Les grossesses multiples, bien qu'elles ne représentent qu'environ 2 % de toutes les grossesses, sont associées à une proportion significative (environ 20 %) des admissions dans les services de réanimation et de médecine néonatale. Parmi les complications spécifiques à ces grossesses, l'hydramnios, ou excès de liquide amniotique, joue un rôle important, en particulier dans le contexte des grossesses gémellaires monochoriales. Cet article vise à explorer en profondeur l'hydramnios dans les grossesses gémellaires, en abordant ses causes, son diagnostic, ses risques et les options de prise en charge disponibles.
Introduction à l'Hydramnios
L'hydramnios est une condition caractérisée par une accumulation excessive de liquide amniotique dans l'utérus. Normalement, le liquide amniotique joue un rôle crucial dans la protection du fœtus, permettant ses mouvements et contribuant à la régulation de la température. Cependant, un excès de ce liquide peut entraîner des complications pour la grossesse. En général, on considère qu'il y a hydramnios lorsque la quantité de liquide amniotique est trop importante par rapport au terme de la grossesse.
L'hydramnios peut être classé en deux catégories principales :
- Hydramnios léger à modéré : souvent asymptomatique ou accompagné de symptômes légers.
- Hydramnios sévère : pouvant provoquer un inconfort important et des complications plus sérieuses.
La fréquence des grossesses multiples a doublé en vingt ans, principalement en raison de l'augmentation de l'âge des femmes à la conception et d'un recours accru aux techniques de procréation médicalement assistée. Les grossesses gémellaires représentent aujourd'hui environ 2 % des naissances, mais les jumeaux nouveau-nés contribuent pour environ 20 % des hospitalisations en unité de soins intensifs néonatales. Cette sur-morbidité est largement conditionnée par le type de placentation de ces grossesses.
Causes Possibles de l'Hydramnios dans les Grossesses Gémellaires
Plusieurs facteurs peuvent contribuer au développement d'un hydramnios dans le contexte d'une grossesse gémellaire :
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Anomalies Maternelles
Certaines conditions de santé chez la mère peuvent favoriser l'hydramnios, notamment :
- Le diabète gestationnel ou préexistant : Un déséquilibre glycémique peut entraîner un fœtus macrosome (plus gros que la normale), avec davantage de liquide amniotique.
- Les troubles rénaux ou cardiaques : Ces troubles peuvent perturber l'équilibre hydrique de la mère.
- Une infection maternelle : Une infection maternelle peut influencer le métabolisme du fœtus et augmenter la production de liquide amniotique.
Anomalies Fœtales
Dans certains cas, l'excès de liquide amniotique est lié à des problèmes chez le fœtus :
- Malformations digestives ou urinaires : Ces malformations peuvent empêcher l'absorption normale du liquide amniotique par le fœtus.
- Certaines anomalies chromosomiques ou syndromes rares : Ces anomalies peuvent affecter la production ou l'absorption du liquide amniotique.
Grossesse Multiple et Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT)
Les femmes portant des jumeaux ou plus sont plus exposées à l'hydramnios, surtout si les bébés partagent la circulation sanguine ou si l'un d'eux a des anomalies.
Dans les grossesses monochoriales, la survenue du syndrome transfuseur-transfusé (STT) traduit la transfusion chronique d'un jumeau par son co-jumeau à travers les anastomoses vasculaires placentaires, mais aussi les effets endocriniens et hémodynamiques qui empêchent l'exsanguination d'un fœtus dans l'autre. La transfusion nette d'un faible volume de sang au premier trimestre de la grossesse entraîne une hypervolémie du jumeau transfusé (Receveur) et une hypovolémie du jumeau transfuseur (Donneur).
Le STT est associé à une mortalité périnatale élevée (environ 90 %) et des séquelles neurologiques graves sont retrouvées chez 20 à 40 % des survivants qui naissent en moyenne à 25 semaines d'aménorrhée.
