Grossesse Extra-Utérine : Découvrez les Causes, Symptômes Alarmants et Solutions de Traitement Essentielles

La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication de la grossesse qui survient lorsque l'embryon s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que relativement rare, touchant environ 2 % des grossesses, elle représente une urgence médicale potentiellement grave si elle n'est pas diagnostiquée et traitée rapidement. L'utérus est le seul organe du corps humain capable de supporter le processus de grossesse en s'y adaptant. Ainsi, lorsque le zygote se niche en dehors de l’endomètre, il ne peut se développer normalement.

Types de Grossesses Extra-Utérines

Il est important de noter que certaines grossesses ectopiques ne sont pas des grossesses extra-utérines au sens strict, mais plutôt des grossesses intra-utérines d’implantation pathologique. Elles sont très rares, représentant moins de 1% des grossesses ectopiques (1 grossesse sur 20 000). Les grossesses extra-utérines peuvent se classer en différentes catégories selon leur localisation :

Grossesses tubaires: C'est le type le plus fréquent, représentant environ 90% des cas. Elles ont lieu suite à une anomalie du transport de l’embryon vers l’utérus. Dans le cas d’une grossesse tubaire où le blastocyste s’implante dans la trompe de Fallope, c’est la taille de l’embryon qui est en cause. Celui-ci, trop gros, n’a pas pu parcourir la trompe. L’état des trompes lui-même peut également gêner le transport de l’embryon jusque dans la cavité utérine. Parfois, ce mouvement embryonnaire stagne simplement au même site où la fécondation a eu lieu, provoquant une grossesse dans la trompe de Fallope (Tubal Ectopic Pregnancy).
Grossesses non-tubaires: Dans le cas d’une grossesse extra-utérine non-tubaire, il s’agit généralement d’une anomalie de l’ovulation. L’ovocyte n’est pas capturé par le pavillon de la trompe de Fallope.
Grossesses cervicales: Les causes de ces grossesses sont mal élucidées. L’incapacité de l’endomètre à accueillir un embryon et/ou le transport trop rapide de l’embryon au sein de la cavité utérine seraient en cause. L'implantation a lieu dans le canal cervical, ou l’isthme.
Grossesses intramurales: Ces grossesses intra-utérines à implantation pathologique sont associées à la présence de cicatrices du myomètre qui communiquent avec la cavité de l’utérus. Ces cicatrices sont dues à des césariennes ou des curetages antérieurs. Elles se produisent dans le myomètre, qui est la zone entourant la cavité. Dans une césarienne ou une cicatrice utérine due à d’autres circonstances.
Grossesse extra-utérine interstitielle ou cornique: Si la migration de l’embryon se produit anormalement dans la cavité endométriale, il peut s’implanter aussi dans la zone où l’utérus et le tube se rencontrent.
Grossesse ectopique ovarienne: Si l’exode de l’embryon se produit dans la cavité péritonéale, il peut nicher dans l’ovaire, cette localisation étant la deuxième plus fréquente, avec environ 3% d’occurrence.
Grossesse ectopique abdominale: Une implantation dans toute la cavité abdominale a également été rapportée, à la fois dans la paroi abdominale, comme le foie ou la rate.
Grossesse hétérotopique: Bien que très rare et pratiquement anecdotique, ce type de grossesse survient lorsqu’il y a une implantation d’embryon normale dans la cavité endométriale et une autre implantation ectopique. Pour les femmes ayant recours à la fécondation in vitro (FIV), il existe 1 % de risque de grossesse hétérotopique. Ce terme signifie qu'une grossesse intra-utérine (implantation dans l'utérus) se développe en même temps qu'une grossesse extra-utérine (implantation hors de l'utérus). Pour les femmes qui conçoivent naturellement, le risque est bien moindre, et est estimé être entre 1 sur 4 000 et 1 sur 30 000.

