La vaginose bactérienne, caractérisée par un déséquilibre de la flore vaginale, est une affection courante chez les femmes en âge de procréer. Elle se manifeste par une prolifération anormale de microorganismes, notamment Gardnerella vaginalis, entraînant une dysbiose vaginale, c'est-à-dire une altération de l'équilibre physiologique de la flore de Döderlein. Cette condition peut avoir des implications significatives pendant la grossesse et l'accouchement par voie basse.
Qu'est-ce que Gardnerella vaginalis ?
Gardnerella vaginalis est une souche bactérienne qui devient particulièrement agressive lorsqu'elle prolifère dans la muqueuse vaginale. Son mécanisme d'action pathogène consiste à détruire le film protecteur de la flore physiologique, éliminant ainsi les lactobacilles et d'autres espèces bénéfiques. Elle tisse ensuite un biofilm pathogène qui la protège contre la réponse immunitaire et les traitements antibiotiques. L'utilisation d'antibiotiques peut être inefficace contre les colonies bactériennes contenues dans ce biofilm. Gardnerella vaginalis est une bactérie dotée de pili de type I.
Vaginose bactérienne : causes et symptômes
La vaginose bactérienne est souvent confondue avec la mycose vaginale ou la vaginite. Divers facteurs peuvent modifier la flore vaginale, notamment :
- L'administration de certains antibiotiques, qui endommagent le microbiote vaginal.
- L'activité sexuelle intense et le changement de partenaires sexuels.
- L'hygiène excessive, comme les douches vaginales, qui perturbent l'équilibre naturel du vagin.
- L'utilisation de dispositifs intra-utérins (DIU).
- Les changements hormonaux liés à la puberté, la grossesse et la ménopause.
- Le déficit en lactobacilles.
- Des antécédents d'infections sexuellement transmissibles (IST) ou un épisode antérieur de vaginose bactérienne.
Les symptômes de la vaginose bactérienne apparaissent lorsque Gardnerella vaginalis est en déséquilibre dans la flore vaginale. Ils incluent :
- Des leucorrhées (pertes vaginales) blanches, grisâtres ou fluides, malodorantes (odeur de poisson ou de moisi).
- Des douleurs.
- Des démangeaisons.
- Une sensation de brûlure pendant la miction.
- Des rougeurs au niveau du vagin.
Risques associés à la vaginose bactérienne pendant la grossesse et l'accouchement par voie basse
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la vaginose bactérienne augmente le risque de contracter et de transmettre le VIH et d'autres IST. Si elle n'est pas traitée, elle peut entraîner des effets néfastes chez la femme enceinte.
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La vaginose bactérienne peut provoquer, dans de rares cas, des complications comme une annexite (infection des organes reproducteurs). Chez la femme enceinte, elle peut atteindre les membranes qui entourent le fœtus et ainsi provoquer un accouchement prématuré. Elle peut aussi entraîner des infections de l'utérus après l'accouchement ou après un avortement.
Des études ont montré un lien entre la dysbiose vaginale et plusieurs complications de la grossesse :
- Grossesses ectopiques : Les anomalies tubaires (inflammation, altération des cellules ciliées, obturation) représentent entre 14 et 20% des étiologies d’infertilité féminine.
- Fausse-couche spontanée (FCS) : Une fausse-couche précoce (avant la 12ème semaine de grossesse) survient dans environ 15% des grossesses. La responsabilité de la dysbiose vaginale a été suggérée par une étude mettant en évidence un lien statistiquement significatif entre fausse couche précoce et déplétion lactobacillaire.
- Rupture prématurée des membranes (RPM) : Une RPM complique environ 3% des grossesses et précède une prématurité dans 30% des cas. Plusieurs études ont montré un lien entre diminution de la concentration en Lactobacillus, plus grande diversité (alpha et beta) du microbiote vaginal et RPM.
- Prématurité : Le taux de prématurité est de 6.6 % en France métropolitaine mais atteint 10 % dans les départements et territoires d’outre-mer. Plusieurs méta-analyses ont suggéré le lien entre déplétion lactobacillaire et risque de prématurité.
