Introduction
La grossesse est une période de changements physiologiques importants, notamment au niveau de la fonction thyroïdienne. Les hormones thyroïdiennes jouent un rôle fondamental dans le développement fœtal, en particulier celui du système nerveux central (prolifération et migration neuronales). Les pathologies thyroïdiennes en cours de grossesse sont très fréquentes et peuvent avoir des conséquences sur la mère et le fœtus. Cet article explore l'influence de l'hormone hCG (choriogonadotrophine) sur la thyroïde pendant la grossesse, ainsi que les implications cliniques des troubles thyroïdiens qui peuvent en résulter.
Rappels Physiologiques
Thyroïde Maternelle et Grossesse
Pendant la grossesse, la « fabrique à hormones » est mise à rude épreuve car elle doit produire davantage d’hormones thyroïdiennes, non seulement pour la maman mais aussi pour le fœtus. En l’absence de pathologie particulière, la glande thyroïde continue à fonctionner normalement pendant la grossesse. Les hormones thyroïdiennes sont indispensables au bon fonctionnement de l’organisme, intervenant dans la régulation du métabolisme. La thyroïde est stimulée par une hormone, la TSH, et secrète une hormone appelée T4. L'hormone T3 provient essentiellement de la transformation périphérique de T4 en T3. Les hormones thyroïdiennes sont transportées par des protéines de transport, la TBG et l'albumine. Seule une petite fraction des hormones T3 et T4 est libre, et c'est cette fraction libre qui est active.
La grossesse est marquée par une augmentation de la production des hormones thyroïdiennes. La thyroïde augmente son activité en réponse à plusieurs facteurs : stimulation directe par l'hCG, augmentation de la TBG associée à une diminution des hormones libres, augmentation par le placenta de l'inactivation des hormones thyroïdiennes, diminution des réserves maternelles en iode, et augmentation de l'élimination rénale de l'iode.
Homologie entre TSH et hCG
Il existe une homologie entre la TSH (thyréostimuline) et l’hCG (choriogonadotrophine) : l’HCG élevée, surtout au 1er trimestre, va agir sur la glande thyroïdienne pour stimuler la surproduction d’hormones thyroïdiennes nécessaire à l’état de grossesse. L'hormone chorionique gonadotrope (hCG) sécrétée au cours de la grossesse a un effet stimulant sur la thyroïde. Cela explique la baisse de la concentration sanguine de TSH souvent constatée au premier trimestre de la grossesse, à la faveur du pic de concentration d'hCG. Celle-ci régresse parallèlement avec la chute des concentrations sanguines d'hCG.
Quid de la Supplémentation en Iode ?
La femme enceinte doit faire face aux besoins en iode de sa thyroïde et de celle de son fœtus. Le bon fonctionnement de la thyroïde du fœtus (et donc son développement) est étroitement lié à la quantité d’iode et d’hormones thyroïdiennes maternelles qui passent à travers le placenta. Or, pour fonctionner, la glande thyroïde a besoin d’un apport suffisant en iode (mais pas excessif).
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Thyroïde Fœtale
Au premier trimestre, la thyroïde fœtale est non fonctionnelle ; sa propre production hormonale débute entre la 16e et la 18e semaine de grossesse. Le fœtus est dépendant du passage placentaire des hormones thyroïdiennes maternelles jusqu'à 18 à 20 SA. Puis sa thyroïde devient autonome.
Hypothyroïdies Maternelles
Fréquence et Étiologies
L’hypothyroïdie avérée (clinique) affecte entre 2 et 4 % des femmes en âge de procréer. L’hypothyroïdie clinique associe une augmentation de la TSH à une thyroxine (T4) libre basse.
Conséquences Materno-Fœtales
Des complications néonatales peuvent survenir dans ce contexte d’hypothyroïdie maternelle. Au cours du premier trimestre de la grossesse, la T4 fœtale est exclusivement d’origine maternelle ; or les hormones thyroïdiennes jouent un rôle important dès les premières étapes du développement du cerveau humain. L'hypothyroïdie fait craindre le risque de prématurité, RCIU, fausse couche et de troubles du développement neurocognitif. S’il existe un lien de causalité entre hypothyroïdie infraclinique et accouchement prématuré, fausses couches ou troubles cognitifs fœtaux, un traitement par hormones thyroïdiennes devrait faire reculer ces risques.
Prise en Charge Durant la Grossesse
Il est recommandé d'augmenter les doses de traitement d'environ 25 à 30 % dès le diagnostic de la grossesse pour obtenir une TSH inférieure à 2,5 au premier trimestre, puis inférieure à 3 au deuxième et troisième trimestre avec un contrôle mensuel.
