Les maladies de la thyroïde, notamment l’hypothyroïdie, sont des affections fréquentes en France, dont la prise en charge optimale est cruciale. L'hypothyroïdie, en particulier, touche une part significative de la population, surtout les femmes en âge de procréer. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble détaillée de l'hypothyroïdie pendant la grossesse et de son traitement par lévothyroxine, en s'appuyant sur les recommandations actuelles et les meilleures pratiques.
Prévalence et Importance de l'Hypothyroïdie
L’hypothyroïdie est la maladie thyroïdienne la plus fréquente, touchant environ 1 à 2 % de la population française. Elle survient principalement chez les femmes, avec une incidence qui augmente entre 35 et 60 ans. Les dysfonctionnements de la thyroïde (ou dysthyroïdies) toucheraient environ 2 % de la population française.
Les symptômes de l’hypothyroïdie sont variés et non spécifiques, incluant fatigue, frilosité, symptômes dépressifs, chute de cheveux et troubles du cycle menstruel. Un symptôme isolé ne peut prédire une hypothyroïdie.
Diagnostic de l'Hypothyroïdie : Une Approche Séquentielle
Quel que soit le profil du patient, si la présence de plusieurs symptômes fait suspecter une hypothyroïdie, la Haute Autorité de santé (HAS) recommande la réalisation d’analyses biologiques de manière séquencée, selon un procédé appelé « en cascade ». Le médecin établit une seule ordonnance listant les dosages utiles, à commencer par celui de la thyréostimuline (TSH). Un seul prélèvement sanguin est réalisé, le biologiste n’enclenchant les dosages complémentaires que si le résultat de la TSH est d’emblée anormal (ou confirmé anormal après quelques semaines).
Pour les patients dont le dosage de la TSH est anormal, le laboratoire d’analyse dosera la tétra-iodothyronine libre (T4L) pour distinguer une hypothyroïdie avérée d’une hypothyroïdie fruste. Le dosage des anticorps anti-TPO (thyroperoxydase) n’est pas nécessaire pour le diagnostic d’hypothyroïdie.
Lire aussi: Suivi de grossesse gémellaire au 5ème mois
Hypothyroïdie et Grossesse : Un Cas Spécifique
La grossesse entraîne d’importantes variations physiologiques de la fonction thyroïdienne. On estime que l’activité de la thyroïde augmente d’environ 50 % pour maintenir l’équilibre thyroïdien et compenser les besoins. Il est impératif d’informer les femmes en âge de procréer (ou qui ont un projet de grossesse) ayant une hypothyroïdie connue et traitée de l’importance de consulter rapidement leur médecin dès connaissance de la grossesse.
Ajustement du Traitement par Lévothyroxine
Les doses de lévothyroxine doivent alors être majorées de 20 % à 30 % en début de grossesse. Dans l’éventualité où la patiente n’a pas accès rapidement à un médecin et si elle n’a pas d’ordonnance établie à l’avance avec des doses augmentées, elle doit augmenter d’elle-même ses doses de lévothyroxine en attendant la consultation.
Après l’accouchement, il est recommandé de diminuer la dose de lévothyroxine à la dose préconceptionnelle et de doser la TSH six semaines après cette diminution.
Surveillance de la Fonction Thyroïdienne
L’évaluation de la fonction thyroïdienne se fait comme pour tous les patients, par le dosage de la TSH seule. Toutefois, les valeurs seuils doivent être adaptées en fonction du trimestre de grossesse. Chez la femme enceinte, la monothérapie par liothyronine est contre-indiquée.
Les femmes enceintes traitées par lévothyroxine doivent être suivies par un dosage de TSH toutes les 4 à 6 semaines jusqu’à 22 semaines d’aménorrhée, puis une fois entre 30 et 34 SA et au moins une fois en post-partum.
Lire aussi: Grossesse : Comment l'annoncer au travail ?
Risques et Complications
L’hypothyroïdie pendant la grossesse, si elle n’est pas traitée, peut avoir de graves conséquences pour la mère (augmentation du risque de fausse-couche, d’hypertension et de pré-éclampsie) et pour l’enfant à naître (retard du développement psychomoteur du nouveau-né).
Il est crucial de maintenir un équilibre thyroïdien adéquat pendant la grossesse pour assurer le bon déroulement de celle-ci et réduire le risque d’hypothyroïdie fœtale.
Traitement de l'Hypothyroïdie avec Lévothyroxine
En cas d’hypothyroïdie avérée, l’instauration d’un traitement par lévothyroxine est indiquée. Les doses administrées varient suivant le degré d’hypothyroïdie, l’âge du patient et la tolérance individuelle.
