Les grossesses gémellaires monoamniotiques sont un événement rare, représentant environ 1 à 2 % des grossesses gémellaires monozygotes, soit 5 % des grossesses monochorioniques. Ces grossesses, où les jumeaux partagent une seule cavité amniotique, présentent un risque élevé de complications périnatales et de pertes fœtales. Cet article vise à détailler les risques associés à ces grossesses, les méthodes de diagnostic, et les stratégies de prise en charge pour améliorer les résultats périnatals.
Diagnostic de Mono-amnionicité
Le diagnostic de grossesse monochoriale monoamniotique peut et devrait être posé dès le premier trimestre de la grossesse. Le diagnostic échographique de chorionicité permet de déterminer s’il s’agit d’une grossesse monochoriale ou bichoriale, autrement dit s’il y a un seul ou deux placentas. Ce diagnostic doit impérativement avoir lieu au premier trimestre de la grossesse (jusqu’à 14 semaines d’aménorrhée), et le plus tôt possible (dès qu’il est possible de distinguer le ou les placentas. Les grossesses gémellaires monoamniotiques (GGMA) sont toujours monochoriales et correspondent au développement de deux fœtus au sein d’une seule cavité amniotique. Cette grossesse résulte d’une division tardive entre le 8e et le 13e jour après la fécondation.
Il est important de différencier les grossesses monochoriales des grossesses bichoriales. Dans les grossesses gémellaires monochoriales, les fœtus partagent le même placenta. Le placenta est plus grand, mais commun, et certaines parties du placenta vont être mutualisées sur les deux bébés. Cette mutualisation peut se faire de manière inégale, avec un fœtus qui n’en reçoit pas assez et l’autre qui en reçoit trop, ce qui peut aboutir à un syndrome transfuseur-transfusé. En revanche, dans les grossesses bichoriales, chaque fœtus a son propre placenta.
Quant au diagnostic de zygocité, déterminant s’il s’agit de « vrais » ou « faux » jumeaux, ou triplés, il n’est pas toujours possible : si la grossesse est monochoriale, il s’agit de « vrais » jumeaux, mais si la grossesse est bichoriale, il n’est pas toujours possible, à l’échographie, de déterminer la zygocité. Les jumeaux monozygotes partagent un même patrimoine génétique : ils sont issus du même œuf (résultant de la fusion d’un ovule et d’un spermatozoïde), œuf qui s’est ensuite divisé pour donner deux embryons. Les jumeaux dizygotes ne partagent pas le même patrimoine génétique : les deux embryons sont issus de deux œufs différents. Et lors de la fécondation, il y a eu deux ovules et deux spermatozoïdes. Ces « faux » jumeaux peuvent être de même sexe ou de sexe différent, comme des frères et sœurs.
Mortalité Périnatale, Pertes Fœtales et Autres Complications
Les jumeaux mono-amniotiques présentent un risque élevé de complications périnatales et de pertes fœtales (taux compris entre 10 et 40 %). Ce taux élevé de mortalité périnatale est dû en particulier à une incidence plus élevée d’anomalies congénitales, de jumeaux acardiaques et conjoints. Le partage d’un seul placenta et d’une seule cavité amniotique par les deux fœtus explique au moins en partie ce taux élevé de perte fœtale.
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Outre le risque de syndrome de transfusion fœto-fœtale rare, la spécificité de ces grossesses est liée à la forte mortalité périnatale, aux malformations, au risque accru de prématurité spontanée ou consentie et à la morbimortalité qui subsiste jusqu’au moment de l’accouchement en raison de l’enchevêtrement des cordons.
Lorsque la grossesse est monochoriale, et lorsque les fœtus partagent un même placenta de façon inégale, un syndrome transfuseur-transfusé (ou STT) peut survenir. Un des deux enfants donne trop de sang à l’autre : le fœtus qui en donne trop est le donneur ou transfuseur, tandis que celui qui en reçoit trop est le receveur, ou transfusé. De quoi engendrer des différences en termes d’hydratation : le fœtus receveur va voir son volume de liquide amniotique augmenter, tandis que le donneur va voir ce volume diminuer. Au stade ultime du STT, le fœtus donneur peut décéder, et entraîner le décès de son jumeau. D’autres complications peuvent découler d’un tel syndrome, telles qu’une fausse couche, un accouchement prématuré, un retard de croissance.
Survie Périnatale et Prise en Charge Prénatale
La prise en charge prénatale des grossesses monoamniotiques est cruciale pour améliorer la survie périnatale. Une nette prédominance de filles parmi les jumeaux mono-amniotiques a été rapportée dans plusieurs études. La meilleure prise en charge de ces grossesses est toujours sujette à discussion.
Intensified obstetrical monitoring eventually requiring hospitalization followed by a premature birth around 34 SA is recommended to improve perinatal outcomes with a reduction in prenatal mortality. Reorientation toward a neonatal Level III, the proposal of a systematic course of corticosteroids and elective delivery once lung maturation is achieved are recommended.
Terme Optimal d’Accouchement
L’intensification de la surveillance obstétricale (en hospitalisation ou non) suivie d’une naissance prématurée vers 34 SA améliorerait les résultats périnatals avec une baisse de la mortalité prénatale. L’orientation vers un centre de type III, la proposition d’une cure de corticoïdes systématique et la programmation de la naissance à partir de 34 SA est recommandée.
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Mode d’Accouchement
Il n’y a pas suffisamment d’arguments pour contre-indiquer formellement un accouchement par voie basse, néanmoins la césarienne est réalisée par la plupart des équipes pour limiter le risque d’accident funiculaire au décours de l’accouchement (enchevêtrement, anomalies sévères du RCF, procidence).
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