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Autres Facteurs
Dans de nombreux cas, la cause exacte de l'hydramnios reste inconnue, ce qui rend le suivi médical essentiel.
Diagnostic de l'Hydramnios
Le diagnostic de l'hydramnios repose principalement sur l'échographie. L'échographie permet de mesurer le volume de liquide amniotique et d'évaluer la croissance fœtale. Le médecin mesure les "citernes", ces zones noires à l'écran autour du bébé, qui correspondent au liquide amniotique. Avec ces différentes mesures, il établit l'index amniotique. Un indice amniotique "normal" est compris entre 5 et 24 cm.
D'autres signes cliniques peuvent également suggérer un hydramnios, notamment :
- Une augmentation rapide du volume abdominal.
- Une tension ou douleur abdominale.
- Des essoufflements dus à la pression exercée sur le diaphragme.
- Des mouvements fœtaux moins perceptibles ou parfois amplifiés.
- Des contractions utérines fréquentes ou prématurées.
- Une hauteur utérine plus importante que la normale.
- Une prise de poids brusque.
- Un œdème.
Risques Associés à l'Hydramnios
L'hydramnios comporte plusieurs risques, tant pour la mère que pour le bébé.
Risques pour la Mère
- Prématurité : L'utérus surdistendu peut déclencher un accouchement prématuré.
- Rupture prématurée des membranes : Augmentation du risque d'infection ou de travail prématuré.
- Problèmes respiratoires et inconfort abdominal : La pression exercée par l'excès de liquide peut rendre la respiration difficile et causer un inconfort important.
- Hémorragie post-partum : Due à la distension de l'utérus.
- Ascite amniotique maternelle par passage de liquide amnioque de l’utérus vers la cavité péritonéale, au décours du geste, est douloureuse.
Risques pour le Bébé
- Présentation anormale à l'accouchement (bassin, siège).
- Risque accru de prématurité, avec ses complications associées.
- Retard de croissance ou souffrance fœtale, surtout si l'hydramnios est sévère.
- Dans certains cas, nécessité d'une césarienne pour assurer la sécurité du bébé.
- Décès d'un des jumeaux.
Prise en Charge de l'Hydramnios
La prise en charge de l'hydramnios dépend de sa gravité, de sa cause sous-jacente et du terme de la grossesse.
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Surveillance Médicale Régulière
Le suivi peut inclure des échographies plus fréquentes pour surveiller la croissance fœtale et la quantité de liquide. Des indices Doppler anormaux de la veine et des artères ombilicales, ainsi que du canal d'Arantius témoignent d'anomalies hémodynamiques grossières dans un peu plus d'un tiers des cas.
Mesures Possibles
Selon la gravité et la cause, le traitement peut varier :
- Hydramnios léger : souvent une surveillance régulière suffit.
- Hydramnios modéré à sévère : parfois, le médecin propose une amniocentèse thérapeutique pour réduire le liquide. La réalisation d'un amniodrainage nécessite d'introduire une aiguille dans la cavité amniotique du receveur et d'évacuer le liquide amniotique en excès. Cette technique est associée à un taux de complications de 1,5 et 15 % à type de fausses-couches et de rupture de la poche des eaux. La justification physiopathologique de cette technique réside dans la diminution de la pression intra-utérine et dans l'augmentation des perfusions utérine et fœtale qui en découlent.
- Traitement de la cause sous-jacente : gestion du diabète maternel, suivi des anomalies fœtales.
- Accouchement anticipé : si les risques deviennent importants pour la mère ou le bébé. L'extraction prématurée n'est généralement envisagée qu'à partir de vingt-huit semaines. La forme sévère et précoce (< 26 SA) du syndrome transfuseurtransfusé (STT) aboutit dans plus de 95 % des cas au décès des deux jumeaux. En effet, l'hydramnios conduit le plus souvent à la fausse couche tardive ou à l'accouchement très prématuré.