Causes et Facteurs de Risque

Les causes exactes d'une grossesse extra-utérine ne sont pas toujours identifiées, mais plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque :

Antécédents de GEU: Les femmes ayant déjà eu une grossesse extra-utérine ont un risque plus élevé de récidive.
Anomalies ou dommages aux trompes de Fallope: Inflammations, infections gynécologiques (salpingites), chirurgie antérieure des trompes, ou anomalies congénitales peuvent gêner le passage de l'œuf fécondé. Lorsque les trompes de Fallope présentent une malformation ou une obstruction, l’embryon peut arrêter son parcours avant l’arrivée dans l’utérus et s’implanter au mauvais endroit.
Chirurgie pelvienne: Des antécédents de chirurgie pelvienne peuvent augmenter le risque.
Infections sexuellement transmissibles (IST) et maladies inflammatoires pelviennes (MIP): Ces infections peuvent endommager les trompes de Fallope.
Endométriose: Cette condition, caractérisée par la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, peut affecter les trompes.
Tabagisme: Le tabagisme est associé à un risque accru de GEU. Il semble concluant que le fait d’être fumeur augmente le risque de souffrir de cette affection.
Âge maternel avancé: Les femmes de plus de 35 ans présentent un risque légèrement plus élevé. Il semble concluant que le fait d’être âgé augmente le risque de souffrir de cette affection.
Procréation médicalement assistée (PMA): Les techniques de PMA, comme la fécondation in vitro (FIV), sont associées à un risque légèrement accru de GEU. On observe au cours de ces dernières décennies une augmentation du nombre de grossesse extra-utérine, qui pourraient être associées à la hausse du recours à la PMA. Ainsi, les différentes techniques de PMA seraient responsables de 5% des grossesses extra-utérines. Cependant, les femmes prises en charge en PMA présentent de nombreuses prédispositions à cette pathologie (infections ou malformations tubaires, endométriose, malformations utérines, atrophie de l’endomètre…). La fécondation in vitro (FIV) a toujours été considérée comme un facteur de risque de grossesse extra-utérine.
Dispositif intra-utérin (DIU): Bien que le DIU réduise le risque global de grossesse, si une grossesse survient avec un DIU en place, elle a plus de chances d'être extra-utérine. Le stérilet, en particulier hormonal, baisse également le risque de grossesse en rendant l’utérus moins propice à la nidation.
Antécédents d'infertilité: Il semble concluant que le fait d'avoir des antécédents d’infertilité augmente le risque de souffrir de cette affection.
Déséquilibres hormonaux: Des déséquilibres hormonaux peuvent être la cause d’une mobilité perturbée de l’ovule fécondée ou des trompes elles-mêmes, ce qui peut gêner la progression ovulaire.
Prise d'antidépresseurs: Il semble concluant que le fait de prendre un type d’antidépresseur (benzodiazépines) avant la grossesse augmente le risque de souffrir de cette affection.

Symptômes

Les symptômes d'une GEU peuvent être vagues et ressembler à ceux d'une grossesse normale au début. Cependant, certains signes doivent alerter :

