Introduction
Dans le domaine complexe et en constante évolution des soins psychiatriques, il est essentiel de considérer non seulement les aspects cliniques et administratifs, mais aussi la dimension humaine et relationnelle. Françoise Chandelier, à travers son engagement et sa vision, incarne une approche humaniste de la psychiatrie, mettant en lumière l'importance de la relation thérapeutique, de l'écoute des patients et de leurs familles, et de la nécessité de préserver la singularité de chaque individu. Cet article explore la définition du PMI (Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information) dans le contexte de la pensée de Françoise Chandelier, en soulignant les enjeux et les défis auxquels sont confrontés les acteurs de la santé mentale aujourd'hui.
La voix des familles et des patients : un impératif
Les familles, souvent plongées brutalement dans l'univers de la psychiatrie lors d'une hospitalisation traumatisante d'un proche, se retrouvent fréquemment sans soutien ni interlocuteur. Elles sont tenues à l'écart, sans explications sur la maladie psychique, ses conséquences et son évolution possible. Cette absence d'accompagnement accroît leur angoisse légitime, tandis que leur proche vit une souffrance incompréhensible.
Les personnes malades, quant à elles, se plaignent de ne pas être écoutées ni entendues par les équipes soignantes. Elles vivent dans une absence de structures coordonnées des soins, qui relèvent d'un secteur psychiatrique démuni ou démotivé.
Il est donc impératif de donner une voix à ces familles et à ces patients, de les inclure dans le processus de soins et de prendre en compte leur expérience et leur expertise.
La relation thérapeutique : pierre angulaire des soins
Françoise Chandelier insiste sur l'importance primordiale de la relation thérapeutique dans toute démarche de soin. Pour elle, seule une relation de confiance et de respect mutuel entre le soignant et le patient peut garantir une prise en charge cohérente et efficace.
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Cette relation repose sur l'existence d'espaces de travail et d'élaboration collectifs, dans lesquels chacun s'engage et s'appuie sur le collectif dans les difficultés rencontrées. L'existence d'une fonction soignante ne va pas de soi ; elle doit être remise en cause chaque jour pour chaque patient.
Or, on constate de plus en plus un manque d'attention à l'égard des patients et des familles, ainsi que des contraintes qui imposent aux patients une continuité de ce qui ne peut plus avoir le nom de « soin ». Le soin consiste avant tout à travailler la qualité du lien thérapeutique, ce qui est le contraire de la démarche qualité imposée aujourd'hui. Il n'y a plus d'abri pour le soin.
Les dérives d'une psychiatrie évaluatrice et médicamenteuse
Depuis l'arrivée du DSM III, le champ de l'enfance et de l'adolescence est l'objet d'expérimentation d'une psychiatrie évaluatrice, médicamenteuse et rééducative. D'après certains démographes de la santé, la demande de consultations se serait multipliée par dix en quelques années.
Cette évolution se caractérise par :
- La réification d'un « usager » (parents et enfants indistinctement) et l'élimination du symptôme derrière le handicap, c'est-à-dire par l'escamotage de la subjectivité.
- L'instauration de la « démarche qualité » qui prétend évaluer les prestations délivrées en regard de recommandations de « bonnes pratiques » professionnelles déterminées arbitrairement par l'ANESM (médico-social) et l'HAS.
- L'instauration manifeste ou dissimulée d'un champ « hors-soins » que ce soit dans le cadre du sanitaire ou du médico-social.
Françoise Chandelier et ses collègues se sont réunis et levés une première fois contre l'anathème, en provenance de la plus haute autorité de l'État, frappé à l'encontre de la folie. Ils continuent d'affirmer que ceux qui souffrent de graves maladies psychiques ont et auront besoin à des moments de leur existence de recourir à des lieux d'accueil. Des lieux où les rencontres nécessaires à tout soin qui se réclame « humain » ne sont pas dictées par des protocoles aliénants. Des lieux où les règlements ne sont pas l'unique proposition « contenante », lieux où prendre du temps est possible et reconnu comme nécessaire, avec une écoute de ce que les personnes en souffrance psychique reconnues dans leur singularité ont elles-mêmes à nous apprendre.
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La dégradation des conditions d'accueil et de soins
Or, depuis deux ou trois décennies, toutes les conditions nécessaires à cet accueil se dégradent progressivement pour atteindre un niveau insupportable. Les moyens diminuent, la formation est scandaleusement pauvre et inadaptée, les théories s'étiolent, se rigidifient, perdent le caractère complexe indispensable à la pratique soignante.
Lors des Assises de la psychiatrie et du médico-social, les témoignages de patients, de familles et de professionnels ont fait apparaître que de nombreuses équipes, en l'absence de réflexions institutionnelles et micropolitiques, utilisaient des méthodes coercitives s'appuyant sur des théories réductrices de la folie.
De plus, l'abandon des principes de base du secteur et du développement du potentiel soignant des patients au sein des clubs thérapeutiques favorise la démission et le désinvestissement des travailleurs en psychiatrie devant la perte du coeur de leur métier et renforce les mauvaises conditions d'hospitalité et de soins aux patients ainsi que l'accueil défaillant des familles.