- Dans les situations où le risque de décès de l'un des jumeaux est très élevé, il peut être licite de discuter de la réalisation d'un fœticide sélectif. Ce geste ne peut être réalisé que par une oblitération complète et permanente du cordon ombilical du jumeau interrompu.
Traitement Fœtoscopique Chirurgical du STT
Nous avons développé un traitement fœtoscopique chirurgicale du STT. Cette intervention est réalisée sous anesthésie locale par voie percutanée. Un endoscope de 2 mm de diamètre portant une fibre laser diode est introduit à travers une seule aiguille de 3 mm de diamètre. La coagulation des anastomoses de la plaque choriale permet la survie d'au moins un jumeau dans environ 80 % des cas avec un terme moyen à la naissance de 33 semaines et un risque de séquelle chez les survivants de moins de 10 %, essentiellement liées à la prématurité. Nous avons mené une étude randomisée confirmant la supériorité du laser sur les drainages amniotiques itératifs.
Nous avons développé, perfectionné et validé une intervention spécifique visant à coaguler les anastomoses vasculaires placentaires pour interrompre la transfusion entre les deux jumeaux par un abord percutané sous anesthésie locale peu invasif pour la femme enceinte. Les instruments utilisés sont des fœtoscopes semi-rigides de 1,3 ou 2 mm de diamètre en fonction du terme de la grossesse. La coagulation est réalisée par énergie laser avec une fibre de 400 μm.
En cas de STT, le taux de double survivants est d'environ 60%, il y aura au moins un survivant dans 85% des cas.
Habitudes et Précautions
Les femmes enceintes atteintes d'hydramnios doivent également adopter certaines précautions :
- Éviter les efforts physiques intenses.
- Surveiller les signes de contractions ou de perte de liquide.
- Maintenir un suivi régulier avec le professionnel de santé.
Syndrome Transfuseur-Transfusé (STT) et Traitement par Laser sous Fœtoscopie
Introduction au STT et au TAPS
Les grossesses gémellaires monochoriales (les vrais jumeaux) peuvent se compliquer d'un syndrome transfuseur-transfusé (STT) ou d'un TAPS (séquence fœtus anémique et fœtus polycythémique). Il s'agit d'un transfert de fluide d'un des jumeaux (le donneur) vers l'autre (le receveur) à travers des vaisseaux communs aux 2 jumeaux (anastomoses) qui traversent la masse placentaire. Pour le TAPS, il s'agit d'un transfert de sang.
Cette complication survient chez environ 10 % des grossesses monochoriales, le premier symptôme est la croissance excessive de la taille de l'utérus et un inconfort maternel important. Ceci est lié à l'excès de liquide amniotique chez le receveur. En l'absence de traitement, malheureusement la grossesse va s‘interrompre dans la majorité des cas, soit à cause du décès de l'un ou des deux jumeaux ou en raison de la perte des eaux. Dans le TAPS, il n'y a pratiquement aucun symptôme maternel, le diagnostic ne peut se faire qu'avec l'échographie et le Doppler.
Tous les placentas des vrais jumeaux ont des vaisseaux communs à la surface du placenta, il s'agit d'anastomoses artério-artérielle (AA), veno-veineuse (VV). Ces communications sont protectrices et vont le plus souvent éviter la complication classique du STT.
Le STT survient lorsque ce type d'anastomoses est rare ou absente avec présence d'une ou de plusieurs anastomoses artério-veineuses (AV) se dirigeant du donneur vers le receveur à travers la membrane qui les sépare.
Le donneur devient hypovolémique et va diminuer sa production d'urine. C'est ainsi que sa poche devient de plus en plus petite. Le receveur au contraire est en surcharge liquidienne, il essaie de réguler ceci en produisant beaucoup d'urine, ce qui explique l'hydramnios. Il va finalement présenter une insuffisance cardiaque.