Retard de règles: Comme pour une grossesse intra-utérine, l'absence de règles est souvent le premier signe. Comme pour toute grossesse (hors cas de déni de grossesse), une nidation entraîne un retard de règles, même si l’implantation ne se fait pas dans l’endomètre. Ce symptôme peut être caractéristique d’une grossesse extra-utérine.
Saignements vaginaux anormaux: Des saignements légers ou des pertes vaginales irrégulières sont fréquents. La grossesse extra-utérine peut être asymptomatique, bien qu’elle provoque généralement des saignements vaginaux au cours des premières semaines de grossesse. De telle sorte que cela peut aller de saignements abondants à des saignements très légers. Une grossesse extra-utérine peut évoluer sans saignement vaginal, notamment aux stades très précoces.
Douleurs abdominales: Des douleurs ou des crampes dans le bas-ventre, souvent d'un seul côté, sont un symptôme courant. Généralement localisées d’un seul côté, elles sont causées par l’implantation anormale de l’embryon dans une trompe de Fallope. La douleur est généralement unilatérale et localisée dans le bas-ventre, d’abord sourde puis plus intense. De même, la douleur abdominale qui l’accompagne n’est pas très pertinente et ne diffère généralement pas de la douleur qui peut être ressentie au cours du premier trimestre d’une grossesse normale.
Douleur à l'épaule: Une douleur soudaine à l'épaule peut indiquer une hémorragie interne due à la rupture de la trompe de Fallope. Dans le cas où la partie de l’anatomie féminine où la grossesse extra-utérine est située se rompt, la femme peut ressentir une douleur à l’épaule droite en raison de l’activité réflexe des nerfs irrités par la rupture de la grossesse.
Vertiges ou évanouissements: Ces symptômes peuvent survenir en cas de perte de sang importante. Dans le cas où la partie de l’anatomie féminine où la grossesse extra-utérine est située se rompt, la femme peut s’évanouir ou ressentir des étourdissements si elle a une perte de sang sévère.
Faiblesse, vertiges ou évanouissement: La sensation de vertige peut être provoquée par une hémorragie interne résultant d'une rupture de la trompe de Fallope.

Il est important de noter que toutes les femmes ne présentent pas les mêmes symptômes, et certaines peuvent même ne ressentir aucun symptôme au début.

Diagnostic

Un diagnostic précoce est crucial pour préserver la santé de la femme et sa fertilité future. Le diagnostic repose sur :

Examen clinique: Le médecin peut suspecter une GEU en palpant l'abdomen et en évaluant les symptômes. Cet examen permet de déterminer que l’utérus est peu volumineux par rapport à l’âge de la grossesse. Il met également en exergue la douleur pelvienne localisée du côté de la grossesse extra-utérine.
Dosage de l'hormone hCG: La mesure du taux de l'hormone chorionique gonadotrope humaine (hCG) dans le sang permet de confirmer la grossesse. Le contrôle des niveaux sanguins de l’hormone de la grossesse - la βhCG - permet de mettre en évidence un risque de grossesse extra-utérine. La mesure du taux HCG dans le sang est une étape essentielle pour diagnostiquer une grossesse extra-utérine (GEU). En cas de GEU, l’évolution du taux HCG peut être inhabituelle : son augmentation est plus lente qu’en cas de grossesse intra-utérine normale. Un taux élevé de bêta-hCG et l'absence de sac gestationnel dans l'utérus à l'échographie peuvent confirmer une grossesse extra-utérine. Les mesures d’hCG devraient doubler toutes les 48 heures. Cependant, si les mesures d’hCG avec une échographie non concluante, devraient doubler toutes les 48 heures. Si les taux de βhCG ne doublent pas comme ils le devraient, mais continuent d’augmenter.
Échographie: Une échographie transvaginale permet de visualiser l'utérus et les trompes de Fallope. Cet examen permet de localiser l’implantation de l’embryon. En revanche, si le taux HCG est positif, mais qu’aucun sac gestationnel n’est visible dans l’utérus, le médecin suspectera une GEU. L’examen échographique réalisé au niveau vaginal est le premier outil de détection. L’échographie abdomino-pelvienne se fait par voie endovaginale et permet de montrer que la cavité de l’utérus est vide et met en évidence la présence d’une masse au niveau d’une trompe utérine. Le concept de gestation de localisation inconnue ou PUL (pregnancy unknown location) si aucun sac gestationnel à l’échographie. C’est la première chose à exclure une grossesse extra-utérine. Si la muqueuse endométriale est mince, ou s’il y a du liquide libre autour de l’une des annexes, les mesures d’hCG accompagnées d’une échographie.
Laparoscopie: Dans certains cas, une laparoscopie (chirurgie mini-invasive) peut être nécessaire pour confirmer le diagnostic et évaluer l'état des trompes. En plus des examens “classiques”, une laparoscopie permet d’observer directement une GEU et d’évaluer l’état des structures concernées, notamment les trompes de Fallope.

