromycine | IPP-amoxicilline-clarithromycine 14 jours ou traitement incluant du bismuth** |
| Résistant à la clarithromycine et au métronidazole | Forte dose IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours ou traitement incluant du bismuth** |
| Inconnue | Forte dose d’IPP-amoxicilline-métronidazole 14 jours ou traitement incluant du bismuth** |
*En cas d’allergie à la pénicilline, si la souche est sensible à la clarithromycine et au métronidazole, une triple thérapie en remplaçant l’amoxicilline par le métronidazole est utilisée. ** Ou un traitement concomitant (IPP-amoxicilline-métronidazole-clarithromycine) de 14 jours.*
Doses Standard des Traitements
| Médicaments | Poids corporel | Dose du matin | Dose du soir |
|---|---|---|---|
| IPP* | 15-24 kg | 20 mg | 20 mg |
| 25-34 kg | 30 mg | 30 mg | |
| > 35 kg | 40 mg | 40 mg | |
| Amoxicilline£ | 15-24 kg | 500 mg | 500 mg |
| 25-34 kg | 750 mg | 750 mg | |
| 35-50kg | 1 000 mg | 1 000 mg | |
| > 50 kg | 1 500 mg | 1 500 mg | |
| Clarithromycine | 15-24 kg | 250 mg | 250 mg |
| 25-34 kg | 500 mg | 250 mg | |
| > 35 kg | 500 mg | 500 mg | |
| Métronidazole | 15-24 kg | 250 mg | 250 mg |
| 25-34 kg | 500 mg | 250 mg | |
| 35-50 kg | 500 mg | 500 mg | |
| > 50 kg | 750 mg | 750 mg | |
| Sels de bismuth££ | < 10 ans | 262 4 fois par jour | |
| > 10 ans | 524 4 fois par jour |
*Les doses des différents inhibiteur de la pompe à protons (IPP) ne sont pas équivalentes, ces doses correspondent à l’oméprazole et l’ésoméprazole. ** En cas d’utilisation d’une suspension orale de métronidazole, la dose pourrait être divisée en deux fois toutes les 12 heures. £ Les fortes doses d’amoxicilline : de 15 à 24 kg : 750 mg matin et soir ; de 25 à 34 kg : 1 000 mg matin et soir ; et plus de 35 kg : 1 500 mg matin et soir.*
Contrôle de l'Éradication
Le contrôle de l’éradication de H. pylori doit être systématique. La disparition des symptômes n’est pas un bon indicateur d’éradication. En raison du risque d’échec du traitement (10 à 20 % des cas), un test de contrôle est indispensable pour vérifier si la bactérie a bien été éliminée.
Il est réalisé à jeun au laboratoire avec un test acheté sur ordonnance en pharmacie. Le contrôle de l’éradication d’H. pylori est obligatoire et doit se dérouler au moins 4 à 6 semaines après l’arrêt du traitement par les antibiotiques et au moins 2 semaines après l’arrêt du traitement par IPP. Ce contrôle est réalisé par un des tests non invasifs : le test respiratoire 13C-TRU ou le test d’antigène monoclonal dans les selles (HpSA).
- Test respiratoire à l’urée marquée : L’examen recommandé est le test respiratoire à l’urée marquée. Il est prescrit par le médecin, disponible en pharmacie et réalisé dans un laboratoire de biologie médicale. Ce test simple repose sur une propriété spécifique de la bactérie : sa capacité à transformer l'urée en gaz carbonique. Il consiste à avaler une solution d'urée marquée puis à recueillir l’air expiré. Le test doit être réalisé à jeun (ni aliment, ni boisson, ni tabac depuis au moins 12 heures). En cas de traitement par un médicament qui réduit l’acidité de l’estomac (inhibiteur de la pompe à protons ou IPP) en cours, celui-ci devra être interrompu au moins deux semaines avant le test.
- Antigène fécal : La recherche d’antigène dans les selles est un autre test efficace pour contrôler l’élimination de la bactérie.
- Sérologie : Attention : l’examen par prise de sang qui vise à rechercher les anticorps témoins de la bactérie (sérologie) ne peut pas être utilisé pour contrôler son élimination. Aucun intérêt de la sérologie HP pour le contrôle de la guérison.
Privilégier une endoscopie en cas de test positif objectivant la persistance de l’infection.
Complications Possibles
- Ulcères gastro-duodénaux : Un ulcère gastrique (70 % des ulcères gastriques seraient dus à cette infection) ou duodénal (95 % seraient liés à cette infection), encore appelé ulcère gastroduodénal.
- Cancer de l’estomac : Même si ce risque est faible, il est important de traiter l’infection par H. pylori quand elle a été diagnostiquée, car elle est la principale cause des cancers de l'estomac (80 % des cas). Parmi les personnes infectées par H. pylori, seulement 1 à 3 % développeront un cancer de l’estomac. L’infection par Helicobacter pylori correspond à une infection bactérienne, le plus souvent chronique, de l’estomac. Cette infection, à l’origine de troubles gastriques chroniques, représente un facteur de risque majeur de développer un cancer de l’estomac ou un ulcère gastroduodénal.
Situations Spécifiques
- Antécédents familiaux : Des lésions précancéreuses ou cancéreuses ont été détectées dans votre estomac. Dans ce cas, il est important d’informer les membres de votre famille (père, mère, frères, sœurs, enfants) de l’importance de rechercher l’infection par H. pylori et, le cas échéant, de la traiter afin de réduire le risque de survenue de ce cancer.
- Anémie ferriprive: L’association entre l’infection à H. pylori et l’anémie ferriprive a été démontrée, mais la recherche de H. pylori (par fibroscopie œsogastroduodénale ou test non invasifs) n’est pas recommandée dans le bilan d’investigation initiale d’une anémie par carence martiale. En cas d’anémie ferriprive non expliquée réfractaire au traitement martial, on recherche des lésions gastroduodénales par une endoscopie avec biopsies. Si H.
- Purpura thrombocytopénique immunologique chronique : L’éradication de l’infection à H. pylori est plus souvent suivie de guérison par rapport aux enfants non traités. La recherche de l’infection à H.
- Petite taille: La recherche d’une infection à H. pylori lors de l’exploration des causes d’une petite taille n’est pas recommandée. De même, il n’est pas recommandé de rechercher systématiquement une infection à H.
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