Classification du STT et du TAPS
Le STT est classé en stades avec un pronostic dépendant de cette classification. Elle a été proposée par Ruben Quintero en 2000 :
- Stade I : Polyhydramnios / Oligoamnios.
- Stade II : Vessie du donneur non visible.
- Stade III : Anomalie Doppler du donneur ou du receveur.
- Stade IV : Anasarque du receveur.
- Stade V : Décès d'un des jumeaux.
Le TAPS dispose d'une même classification proposée par Lopriore :
- Stade I : Doppler fœtus anémique > 1,5 MoM / Dopler fœtus polycythémique < 1 MoM.
- Stade II : Doppler fœtus anémique > 1,7 MoM / Dopler fœtus polycythémique < 0,8 MoM.
- Stade III : Anomalie Doppler du fœtus anémique.
- Stade IV : Anasarque du fœtus anémique.
- Stade V : Décès d'un des jumeaux.
Prise en Charge Médicale et Traitement par Laser
Le meilleur traitement actuel de ces deux pathologies de la grossesse gémellaire est la coagulation par Laser de ces anastomoses afin de séparer les deux masses placentaires.
Ce traitement se fait sous anesthésie locale après prémédication. Le jour de l'intervention une prémédication est effectuée sur un sucre per os 2 heures avant le geste. Une douche avec Bétadine est effectuée afin d'éviter une complication infectieuse.
L'intervention a lieu en règle générale en début de matinée. Elle dure en moyenne 30 - 45 minutes. Une perfusion d'antibiotique (Clamoxyl) est utilisée pendant le geste. Après repérage échographique, une désinfection de la paroi abdominale est effectuée. Puis une anesthésie locale par Xylocaïne est réalisée. Le geste est très peu douloureux. Un trocart plastique est introduit dans le sac amniotique du receveur ou du fœtus polycythémique sous contrôle échographique. L'endoscope est inséré dans ce trocart sans aucune douleur. Il permet de suivre la limite entre les deux masses placentaires. Les vaisseaux communs seront coagulés par une très fine fibre Laser. Dans les cas de TAPS, nous ferons une amnio-infusion de 400 - 500 ml afin de repousser la membrane du donneur pour accéder à l'équateur vasculaire.
En fin de geste, nous allons drainer l'excès de liquide amniotique par le trocart plastique. En moyenne un à 2 litres seront vidangés. Plusieurs études ont montré que le traitement des STT par Laser n'est pas toujours efficace et que des complications sévères peuvent arriver.
Une solution possible à ce problème est d'adopter une technique de traitement par Laser différente, dans laquelle toute la vascularisation entre les deux portions placentaires serait coagulée et pas seulement les anastomoses. Le but principal de cette méthode est de réduire l'incidence des petites anastomoses résiduelles et donc éviter la survenue d'un TAPS ou d'une récidive d'un STT.
L’objectif est le même en cas de TAPS primitif, il s’agit de séparer les deux placentas.
Résultats du Traitement Laser
En cas de STT, le taux de double survivants est d'environ 60%, il y aura au moins un survivant dans 85% des cas. Les résultats en cas de TAPS sont assez similaires.
La complication la plus fréquente est la rupture des membranes, elle survient dans 15 - 20 % des cas. Elle peut se compliquer d'un accouchement prématuré. Parmi ce groupe d'enfants survivants 3 - 5 % risquent de présenter des problèmes neuro-développementaux ultérieurs. Un suivi vous sera proposé.
Dans les séries les plus importantes 10- 15 % des patientes vont présenter une récidive ou un TAPS dans les suites. Ceci peut nécessiter une nouvelle intervention. Cette complication est liée à la difficulté de réaliser un geste complet sur toute la surface placentaire. Ce risque paraît plus faible après coagulation sur l'ensemble de l'équateur vasculaire.
L'accouchement est habituellement planifié vers 34 - 35 semaines en fonction de la qualité du résultat initial. Cet accouchement a habituellement lieu dans une maternité permettant une prise en charge adéquate de votre enfant.
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