Traitements

Le traitement d'une GEU vise à interrompre la grossesse et à prévenir les complications. Les options de traitement dépendent de la localisation de la grossesse, de sa taille et de l'état de la patiente. La prise en charge de la grossesse extra-utérine dépendra à la fois de sa localisation et de son évolution.

Surveillance expectative: Dans certains cas très précoces, où la grossesse est petite et la patiente ne présente aucun symptôme, une surveillance attentive peut être envisagée. Lorsque la grossesse extra-utérine est diagnostiquée très tôt et qu'il n'y a aucun symptôme, il est très prudent et expliquer les risques à la patiente. Dans la majorité des cas de grossesses extra-utérines, l’embryon cesse son développement spontanément. Il en résulte un avortement spontané : c’est ce qu’on appelle une fausse couche. Dans de rares cas, une grossesse extra-utérine peut se résorber spontanément.
Traitement médical: Le méthotrexate, un médicament qui arrête la croissance des cellules, est souvent utilisé pour traiter les GEU précoces. Ce médicament arrête la croissance des cellules de l'embryon, ce qui met fin à la grossesse. Puis, sur une période de quatre à six semaines, votre corps résorbe naturellement les tissus de la grossesse. Cette option est envisagée en l’absence de contre-indication et dans le cadre d’un diagnostic précoce. Une surveillance clinique, échographique et par dosage des bêta-HCG est nécessaire après l’injection. Elle permet de s'assurer que la grossesse s'arrête (le taux de bêta-HCG redevient négatif en un mois en général). En cas d'échec, le traitement chirurgical est nécessaire. Comme nous l’avons déjà décrit précédemment, la très grande majorité des grossesses extra-utérines prennent fin spontanément : c’est la fausse couche. Lorsque le diagnostic est très précoce, il s’agira d’une IVG médicamenteuse utilisant des agents pharmacologiques comme le méthotrexate : un inhibiteur de l’acide folique. Le méthotrexate bloque la réplication des cellules placentaires, entraînant l’arrêt de la grossesse. L'avantage de cette méthode est que la trompe de Fallope touchée peut être préservée, vous évitant ainsi une opération chirurgicale. Cette option peut être conseillée si la trompe de Fallope n'est pas rompue, et si vous êtes en mesure de revenir régulièrement pour des prises de sang afin de suivre la baisse de votre taux d'hCG, jusqu'à ce qu'il ne soit plus détectable. Cette option peut être déconseillée si vous allaitez ou rencontrez certains problèmes de santé. Le méthotrexate peut être administré en une ou plusieurs doses. Le risque de rupture de la trompe de Fallope pendant une grossesse extra-utérine ne disparaît qu'une fois le traitement terminé. Si vous ressentez des symptômes comme une douleur vive au ventre ou à l'épaule, si vous vous sentez faible ou que vous avez la tête qui tourne, consultez immédiatement un médecin, car cela peut être lié à une hémorragie interne. Les effets secondaires du méthotrexate peuvent notamment être des nausées, des vomissements, ainsi que des saignements ou des pertes vaginales. Pendant le traitement et jusqu'à ce que votre médecin vous donne le feu vert, mieux vaut éviter les activités physiques intenses, les vitamines et les aliments riches en acide folique, les anti-inflammatoires comme l'ibuprofène, les rapports sexuels et une exposition prolongée au soleil. Le traitement médical n’est pas possible ou n’est pas indiqué.
Traitement chirurgical: Une intervention chirurgicale, généralement par laparoscopie, peut être nécessaire pour retirer la grossesse extra-utérine. Il est parfois possible de retirer l'ovule fécondé uniquement et de laisser la trompe en place, mais il faut parfois la retirer avec les tissus mal implantés. On opte généralement pour une chirurgie laparoscopique. Cela implique de petites incisions dans votre abdomen sous anesthésie générale. Au cours de l'opération, les tissus liés à la grossesse sont enlevés et la trompe endommagée est soit réparée, soit retirée. En cas de grossesse extra-utérine plus avancée, la trompe est enlevée (salpingectomie). Si une trompe de Fallope s'est rompue, une opération chirurgicale d'urgence est indispensable, mais une intervention peut aussi être nécessaire même si la trompe est intacte. En cas de grossesse extra-utérine avancée ou de rupture de la trompe de Fallope, une salpingectomie (ablation complète de la trompe) peut être nécessaire. Pour les cas les plus graves, notamment dans le cas de rupture hémorragique, une laparotomie est réalisée. L’abdomen est incisé et l’ensemble de l’organe endommagé peut être retiré : la trompe dans le cas d’une grossesse tubaire, par exemple. Si une stagnation des taux de βhCG est observée ou pour les diagnostics plus tardifs, l’IVG sera chirurgicale. Il est alors pratiqué une cœlioscopie. Dans la mesure du possible, la chirurgie sera conservatrice de la trompe utérine. Parfois, une incision abdominale plus grande peut être nécessaire, surtout si la grossesse est plus avancée ou qu'une rupture de la trompe de Fallope est suspectée. Le seul et unique traitement d’une grossesse extra-utérine consiste à extraire l’œuf implanté au mauvais endroit. Pour l’option chirurgicale, il s’agit, quand cela est possible, d’inciser la trompe utérine (salpingotomie) et d’aspirer l’œuf. Dans les cas où la grossesse extra-utérine se trouve à un stade trop avancé ou si la trompe est très abîmée, on enlève la trompe (salpingectomie).

