L'asthme est une maladie chronique courante chez les enfants. Les recommandations GINA (Global Initiative for Asthma) fournissent un cadre pour la prise en charge de l'asthme chez les enfants, y compris les nourrissons. Cet article explore les recommandations GINA pour l'asthme en pédiatrie, en mettant l'accent sur le diagnostic, le traitement et la gestion des exacerbations, tout en tenant compte des spécificités liées à l'âge.
Diagnostic de l'Asthme chez le Nourrisson et l'Enfant
Chez le nourrisson, la survenue de bronchites sifflantes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme. L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique. Une radiographie pulmonaire normale permet d'éliminer de nombreux diagnostics différentiels. L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi.
L'existence d'une exacerbation est prise en compte dans les facteurs de risque ou « risque futur » tel qu'il est défini par le groupe GINA. La mesure du VEMS (Volume Expiratoire Maximal par Seconde) est faite à l'initiation du traitement et au bout de 3 à 6 mois (valeur de référence), puis régulièrement pour déterminer le risque futur.
Traitement de Fond de l'Asthme chez le Nourrisson
Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée :
- Asthme persistant léger à modéré
- Asthme persistant sévère
- Asthme intermittent sévère, défini par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique.
L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec une dose minimale de corticoïdes inhalés. Seuls les corticoïdes par inhalation et le montélukast peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois.
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Modalités d'Utilisation des Corticoïdes Inhalés chez le Nourrisson
Les modalités d'utilisation des corticoïdes inhalés chez les nourrissons sont les suivantes :
- Béclométasone en nébulisation : La HAS propose toutefois (hors AMM) l'utilisation de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur.
- Aérosol doseur : Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans, l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible. L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les autres modes d'administration sont impossibles.
Il est important de noter que les nébulisations de corticoïdes sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.
Gestion de la Crise d'Asthme et des Exacerbations
La crise d'asthme est le symptôme principal de la maladie asthmatique. Elle peut associer gêne respiratoire, sensation d'oppression au niveau de la poitrine, toux sèche, respiration sifflante. Spontanément, la crise régresse normalement en quelques quarts d'heure ou quelques heures. Les symptômes sont dits réversibles.
Traitement de la Crise d'Asthme
Le traitement par bêta-2 agoniste de courte durée d'action (dit traitement de secours) soulage les symptômes en quelques minutes. Il est nécessaire que l'enfant apprenne parfaitement à utiliser le système d'inhalation. Si la crise ne cède pas sous ce traitement, elle devient une exacerbation.
Évaluation de la Gravité de l'Exacerbation
Les paramètres respiratoires (FR) et cardiaques (FC) doivent être analysés en fonction de l'âge :
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- de 6 à 8 ans : < 30/minutes
- de 2 à 8 ans : < 110 battements/minutes
Prise en Charge de l'Exacerbation d'Asthme
L'exacerbation d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action courte à la posologie de 200 à 400 µg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour pendant 7 à 15 jours.
La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible.
Facteurs de Risque et Évaluation
L'évaluation des facteurs de risque doit être faite lors du diagnostic et aux visites de suivi. Il est important de surveiller les effets indésirables des traitements, tels que l'obésité et l'hyperéosinophilie sanguine. Il faut également prendre en compte les comorbidités telles que l'allergie alimentaire chez un enfant asthmatique.
Plan d'Action Personnalisé
Un plan d'action est écrit et remis aux familles, notamment en cas de survenue d'exacerbation. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit inclure :
- la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services d'urgence.
Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à l'intensité des signes respiratoires.
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