La grossesse gémellaire, bien qu'étant une source de joie immense, représente une situation à haut risque tant pour la mère que pour les enfants. En France, le taux de naissances gémellaires a connu une augmentation significative au cours des dernières décennies. Cet article explore les statistiques relatives à la grossesse gémellaire, les facteurs influençant le mode d'accouchement, et les recommandations actuelles concernant l'accouchement par voie basse.
Évolution des Naissances Gémellaires
En France, le taux de naissances gémellaires a considérablement augmenté durant ces 50 dernières années, passant de 9 accouchements de jumeaux pour 1 000 accouchements en 1970, à 15,7 en 2022. Cette augmentation peut être attribuée en partie à l'essor de l'aide médicale à la procréation (PMA) entre 1980 et 1990. En cas de PMA, un couple possède 25% de chances d’avoir des jumeaux (contre 1,6% naturellement) et 2,5% d’avoir des triplés (contre 0,03 % naturellement).
Risques Associés à la Grossesse Gémellaire
Malgré les progrès considérables réalisés dans le domaine de la santé périnatale, la grossesse de jumeaux et leur mise au monde restent des situations à haut risque. Des complications parfois graves peuvent survenir à la fois chez la mère et les enfants, au cours de la grossesse (hypertension, retard de croissance, accouchement prématuré) mais également lors de l’accouchement, notamment du 2ème enfant (décollement placentaire, mauvais positionnement du cordon ombilical, contractions brutales de l’utérus au cours du travail, etc.). En France, alors que le taux de mortalité néonatale (décès dans les 27 premiers jours après la naissance) est de 2,3 pour 1000 naissances vivantes (selon une étude Inserm de 2013), celui-ci est 5 à 10 fois plus élevé en cas de grossesse gémellaire.
Une femme sur 17 ayant une grossesse gémellaire a présenté un évènement de morbidité maternelle sévère (6,1%, IC 95% 5,6-6,6). Ce risque était supérieur à 25% dans certains sous-groupes de femmes. Deux facteurs de risque potentiels ont été étudiés : le mode de conception et la voie d’accouchement. Comparativement à une grossesse gémellaire spontanée, le risque de morbidité maternelle sévère était plus élevé en cas de fécondation in vitro avec ovocyte autologue (ORa 1,5, IC 95% 1,1-1,9) et après don d’ovocyte (ORa 2,7, IC 95% 1,8-4,1).
Étude JUMODA et Recommandations Actuelles
Des chercheurs du CRESS -Inserm/Université Paris Descartes/AP-HP- ont lancé en 2014, une étude nommée JUMODA, pour « Etude prospective comparative nationale sur le MODe D’Accouchement des femmes enceintes de JUmeaux » menée par le Pr Thomas Schmitz et le Pr François Goffinet. Cette étude a eu pour but de mesurer la mortalité et la morbidité néonatale des jumeaux, selon la voie programmée d’accouchement (voie basse ou césarienne). Pour cela, les équipes ont analysé les naissances gémellaires dans 176 maternités françaises entre février 2014 et mars 2015.
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Jusqu’à très récemment, les pratiques d’une partie des obstétriciens français étaient guidées par les résultats d’études rétrospectives anglo-saxonnes allant à l’encontre de l’accouchement par voie vaginale en cas de grossesse gémellaire, particulièrement pour le 2ème enfant. En effet, dans ces études, l’état de santé néonatal du 2ème jumeau était meilleur après une naissance par césarienne qu’après un accouchement par les voies naturelles. Ces données ont participé à l’augmentation du taux de césariennes observé en France pour cette population depuis 20 ans, et qui était de 45% en 2010.
Cependant, l'étude JUMODA a apporté un éclairage nouveau sur le mode d’accouchement en cas de grossesse gémellaire. Selon les Prs Thomas Schmitz et François Goffinet, la mise au monde par voie basse diminuerait le taux de mortalité et de morbidité néonatale des deux enfants. Surtout, la tentative d’accouchement par les voies naturelles était associée à un taux faible de mortalité et de morbidité néonatale lorsque le premier bébé était en position tête en bas. Pour la première fois, ce taux de complications était même rapporté comme étant plus élevé après césarienne programmée qu’après tentative de voie basse pour les enfants nés entre la 32ème et la 37ème semaine d’aménorrhée.
Les résultats de l’étude JUMODA ont montré que pour celles ayant accouché à partir de 32 SA avec un premier jumeau (J1) en présentation céphalique, la morbidité néonatale sévère était plus élevée dans le groupe césarienne programmée (150/2908 (5,2 %) que dans le groupe tentative de voie basse (199/8922 (2,2 %), aOR 1,56, 95 % CI 1.19-2,04). Cette augmentation associée à la césarienne programmée s’expliquait par une augmentation de morbidité touchant les enfants naissant prématurément (aOR 1,64, 95 % CI 1,13-2,39, pour les naissances entre 32+0 SA et 34+6 SA, aOR 2.04, 95 % CI 1,22-3,41, pour les naissances entre 35+0 SA et 36+6 SA) mais pas ceux naissant à terme (aOR 1,19, 95 % CI 0,58-2,44).
