Introduction
La gastro-entérite aiguë (GEA) est une affection courante chez les nourrissons et les jeunes enfants, caractérisée par une inflammation du tube digestif. Cet article vise à fournir un aperçu complet de la GEA en pédiatrie, en mettant l'accent sur la prise en charge infirmière, les connaissances actuelles, et les approches thérapeutiques fondées sur des preuves. Il aborde les aspects étiologiques, cliniques, diagnostiques et thérapeutiques de la GEA, ainsi que les compétences spécifiques nécessaires aux infirmiers travaillant dans les services d'urgences pédiatriques.
Étiologie et Épidémiologie
Les causes de diarrhées aiguës liquidiennes chez l’enfant sont le plus souvent virales. Les rotavirus sont les premiers agents responsables de diarrhée aiguë chez le nourrisson (30 à 50 %) et la gastro-entérite à rotavirus est la première cause de diarrhée grave avec déshydratation avant 5 ans. La contagion se fait par l’eau, les selles ou les mains souillées.
La mortalité par diarrhée aiguë représente 20 % de tous les décès des enfants âgés de moins de 5 ans dans les pays en voie de développement.
Physiopathologie
L’absorption de l’eau à travers la muqueuse intestinale est un phénomène passif selon un gradient osmotique dépendant des mouvements d’électrolytes. L’absorption des électrolytes a lieu au niveau des villosités de l’intestin grêle, avec comme moteur principal le sodium. Le sodium pénètre dans l’entérocyte par diffusion, et surtout par transport couplé avec le glucose, le chlore et les acides aminés. Le cotransporteur sodium/glucose (SGLT1) situé sur la membrane apicale des entérocytes de l’intestin grêle est à la base de la réhydratation orale avec les solutés de réhydratation orale (SRO).
Les sodas, les jus de fruits ne sont pas adaptés à la réhydratation d’un nourrisson car ils sont trop sucrés (environ 100 g/l de sucre), hyperosmolaires (entre 400 et 550 mOsm/l) et pauvres en électrolytes (Na = 1 mmol/l, K = 0,1 mmol/l). À noter que le jus de pomme a été étudié comme une alternative possible chez les enfants plus âgés qui refuseraient le SRO.
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La déshydratation aiguë est consécutive à un déficit de la balance hydroélectrolytique, d’installation rapide.
Présentation Clinique
La gastro-entérite associe un ou plusieurs symptômes parmi lesquels : une diarrhée, d’éventuels maux de ventre à type de crampes ou maux d’estomac, des nausées, une perte d’appétit, des vomissements d’apparition brutale - cependant ces derniers peuvent être absents ou peu nombreux -, de la fièvre, en général modérée, mais parfois supérieure à 39 °C et de la fatigue. Chez les très jeunes enfants, la gastro-entérite peut être grave du fait d’une déshydratation rapide.
La diarrhée aiguë liquidienne est la plus fréquente. Des vomissements (gastro-entérite) et une fièvre de degré variable sont souvent associés. Le principal risque est la déshydratation aiguë qui survient particulièrement chez le nourrisson. Son risque secondaire est la dénutrition. La diarrhée aiguë glairosanglante est plus rare. Elle peut être très fébrile. Des douleurs abdominales et d’éventuels signes neurologiques sont parfois au premier plan. Le principal risque est la dissémination bactérienne systémique.
Évaluation de la Déshydratation
Le calcul du pourcentage de perte de poids est parfois approximatif, dans la mesure où un poids récent précédant l’épisode diarrhéique est rarement disponible. Ainsi, on prend comme référence le dernier poids connu (carnet de santé). Le pourcentage de perte de poids correspond au rapport (Poids ancien - Poids actuel)/Poids ancien. Chez le nourrisson, il faut tenir compte du gain pondéral théorique entre les deux dates, et l’ajouter au poids ancien pour le calcul.
Les signes cliniques de déshydratation incluent : cernes péri-oculaires, fontanelle antérieure déprimée (peu appréciable après 6 mois du fait de sa possible fermeture), pli cutané persistant. Les recommandations européennes ont proposé l’utilisation d’un score de déshydratation fondé sur l’apparence générale, l’aspect des yeux et des muqueuses, la présence ou non de larmes.
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Diagnostic
Le diagnostic de déshydratation est clinique. Un ionogramme sanguin est utile pour les formes les plus sévères afin d’adapter la réhydratation IV ou par sonde entérale.
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable. Le risque est la survenue de complications septiques. Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
La coproculture recherche les bactéries pathogènes habituellement responsables de diarrhée aiguë : salmonelles, shigelles, EHEC, Campylobacter jejuni (5 jours de culture sont nécessaires) et E. coli entérotoxigènes. La PCR multiplex sur les selles, récemment développée, permet un diagnostic d’identification bactérienne plus rapide.