- une TSH entre 2,5 et 10 mUI/L impose un dosage des anticorps anti-TPO pour orienter la décision de prise en charge. Un dosage de contrôle de la TSH doit être réalisé après quatre semaines de traitement. En cas d’hypothyroïdie préconceptionnelle, les besoins augmentent de 25 à 30 % et nécessitent d’accroître la substitution en hormones thyroïdiennes. Il est ainsi possible de revoir la posologie : ajout de 2 comprimés par semaine ou augmentation de la dose de 25 μg si la dose de base est inférieure à 100 μg/j ; un ajout de 50 μg est possible si la dose de base est supérieure à 100 μg/j. Le traitement par lévothyroxine doit être pris avec une rigoureuse régularité.
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Post-Partum
Après l’accouchement, les besoins de lévothyroxine diminuent et redeviennent comparables à ceux antérieurs à la grossesse.
Hyperthyroïdies Maternelles
Étiologies et Signes Cliniques
L’hyperthyroïdie est la production excessive d’hormones thyroïdiennes par la thyroïde. Les taux sanguins d’hormones T3 et T4 sont trop élevés. Si ces hormones sont produites en excès, certaines fonctions s’accélèrent et plusieurs symptômes caractéristiques se manifestent. Le rythme cardiaque est plus rapide (tachycardie), la température du corps augmente (avec des bouffées de chaleur, une transpiration excessive et une sensation de soif intense) et des troubles du système nerveux apparaissent (troubles du sommeil, anxiété, irritabilité et hyperémotivité, nervosité, tremblements au niveau des mains, baisse de la libido…).
L’hyperthyroïdie peut se révéler en début de grossesse chez une patiente sans antécédents particuliers. Les causes sont généralement la thyrotoxicose gestationnelle transitoire et la maladie de Basedow ; les autres causes sont exceptionnelles. Une TSH basse et un taux de T4 libre normal correspondent à une hyperthyroïdie infraclinique. À l’inverse, le diagnostic d’hyperthyroïdie repose sur la diminution du taux de TSH, en tenant compte des normes adaptées au terme de la grossesse.
Les causes d'hyperthyroïdie incluent la maladie de Basedow, des nodules thyroïdiens (goitre multi-nodulaire toxique ou adénome toxique), une ingestion abusive d’iode et une thyroïdite. Assez fréquente, l’hyperthyroïdie touche plus souvent les femmes que les hommes, les personnes âgées de plus de 60 ans, et celles ayant des antécédents familiaux de maladies thyroïdiennes.
Conséquences Materno-Fœtales d’une Maladie de Basedow
L’hyperthyroïdie doit être détectée le plus tôt possible, pour que la prise soit la plus rapide et la plus efficace possible. En cas d’hyperthyroïdie clinique durant la grossesse, des risques accrus de fausse couche, d’hypertension artérielle gravidique, de thyrotoxicose aiguë, d’insuffisance cardiaque sont notifiés pour la mère. Le risque de dysthyroïdie fœtale et néonatale est lié au passage transplacentaire des anticorps anti-RTSH mais aussi des antithyroïdiens de synthèse (ATS). L'hyperthyroïdie fait craindre le risque de prématurité, RCIU, fausse couche, hypertension artérielle et, à la naissance, de troubles du développement neurocognitif et d'insuffisance cardiaque.
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Prise en Charge Antéconceptionnelle d’une Maladie de Basedow
Une prise en charge spécialisée s’impose avec un traitement par anti thyroïdiens de synthèse et surveillance étroite de la mère et du foetus (échographie thyroïdienne foetale dès la 22° SA à la recherche d’un goitre).
Prise en Charge Durant la Grossesse
La femme enceinte réalise des bilans sanguins réguliers (et d’autres examens) tout au long de sa grossesse. Si le médecin suspecte un trouble de la thyroïde, il demande un dosage des hormones thyroïdiennes. Le traitement d’une hyperthyroïdie pendant la grossesse repose ensuite sur la prise d’un médicament antithyroïdien de synthèse (propylthiouracile, PTU). Le médecin prescrit en général la dose la plus faible possible pour obtenir le bon taux d’hormones thyroïdiennes dans le sang. En règle générale, l’allaitement est déconseillé chez la femme qui suit un traitement à base d’un antithyroïdien de synthèse (le médicament passe dans le lait maternel). D'autres médicaments peuvent être prescrits pour contrôler certains symptômes de l'hyperthyroïdie. Consistant à détruire définitivement une partie des cellules de la glande thyroïde pour qu’elle produise moins d’hormones, le traitement à l’iode radioactif est quant à lui contre-indiqué pendant la grossesse. L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. La femme enceinte doit ensuite prendre des hormones thyroïdiennes synthétiques, qui n’ont aucun impact sur le développement et la croissance du fœtus.