Complications

Si elle n'est pas traitée, une GEU peut entraîner des complications graves :

Rupture de la trompe de Fallope: C'est une urgence médicale qui peut provoquer une hémorragie interne massive, un choc et même la mort. Si la GEU n’est pas prise en charge, le risque est la rupture de la trompe (car la grossesse grossit) qui crée une hémorragie interne. Cette lésion entraîne alors des saignements dans la cavité abdominale : on parle d’hémopéritoine.
Infertilité: Une GEU peut endommager les trompes de Fallope et réduire la fertilité future. Si une trompe de Fallope a été retirée (salpingectomie) ou endommagée, la fertilité peut être réduite, mais l’autre trompe peut permettre une conception naturelle.
Récidive: Les femmes ayant eu une GEU ont un risque plus élevé d'en avoir une autre. Cependant, il est à noter que les femmes présentant des antécédents de grossesse extra-utérine ont plus de chances de récidives.

Prévention

Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir une GEU, certaines mesures peuvent réduire le risque :

Prévention des IST: Utiliser des préservatifs pour se protéger contre les infections sexuellement transmissibles. Adopter un mode de vie sain et arrêter de fumer peuvent réduire vos risques, tout comme la protection contre les infections sexuellement transmissibles.
Traitement des infections pelviennes: Consulter rapidement un médecin en cas de symptômes d'infection pelvienne.
Arrêt du tabac: Le tabagisme augmente le risque de GEU.

Afin d’éviter de telles circonstances, il a été observé que réduire le milieu de culture avec lequel le transfert d’embryon est effectué, le réaliser à une distance prudente du fond utérin et du canal cervical, et se concentrer sur une bonne préparation de l’endomètre est efficace. Une préparation d’endomètre adéquate, pourrait éviter une telle circonstance.

Fertilité Après une Grossesse Extra-Utérine

Dans la plupart des cas, une GEU traitée n'affecte pas la fertilité future. Dans les autres cas, il est tout à fait possible de tomber enceinte. Les grossesses extra-utérines n’affectent en aucune manière la fertilité de la patiente. Le fonctionnement des ovaires reste généralement intact, mais des troubles hormonaux ou des infections associées peuvent perturber l’ovulation. Cependant, il est important de discuter avec son médecin des options de conception et des risques potentiels.

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Grossesse Extra-Utérine : Causes, Symptômes et Traitements