Diagnostics Différentiels
Il est important de distinguer les diarrhées aiguës des diarrhées chroniques, dont les origines sont plus variées.
Prise en Charge Thérapeutique
Réhydratation Orale
Les SRO constituent le seul traitement indispensable de la déshydratation de l’enfant. Leur composition en électrolytes et en sucres ainsi que l’osmolarité sont adaptées à la réhydratation orale des nourrissons et jeunes enfants (pas d’âge limite maximal mais difficile à faire accepter après l’âge de 2 ans en pratique). Les SRO n’arrêtent pas la diarrhée mais permettent d’empêcher et/ou de corriger la déshydratation aiguë induite par la diarrhée et/ou par les vomissements, ainsi que les troubles ioniques secondaires. La prise de SRO doit être précoce, dès les premiers symptômes. Les SRO se présentent sous la forme d’un sachet de poudre à diluer dans 200 ml d’eau pure.
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L’enfant déshydraté adapte ses besoins à sa soif (marqueur de l’état d’hydratation). Le SRO doit ainsi être proposé « à volonté » (sans forcer, ni limiter), mais par petites quantités régulières (40-50 ml) et à intervalles rapprochés (15 minutes), tant que les selles liquides persistent. Des vomissements initiaux ne sont pas une contre-indication à leur utilisation. La prise fractionnée et répétée de SRO les atténuera le plus souvent. En revanche, des vomissements persistants malgré une administration correcte de SRO témoignent de l’échec de cette technique de réhydratation.
La réhydratation exclusive par SRO sans alimentation ne doit pas excéder 4 à 6 heures maximum.
Médicaments
Le racécadotril et le diosmectite ont une AMM dans les diarrhées aiguës de l’enfant. SRO avant tout.
En cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour), pendant 3 jours. Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 60 à 75 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour en 3 prises per os sans dépasser la posologie adulte (6 g par jour), pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole en 2 prises per os, pendant 5 jours, sans dépasser la posologie adulte (2,4 g par jour). Diarrhées à Campylobacter : le traitement est recommandé dans les formes dysentériques et pour réduire les transmissions en collectivité. On prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant 3 à 5 joursGrade B, à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
Les quinolones par voie systémique font l’objet d’une restriction d’usage selon l’ANSM (2019) du fait de leur profil de tolérance (risque valvulaire cardiaque).
Alimentation
La réalimentation doit être proposée à la demande ; la réhydratation exclusive par SRO sans alimentation ne doit pas excéder 4 à 6 heures maximum.
Surveillance et Éducation
En cas de non-hospitalisation, il est indispensable d’évaluer la capacité de l’entourage à assurer le traitement et la surveillance de l’enfant, ainsi que sa connaissance des règles d’utilisation des SRO et des signes d’alerte devant conduire à une nouvelle consultation médicale.
Situations Spécifiques
Syndrome Dysentérique
Le syndrome dysentérique associe : selles nombreuses, glaireuses, sanglantes, parfois mucopurulentes ; douleurs abdominales ; épreintes coliques, ténesme anal, faux besoins ; présence de fièvre selon la cause.
Syndrome Hémolytique et Urémique
Le syndrome hémolytique et urémique (SHU) associe insuffisance rénale aiguë, anémie hémolytique (avec schizocytes), thrombopénie et hématurie microscopique survient en général dans les suites plutôt qu’à la phase d’état d’une diarrhée glairo-sanglante à E. coli entérohémorragique (EHEC) productrice de shigatoxine (également appelé STEC, Shigatoxin Producing Escherichia coli). Les EHEC sont à différencier des E. coli entérotoxinogènes (ETEC) qui sont responsables de diarrhées cholériformes autrement appelées « diarrhées sécrétoires ». La survenue et la sévérité du SHU sont aggravées par l’utilisation d’antibiotiques bactéricides.
Maltraitance
La maltraitance ou sa suspicion chez un enfant est une situation délicate et complexe. Face à des signes de maltraitance physique, émotionnelle, ou de négligence, les professionnels de santé les signalent pour protéger l’enfant. La procédure de déclaration à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) s’inscrit dans ce cadre de protection de l’enfance. Lorsqu’un membre de l’équipe soignante soupçonne un cas de maltraitance, il est tenu de rédiger un signalement précis et détaillé des observations cliniques et des éléments qui ont éveillé cette suspicion. Ce document doit être transmis à la CRIP, organisme dédié à l’évaluation des informations préoccupantes et à l’orientation vers les services compétents, pour une prise en charge adaptée de l’enfant et de sa famille. Cette démarche est encadrée par des protocoles qui visent à respecter le cadre légal et éthique, tout en assurant la sécurité et le bien-être de l’enfant.