- Endométrite du post-partum : L’endométrite du post-partum complique 1 à 6 % des grossesses selon les études. Elle peut faire suite à une chorioamniotite et se complique souvent d’une infection du nouveau-né.
Avoir une vaginose avant 16 semaines de grossesse multiplierait par 7 le risque d’accouchement prématuré. En fin de grossesse, la vaginose provoquée par la gardnerella présente moins de risques pour le bébé.
Les systèmes immunitaire et métabolique du bébé seraient prédéterminés durant la vie utérine via leur exposition aux microbes maternels présents dans le placenta et le liquide amniotique, microbes que l’on retrouve en partie dans les premières selles du nouveau-né (méconium). La prise maternelle d’antibiotiques (notamment à partir du deuxième trimestre de la grossesse) est associée à un risque accru d’obésité infantile, tout comme l’est la césarienne en raison de l’absence de contact du bébé avec le microbiote vaginal maternel. A l’inverse, les probiotiques seraient bénéfiques à la mère et au futur bébé. Chez la femme enceinte, ils réduiraient le risque de prématurité, de diabète gestationnel, de dépression post-partum ou encore d’infections urinaires et vaginales ; chez le nouveau-né, ils limiteraient les coliques, la prédisposition à certaines allergies (atopie), la résistance aux antibiotiques et réduiraient également - voire supprimeraient - le risque d’entérocolite nécrosante, une maladie mortelle.
Le post-partum s’accompagne d’une chute importante de la concentration en lactobacilles avec une augmentation de la concentration en bactéries anaérobies ainsi qu’une augmentation de l’α-diversité.
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Diagnostic et traitement
Le diagnostic de la vaginose bactérienne est généralement clinique, basé sur la méthode d'Amsel, qui repose sur 3 des 4 critères suivants :
- pH vaginal > 4,5.
- Sécrétions vaginales blanchâtres ou grisâtres, homogènes ou adhérentes à la paroi vaginale.
- "Sniff test" positif (odeur vaginale ressemblant à celle du "poisson avarié" après mise en contact des pertes vaginales avec de la potasse 10 %).
- Présence de "clue cells" (cellules caractéristiques) lors de l'examen microscopique des sécrétions vaginales.
Les pertes vaginales peuvent aussi subir un examen bactériologique en laboratoire pour confirmer le diagnostic.
Le traitement de la vaginose bactérienne vise à restaurer l'équilibre normal de la flore vaginale. Il peut inclure :
- Des antibiotiques (métronidazole ou clindamycine), prescrits par voie orale ou vaginale pendant 7 jours. Il est recommandé de ne pas prendre d'alcool pendant le traitement oral.
- Des probiotiques, pour rétablir l'équilibre des bonnes bactéries dans le vagin.
- Des prébiotiques, pour favoriser l'implantation de lactobacilles et acidifier le milieu vaginal.
- Des œstrogènes, prescrits aux femmes ménopausées ou ayant des signes d'hypo-œstrogénie.
Avec un traitement adapté, la vaginose bactérienne disparaît généralement en quelques jours. Une réduction de l’activité sexuelle est fortement recommandée au cours du traitement.
Si vous avez déjà eu un accouchement prématuré auparavant, ou des menaces d’accouchement prématuré, le gynécologue vous prescrira une analyse de la flore vaginale dès le début de votre grossesse. Si elle révèle une vaginose, il vous prescrira un traitement antibiotique compatible avec votre état de femme enceinte. Si vous n’avez pas de risque d’accouchement prématuré, aucun prélèvement vaginal n’est nécessaire en début de grossesse.
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Prévention
Il est possible de réduire le risque de vaginose bactérienne en adoptant les mesures suivantes :
- Éviter les douches vaginales.
- Ne pas utiliser une lessive trop forte.
- Utiliser des préservatifs lors des rapports sexuels pour réduire le risque de transmission d'IST.
- Maintenir une bonne hygiène intime en lavant la vulve uniquement à l'eau tiède et au savon doux (pH neutre).
- Porter des sous-vêtements en coton amples et respirants.
- Changer de sous-vêtements après une activité sportive.
- Changer régulièrement de serviette hygiénique ou de tampon.
- Consulter un médecin en cas de symptômes de vaginose bactérienne.
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