L'obésité est un enjeu majeur de santé publique, considérée comme une « épidémie mondiale » par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Cette pathologie chronique, en constante progression, est définie par un Indice de Masse Corporelle (IMC = poids divisé par la taille au carré) supérieur à 30. En France, près d’un Français sur 2 est en situation de surpoids ou d’obésité. L'épidémie d'obésité concerne également les femmes en âge de procréer. Aux États-Unis, une femme sur quatre en âge de procréer est en surpoids ou obèse. En Europe, une femme sur cinq est concernée par l’obésité.
Cet article vise à explorer en profondeur les risques associés à l'obésité pendant la grossesse, tant pour la mère que pour l'enfant, et à identifier les stratégies de prévention et de prise en charge adaptées.
L'Obésité : Une Maladie Multifactorielle et Ses Complications
L’obésité est une maladie chronique et multifactorielle qui implique des facteurs génétiques et environnementaux (alimentation, sédentarité, facteurs socio-démographiques et précarité économique…). Elle peut s’associer à de multiples complications telles que le diabète de type 2, l’hypertension artérielle, les excès de cholestérol ou de triglycérides, la stéatose hépatique, le syndrome d’apnée du sommeil, les pathologies cardio-vasculaires, certains cancers, les pathologies ostéo-articulaires… Elle a des conséquences psychologiques et sociales non négligeables (mésestime de soi, dépression, isolement social…).
Impact de l'Obésité sur la Fertilité et la Conception
Le surpoids et l’obésité ont des conséquences délétères sur la santé d’une manière générale et sur la fertilité en particulier. Un excès de graisse impacte les chances de grossesse. On parle de surpoids lorsque l’IMC est égal ou supérieur à 25, et d’obésité lorsque l’IMC est égal ou supérieur à 30. L'IMC idéal pour tomber enceinte se situe entre 18,5 et 25. Un IMC trop faible (inférieur à 18,5) augmente également le risque d’infertilité.
Le surpoids et l’obésité engendrent des désordres hormonaux importants, notamment le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Cette maladie hormonale est la première cause d’infertilité féminine. La graisse corporelle affecte la production de gonadolibérine (GnRH), hormone qui active l’hormone lutéinique (LH) et l’hormone de la stimulation folliculaire (FSH), indispensables à l’ovulation. Le surpoids ou l’obésité du partenaire peut également entraîner des difficultés de procréation.
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Le poids joue un rôle essentiel dans la réussite d’un parcours de PMA (procréation médicalement assistée). Un IMC équilibré, compris entre 18,5 et 25, favorise une meilleure ovulation et augmente les chances d’implantation de l’embryon. En cas de surpoids ou d’obésité, les traitements hormonaux peuvent être moins efficaces et la stimulation ovarienne plus difficile à réguler.
Risques Maternels Associés à l'Obésité Pendant la Grossesse
L’obésité est considérée comme un facteur de risque indépendant de complications maternelles et fœtales pendant la grossesse et à l’accouchement. Les risques de l’obésité pendant la grossesse sont d’abord pour la femme enceinte elle-même, avec une augmentation du risque de mortalité pendant la grossesse, en lien avec des complications de l’obésité ou de la grossesse (hypertension gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, …).
L'obésité majore le risque d’infertilité, de fausses couches spontanées et d’échec à la procréation médicalement assistée. Elle favorise également la survenue, chez la mère, d’un diabète de type 2 et nécessite, dès le début de grossesse, un dépistage du diabète gestationnel. Elle peut s’associer à un syndrome d’apnées du sommeil, à un reflux gastro-œsophagien, à une hypertension artérielle avec un risque majoré de pré-éclampsie. Sur le plan obstétrical, il existe un surrisque de césarienne, d’infections et d’hémorragie de la délivrance. Les femmes sont également plus exposées à la dépression du post-partum, au risque infectieux, aux complications thrombo-emboliques.
Plus concrètement, une femme obèse a trois fois plus de risques de complications sévères pendant sa grossesse qu'une femme d’IMC normal. Notons également que les risques se poursuivent encore, même après la grossesse.
Impact de l'Obésité Maternelle sur le Fœtus et le Nouveau-né
L’obésité maternelle s’associe à une augmentation de la mortalité fœtale et néonatale. Il existe plus de risques de malformations congénitales, de macrosomie (gros bébé), de prématurité, de dystocie des épaules et d’hypoglycémies néonatales.
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Pour expliquer l’impact de l’obésité maternelle sur la grossesse et l’enfant, les chercheurs mettent en avant l’inflammation chronique de bas grade provoquée par l’obésité. L’obésité, comme la grossesse, contribuent à la formation de tissu adipeux, au relargage de cytokines pro-inflammatoires et à l’insulinorésistance. L’inflammation chronique touche à la fois la mère, mais aussi le fœtus in utero. Les données s’accumulent pour comprendre comment l’inflammation chronique maternelle peut affecter les processus de développement du fœtus et induire des risques majorés de l’ensemble de ces maladies des années plus tard.
Le surpoids de la femme enceinte peut entraîner toutes sortes de complications, dont certaines ont un impact direct sur le fœtus.