Des schémas posologiques plus progressifs peuvent être proposés, en particulier en cas d’insuffisance cardiaque ou coronarienne, de troubles du rythme, chez les patients atteints d’hypothyroïdie sévère ou persistante et chez le sujet âgé. Pour ces patients, il convient de commencer le traitement à des doses plus faibles et de respecter des paliers plus progressifs.
La posologie est à adapter selon les résultats de la TSH, après environ 6 à 8 semaines de prise à posologie constante. Un dosage de T4 libre supplémentaire est nécessaire pour les traitements à visée frénatrice chez les patients atteints d’un cancer de la thyroïde.
Lire aussi: Comprendre les fibromes pendant la grossesse
Surveillance du Traitement
La surveillance des patients sera orientée sur la clinique avec recherche des signes de surdosage (nervosité, tachycardie, insomnie) et des tests biologiques. Pour les nouveau-nés et les nourrissons présentant une hypothyroïdie congénitale, la dose initiale recommandée est de 10 à 15 µg/kg de poids corporel par jour pour les 3 premiers mois. Pour les enfants présentant une hypothyroïdie acquise, la dose initiale recommandée est de 12,5 à 50 µg/jour. Ce traitement doit être donné uniquement aux enfants pouvant avaler des comprimés.
Précautions et Interactions Médicamenteuses
En cas de changement d’un médicament contenant de la lévothyroxine à un autre, une surveillance étroite (clinique et biologique) doit être instaurée pendant la période de transition en raison du risque potentiel de déséquilibre thyroïdien. Le contrôle de la TSH doit être réalisé entre 6 et 8 semaines après le changement, sauf chez les femmes enceintes où les modalités de surveillance sont à adapter en fonction de l’évolution de la pathologie thyroïdienne et du terme de la grossesse.
Le soja peut diminuer l’absorption intestinale de la lévothyroxine. La biotine peut interférer avec les tests immunologiques de la fonction thyroïdienne.
Plusieurs médicaments peuvent interagir avec la lévothyroxine, notamment les anticonvulsivants, la griséofulvine, la rifampicine, les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Une surveillance régulière de la fonction thyroïdienne est recommandée pendant le traitement concomitant.
Lévothyroxine et Grossesse : Sécurité et Suivi
La lévothyroxine passe très peu à travers le placenta et son administration aux doses adaptées est dépourvue de conséquences fœtales. Le traitement par lévothyroxine doit être impérativement poursuivi pendant toute la grossesse pour assurer l’équilibre maternel nécessaire au bon déroulement de la grossesse (et notamment réduire le risque d’hypothyroïdie fœtale).
La surveillance clinique et biologique doit être renforcée le plus précocement possible, dès la découverte de la grossesse et, poursuivie tout particulièrement pendant la 1ère moitié de la grossesse, afin d’adapter rapidement et régulièrement le traitement si nécessaire. Dans tous les cas, il est recommandé d’effectuer un bilan thyroïdien du nouveau-né et de la mère. Un suivi maternel postpartum permettra d’ajuster le traitement, si nécessaire.
Pendant la grossesse, la lévothyroxine ne doit pas être associée avec les traitements anti-thyroïdiens pour l’hyperthyroïdie.
Autres Causes d'Hypothyroïdie
Plusieurs autres causes peuvent être à l'origine d'une hypothyroïdie, notamment :
- Thyroïdite chronique (Hashimoto) : Souvent asymptomatique, avec des taux élevés d’anticorps circulants.
- Thyroïdite lymphocytaire chronique atrophique : Ressemble à Hashimoto mais avec une thyroïde de taille normale ou diminuée.
- Thyroïdite subaiguë de De Quervain : Dans les suites d’une infection respiratoire, avec une phase de thyrotoxicose puis hypothyroïdie transitoire.
- Thyroïdite transitoire : Thyrotoxicose pauci-symptomatique puis hypothyroïdie séquellaire.
- Thyroïdite du post-partum : Fréquente, survient dans l’année, souvent transitoire.
- Hypothyroïdie centrale : T4L basse avec TSH anormalement basse ou normale.
Quand Consulter un Endocrinologue ?
Il est recommandé de consulter un endocrinologue dans les situations suivantes :
- Au diagnostic d'hypothyroïdie, surtout en présence de comorbidités (coronaropathie, maladie auto-immune), de nodule ou goitre, ou en cas de grossesse ou désir de grossesse.
- Pendant le suivi, en cas de doute concernant les cibles clinico-biologiques, d'absence d’amélioration ou de survenue de symptômes, ou de mauvaise tolérance du traitement.
- Chez les sujets à risque sous lévothyroxine, notamment les sujets coronariens ou âgés.
tags: #grossesse #et #hypothyroïdie #sous #lévothyrox