En comparaison à la césarienne programmée, la tentative de voie basse n’était pas associée à une augmentation de la morbidité néonatale sévère en cas de J1 en siège après 32 SA ou de réduction de la survie sans morbidité néonatale sévère en cas d’accouchement avant 32 SA, quelle que soit la présentation de J1. En comparaison à la tentative de voie basse, la césarienne était associée à une augmentation de la morbidité maternelle sévère uniquement chez les femmes âgées de 35 ans et plus. L’accouchement du J2 en présentation non céphalique était associé à un taux de morbidité néonatale sévère similaire à celui des enfants en présentation céphalique.
La Césarienne : Une Solution de Secours
Si la césarienne reste une solution de secours incontournable lorsque surviennent certaines complications pendant les grossesses gémellaires, ces résultats récents montrent que l’accouchement par voie basse est à privilégier dans la très grande majorité des cas. Outre les complications opératoires et psychologiques associées à la césarienne qui seront évitées avec un accouchement par voie basse, l’accouchement naturel pourrait être, grâce au contact qui s’établit à ce moment-là entre le fœtus et les bactéries du vagin de la mère, le déclencheur de nombreux mécanismes immunitaires protecteurs, importants pour la santé et le développement de l’enfant à long terme.
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Prise de Décision et Accompagnement
Le choix de la voie d’accouchement sera donc discuté en amont avec votre gynécologue. Votre gynécologue prendra le temps de bien vous expliquer, tout au long de la grossesse, ces deux modes d’accouchement et décidera avec vous de celui qui est le plus adapté à votre situation. N’hésitez pas à poser toutes vos questions à l’équipe médicale, elle est là pour y répondre. Quelle que soit la voie d’accouchement retenue, gardez en tête que c’est celle qui vous permettra de donner la vie à vos bébés et de les avoir à vos côtés.
Il est important que les patientes enceintes de jumeaux soient informées de ces résultats afin qu’elles puissent discuter au mieux avec leur obstétricien de leur voie d’accouchement. N’hésitez pas pendant la grossesse à mettre par écrit ce que vous souhaiteriez pour la naissance de vos bébés, et à partager ce projet de naissance avec l’équipe médicale qui vous suit.
Déroulement de l'Accouchement par Voie Basse
Vous devez savoir que la péridurale est fortement recommandée lors d’un accouchement de jumeaux. L’accouchement du premier jumeau, J1, reste identique à celui d’une grossesse unique, même en cas d’accouchement par le siège. Après sa naissance, le cordon ombilical est clampé et coupé et le médecin vérifie la présentation du deuxième jumeau par un toucher vaginal et par une échographie. Le délai entre la naissance du premier et du deuxième jumeau doit être court (de l’ordre de quelques minutes) pour éviter au maximum la survenue de complications comme un décollement du placenta. C’est pourquoi, il est fréquent que le médecin intervienne et réalise des manœuvres obstétricales pour faire naitre le deuxième jumeau. C’est le cas par exemple lorsque celui-ci est en siège : l’obstétricien réalise une manœuvre appelée grande extraction qui consiste à aller chercher le pied du fœtus pour le faire naitre. Vient ensuite le temps de la délivrance, qui correspond à la sortie du ou des placenta(s). Ce moment est particulièrement surveillé par l’équipe médicale car le risque d’hémorragie est plus important lors d’une grossesse gémellaire. Si le placenta tarde à se décoller, l’obstétricien peut être amené à aller le chercher manuellement.
La Césarienne : Procédure et Indications
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à faire naitre le ou les fœtus après incision de l’abdomen et de l’utérus. Ce mode d’accouchement reste très fréquent pour les jumeaux (58,2% versus 20,1 % pour les enfants uniques). Dans ce cas, vous serez généralement admise à l’hôpital la veille de l’intervention ou le matin même. Une équipe complète vous attendra au bloc opératoire, identique à celle présente lors de l’accouchement par voie basse. L’anesthésiste pratiquera une anesthésie locorégionale, le plus souvent une rachianesthésie, de façon à ce que vous n’ayez pas de douleurs pendant l’intervention et que vous puissiez pleinement accueillir vos jumeaux. Une perfusion, une sonde urinaire et un scope vous seront également posés afin d’assurer votre suivi. En cas de césarienne programmée, sachez que la présence du deuxième parent est le plus souvent possible. Dans certains cas, il arrive que la césarienne soit réalisée en urgence, pendant ou avant le travail : en cas d’anomalies du rythme cardiaque d’un des fœtus, de saignements anormaux ou d’échec de manœuvres sur le deuxième jumeau lors de l’accouchement par exemple.
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