Prise en Charge Préconceptionnelle : Une Approche Essentielle
Lorsque cela est possible, une prise en charge pluridisciplinaire doit être proposée dès la période préconceptionnelle et jusqu’en post-partum. La patiente doit être informée des risques materno-fœtaux liés à l’obésité et un projet de soin personnalisé doit lui être proposé. Si possible, l’obésité doit être prise en charge avant la conception.
Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. Pourtant, les risques de la mère, représentés par le diabète, l’hypertension, la décompensation respiratoire, exigent cette information. L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique. La notion d’une infertilité par dysovulation justifie d’obtenir une perte de poids avant d’engager les stimulations de l’ovulation. En effet, la réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace.
Gestion de la Prise de Poids Pendant la Grossesse
Pendant la grossesse, les femmes enceintes doivent limiter la prise de poids. La prise de poids doit être d’autant plus réduite que l’IMC (Indice de Masse Corporelle) avant la grossesse est élevé. La prise de poids recommandée durant la grossesse est fonction de l’IMC préconceptionnel. Ainsi, pour les femmes enceintes avec un IMC de 30 ou plus, la prise de poids durant la grossesse doit être limitée à 5 à 9 kg.
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Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité. Fig. de onze à seize kilos lorsque le poids est normal et de douze à dix huit kilos en présence d’une insuffisance pondérale. En effet, compte tenu du poids de l’unité fœto-placentaire et de l’hypertrophie mammaire en fin de grossesse, une prise de poids inférieure sept kilos traduit de fait un amaigrissement maternel peu bénéfique pour le développement fœtal. Bien que le risque de retard de croissance in utéro soit plus faible chez les enfants de mère obèse, il paraissait augmenté pour les prises de poids inférieures à sept kilos . De plus, le risque d’anomalies de fermeture du tube neural augmente lorsque la prise pondérale est inférieure à cinq kilos. En fait, ces recommandations sont aujourd’hui discutées. Une étude récente ajuste ces recommandations en prônant une prise pondérale de cinq à dix kilos (plutôt que sept à onze kilos) . Il apparaît même, dans cette étude, que la prise de poids gestationnel des femmes obèses et normotolérantes au glucose est un facteur indépendant de risque de macrosomie, d’hypertension gravidique et d’induction du travail et de césarienne (Figure 1). Ainsi, le risque de macrosomie passe de 13 à 25 % lorsque la prise de poids maternelle passe de moins de cinq kgs à cinq-dix kgs (Figure 2). De façon comparable, le risque relatif d’hypertension gravidique, de césarienne et d’induction du travail est multiplié par plus de deux chez les femmes avec prise pondérale de cinq à dix kilos par rapport à celles dont le poids est inférieur à cinq kilos.
Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisante, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables. Une supplémentation vitaminique, avec apport de folates, peut être associée à ces mesures diététiques, en particulier pour les patientes ayant des troubles du comportement alimentaire, un contrôle calorique excessif ou une sélectivité des apports.
Hygiène de Vie et Activité Physique Pendant la Grossesse
La modification du mode de vie, qui passe par un rééquilibrage alimentaire et la pratique d’une activité physique adaptée, régulière, d’intensité modérée, d’au moins 150 min/semaine, sera préconisée avant mais également pendant et après la grossesse.
S'il n'est pas recommandé d'entamer un régime pendant la grossesse, il n'est pas exclu d'adopter une bonne hygiène de vie… Il est donc préférable, pour une future maman en surpoids, d'être suivi par un nutritionniste. En moyenne, une femme enceinte doit consommer 1 500 calories par jour pour permettre le bon développement de son bébé. De même, certains aliments sont à proscrire, tandis que d'autres sont à privilégier. Par exemple, limitez les fritures, les sucres rapides, les jus de fruits et les sodas, le pain blanc ou la caféine. Pour maintenir votre poids, sachez que l'activité physique quotidienne reste votre meilleure alliée, même pendant la grossesse. Bien évidemment, si vous n'êtes pas une grande sportive, ça n'est pas pendant votre grossesse qu'il faudra vous mettre au sport intensif ! D'ailleurs, même pour les sportives, la pratique d'une activité physique doit être adaptée lors de la grossesse. Certains sports, comme la marche, la natation ou le yoga sont particulièrement bénéfiques.
Suivi Médical et Dépistage
Une supplémentation systématique par acide folique doit être prescrite au moins le 1er trimestre de la grossesse. Toutes les femmes enceintes avec un IMC de 30 ou plus doivent bénéficier, dès le début de grossesse, d’un dépistage du diabète gestationnel. Afin de prévenir la pré-éclampsie, un traitement prophylactique par aspirine peut être proposé chez les femmes à haut risque.
Chirurgie Bariatrique et Grossesse
La chirurgie bariatrique est l’option thérapeutique la plus efficace dans la prise en charge de l’obésité sévère. La plupart des patients qui bénéficient de cette chirurgie sont des femmes en âge de procréer.
Conclusion
L’obésité chez la femme enceinte est associée à un risque accru de complications materno-fœtales. Les conséquences de l’obésité maternelle sur la santé de la mère et de l’enfant sont majeures et nécessitent une prévention et une prise en charge adaptée. Le déroulement de la grossesse, le développement fœtal, l’état de santé du nouveau-né et son devenir pondéral et métabolique dépendent de l’équilibre nutritionnel maternel avant et pendant la grossesse. La prévention de l’aggravation ultérieure de l’obésité passe par un suivi à long terme de la patiente.
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