Le Rôle de l'Infirmier(e) en Urgences Pédiatriques
Les urgences pédiatriques présentent des spécificités uniques pour les infirmier(e)s, incluant le rôle clé de l’infirmier(e) organisateur(trice) de l’accueil (IOA), les approches de gestion et d’évaluation de la douleur chez l’enfant, l’ajustement des doses médicamenteuses en pédiatrie, et les normes des signes vitaux pour les jeunes patients.
Dès l’arrivée aux urgences pédiatriques, l’enregistrement est effectué par un agent administratif ou un(e) aide-soignant(e), qui effectue une première évaluation basée sur le motif de consultation. L’infirmier(e) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) procède ensuite à une évaluation clinique approfondie de l’état de santé de l’enfant, qui prend en compte ses paramètres vitaux, son état de santé global, le motif de consultation et ses antécédents médicaux. L’IOA est également responsable de la gestion de la salle d’attente. Il/elle s’assure que l’état de santé des enfants ne se détériore pas et intervient rapidement en cas de besoin.
Gestion de la Douleur
La gestion de la douleur aux urgences pédiatriques implique l’utilisation de diverses stratégies pour atténuer la douleur et l’anxiété chez les enfants durant les soins. L’infirmier(e) peut s’appuyer sur des éléments environnementaux et des techniques de distraction. Des traitements thérapeutiques comme les anxiolytiques ou le MEOPA (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote) peuvent être utilisés sur prescription médicale pour aider les enfants à mieux accepter les soins, en fonction de leur âge. Il est essentiel de respecter le consentement libre et éclairé pour tout soin prodigué, qui doit être donné par le responsable légal si l’enfant est mineur.
Dans le cadre de la prise en charge pédiatrique, particulièrement dans les urgences pédiatriques, l’évaluation précise de la douleur et de l’inconfort chez l’enfant est fondamentale. À cette fin, plusieurs échelles et scores ont été développés pour permettre aux soignants d’appréhender efficacement la douleur et d’ajuster le traitement en conséquence.
Dosage Médicamenteux
En pédiatrie, la notion de « petit poids » joue un rôle crucial dans le dosage médicamenteux. Même les médicaments courants, tels que le Doliprane® (paracétamol), nécessitent une adaptation précise au poids de l’enfant (15 mg/kg sans dépasser 4 prises par 24 heures). Cette pratique exige une attention particulière, surtout dans la dilution des médicaments injectables. Il est important de trouver le juste équilibre, d’éviter un volume de dilution excessif tout en assurant la concentration adéquate. La vigilance doit également s’étendre à l’âge de l’enfant, certains médicaments étant contre-indiqués pour les jeunes enfants ou pour des poids spécifiques.
Particularités Physiologiques
Les normes physiologiques et médicales de l’enfant diffèrent significativement de celles de l’adulte, notamment en raison de leur croissance et développement continus. Les soins et traitements doivent être adaptés à leur âge et à leur maturité corporelle.
La Triade Parents-Enfant-Soignant
La triade parents-enfant-soignant est primordiale dans la prise en charge de l’enfant. Le consentement et la compréhension des soins sont nécessaires pour une prise en charge optimale autant pour les parents (afin qu’ils accompagnent au mieux leur enfant) que pour l’enfant (qui acceptera plus facilement les soins).
Compétences et Formation Continue
La nature exigeante du service d’urgences pédiatriques stimule la curiosité, indispensable face à la multitude de protocoles cliniques à maîtriser. Une collaboration étroite et efficace entre les équipes médicales et paramédicales garantit une prise en charge holistique et optimale des jeunes patients.
La nécessité de posséder des connaissances spécialisées pour répondre efficacement aux défis rencontrés aux urgences pédiatriques souligne l’importance de l’accès à une formation continue et spécialisée. Les établissements de santé proposent des formations internes et externes couvrant une gamme étendue de thèmes, par exemple la gestion du diabète, les techniques de plâtrage, les sutures simples, les droits de l’enfant à l’hôpital, l’hémovigilance, l’apaisement non médicamenteux, la gestion du stress, les gestes d’urgence spécifiques à la pédiatrie et les procédures en cas d’incidents impliquant des substances nucléaires, radiologiques, biologiques ou chimiques (NRBC).
Intégrer un stage aux urgences pédiatriques est une étape intéressante pour tout(e) étudiant(e) en soins infirmiers, car l’environnement est dynamique et exigeant. Pour tirer le meilleur parti de cette expérience, il est important de se poser constamment des questions pour comprendre chaque soin prodigué de façon approfondie, chaque décision clinique prise, et les liens entre les différentes interventions. Il est important d’être ouvert aux feedbacks constructifs des professionnels expérimentés. Engagez-vous dans un dialogue ouvert, n’hésitez pas à demander des clarifications et à discuter des cas avec l’équipe.
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