Hyperthyroïdie Gestationnelle Transitoire (HTGT)
La physiologie explique cette situation en raison de la présence dans la circulation maternelle de facteurs d’origine placentaire stimulant la thyroïde. Il s’agit d’une réelle hyperthyroïdie parfois très symptomatique avec fatigue, nervosité, tachycardie, perte de poids, accélération du transit. L’expression clinique de l’hyperthyroïdie gestationnelle transitoire est le plus souvent peu bruyante contrairement à une maladie de Basedow mais ceci n’est pas suffisamment discriminant. L'hyperthyroïdie gestationnelle transitoire est observée chez 2 à 3 % des femmes, en général spontanément résolutive à la fin du premier trimestre.
Hashitoxicose
Dans l’Hashitoxicose, l’hyperthyroïdie est transitoire comme pour l’HTGT sans signe ophtalmologique ni gros goitre, sans TRAK, avec une positivité des anticorps antithyroperoxydases et/ou thyroglobuline. L’échographie apporte des arguments complémentaires. La conduite à tenir est proche de celle de l’HTGT avec une surveillance clinique et biologique.
Dépistage et Diagnostic
Ainsi, même si les preuves sont actuellement insuffisantes pour plaider en faveur d’un dépistage universel, l’âge moyen de la première grossesse en France étant de 31 ans, ce dépistage a vocation à être fréquemment réalisé. Au cours des deuxième et troisième trimestres, la TSH et les plages de référence augmentent progressivement mais restent inférieures à celles des femmes en population générale. Les recommandations de l’American Thyroid Association (ATA) proposent que les laboratoires définissent des plages de référence pour la TSH. En l’absence de telles normes, il est actuellement suggéré que la borne haute de normalité soit fixée à 4 mUI/L quel que soit le trimestre de grossesse.
En cas de doute, le dosage des anticorps anti-récepteurs de la TSH (anti-RTSH) confirme le diagnostic. La scintigraphie thyroïdienne est contre-indiquée. Le dosage des anticorps anti-RTSH doit être réalisé en début de grossesse, entre 18 et 22 semaines d’aménorrhée (SA), puis entre 30 et 34 SA. Lorsque leur concentration est supérieure à 5 UI/L (c’est-à-dire 2 à 3 fois la normale, dosage de 2e génération), une surveillance rapprochée du fœtus par échographie est nécessaire.
La prise en charge des nodules thyroïdiens en cours de grossesse est similaire à celle de la population générale. Elle repose sur la réalisation d’une échographie thyroïdienne en cas de nodules palpés ou s’il existe une gêne fonctionnelle.
Thyroïdite du Post-Partum
La thyroïdite du post-partum est une dysfonction thyroïdienne auto-immune qui survient durant la première année (vers le 6e mois en général) du post-partum chez des femmes euthyroïdiennes avant la grossesse. Les anticorps anti-TPO sont souvent positifs. Dans son évolution classique, la thyroïdite du post-partum débute par une thyrotoxicose transitoire, suivie d’une hypothyroïdie (autour du 3e mois du post-partum) également transitoire, avec un retour à l’euthyroïdie à la fin de la première année du post-partum. Faute de dépistage systématique, il arrive qu’elle ne soit pas diagnostiquée, car la fatigue - l’un des symptômes, avec l’absence de retour de couches, la difficulté à perdre du poids et les troubles de l’humeur - est identifiée plutôt comme un signe normal après une grossesse.
TSH basse en début de grossesse
Une TSH basse en début de grossesse est souvent normale, liée à la stimulation de la thyroïde par l'hCG. Près de 15 % des cas sont physiologiques, mais un avis médical est indispensable pour écarter une hyperthyroïdie pathologique comme la maladie de Basedow, risquant la santé de la mère et du bébé.
La HAS 2023 recommande une plage de 0,1 à 4,0 mUI/L pour tous les trimestres. Une TSH <0,1 ou des symptômes comme palpitations, perte de poids ou nervosité nécessitent une consultation. La T4 libre est mesurée pour distinguer une baisse physiologique d’une hyperthyroïdie réelle. Si T4 normale, la thyrotoxicose gestationnelle disparaît seule. Une T4 élevée nécessite un traitement (ex: propylthiouracile) pour éviter pré-éclampsie, prématurité, retard de croissance ou complications neurologiques.
Déjà sous lévothyroxine ? Une TSH trop basse sous lévothyroxine indique un surdosage. Les besoins en hormones augmentent de 30 à 50 % pendant la grossesse, mais un ajustement trop rapide provoque une hyperthyroïdie artificielle. Ne modifiez pas votre traitement seul et contactez votre médecin pour ajuster la dose via des dosages sanguins toutes les 4-6 semaines. Après l’accouchement, la dose de lévothyroxine adaptée pendant la grossesse devient trop élevée. Votre médecin réduira généralement la dose dès le lendemain, souvent à la dose d’avant la grossesse.
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