L'exemple du centre Antonin-Artaud à Reims
Le centre Antonin-Artaud à Reims, fondé en 1985, propose une vision humaniste de la psychiatrie. Dans ce centre, patients, psychiatres, infirmiers, éducateurs et stagiaires sont sur un pied d'égalité dans la prise en charge. La relation n'est pas hiérarchisée.
Lorsqu'un patient est vu pour la première fois, on lui demande toujours : « Qu'est-ce que vous voulez faire ? » Le choix des médicaments, s'ils sont jugés nécessaires, est débattu. Surtout, le médicament n'est qu'un élément de la thérapie proposée par l'équipe. Pas question donc, de « mettre les gens dans des cases » mais au contraire de « responsabiliser » le patient, considéré « comme une personne ».
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Le centre propose un accueil thérapeutique à temps partiel (CATTP), des appartements thérapeutiques, un centre d'accueil rural et un hôpital psychiatrique. 90 % des patients sont suivis en ambulatoire, contre 10 % en HP. Les soins, « basés sur la psychothérapie institutionnelle, avec une orientation psychanalytique », revêtent de multiples formes : entretiens, groupes d'entraide mutuelle (Gem), ateliers d'art ou discussion informelle autour d'un café.
Au début des années 1980, il existait dans le pays jusqu'à « une centaine de structures comparables » au centre Antonin-Artaud. Aujourd'hui, il n'en reste que quelques-unes.
Les enjeux du projet de loi de la ministre de la santé
Le projet de loi de la ministre de la santé Marysol Touraine inquiète les acteurs de la psychiatrie humaniste. La conséquence possible est qu'on risque fort de se retrouver avec une absence de liberté et d'indépendance par rapport à ce qui est fait.
Le projet de loi prévoit une uniformisation des pratiques psychiatriques, une homogénéisation qui se fait de manière extrêmement normative, avec toujours plus d'administratif. Les professionnels sont mesurés sur leur capacité à appliquer le protocole.
L'article 26 du projet de loi traite des « groupements hospitaliers de territoire » (GHT), qui obligeront désormais plusieurs établissements publics à se regrouper, à faire un projet médical unique, et à avoir un DIM (département d'information médical) commun, géré par « l'établissement support ».
Les dangers de la dérogation au secret médical
L'article L.6132-4 énonce que « l'établissement support » assure : « La gestion d'un système d'information hospitalier et d'un département de l'information médicale uniques. À ce titre, par dérogation de l'article L.1110-4, les informations concernant une personne prise en charge par un établissement public de santé membres du groupement sont réputées confiées par la personne au groupement. Par dérogation aux dispositions de l'article L.6113-7, le responsable de l'information médicale de l'établissement support procède à l'analyse et à la facturation de l'activité de l'ensemble des membres du groupement et reçoit à cette fin les données médicales nominatives nécessaires à l'analyse de l'activité et à la facturation transmises par les praticiens exerçant dans les établissements membres.
Excepté dans les cas de dérogation, expressément prévus par la loi, ce secret couvre l'ensemble des informations concernant la personne venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel de ces établissements ou organismes et de toute autre personne en relation, de par ses activités, avec ces établissements ou organismes.
Deux ou plusieurs professionnels de santé peuvent toutefois, sauf opposition de la personne dûment avertie, échanger des informations relatives à une même personne prise en charge, afin d'assurer la continuité des soins ou de déterminer la meilleure prise en charge sanitaire possible. Lorsque la personne est prise en charge par une équipe de soins dans un établissement de santé, les informations la concernant sont réputées confiées par le malade à l'ensemble de l'équipe.
Dans la pratique, cet article n'est pas toujours bien respecté, par exemple lorsqu'un courrier de sortie est envoyé systématiquement au médecin traitant sans se préoccuper de l'accord du patient, ou encore lorsqu'un professionnel de santé qui ne s'occupe pas du patient consulte son dossier.
« Un professionnel peut échanger avec un ou plusieurs professionnels identifiés des informations relatives des informations relatives à une même personne prise en charge à condition qu'ils participent tous à la prise en charge du patient et que ces informations soient strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou de son suivi médico-social et social. Lorsque les professionnels appartiennent à la même équipe au sens de l'article L.1110-12, ils peuvent partager les informations concernant une même personne prise en charge, strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins ou de son suivi médico-social et social. Ces informations sont réputées confiées par le patient à l'ensemble de l'équipe.
Cela élargit considérablement, voire dénature, le secret partagé puisque l'on passe des seuls soins à un patient au « suivi médico-social et social », vaste ensemble flou.
L'article 21 traite de l'expérimentation de projets d'accompagnement de personnes, souffrant de maladies chroniques ou « particulièrement exposées au risque de maladie chronique » (vaste ensemble là aussi). Pour cela il est prévu là aussi une dérogation à l'article L.110-4 qui considère que les professionnels engagés dans cet accompagnement constituent une équipe, ce qui permet alors le partage des informations entre eux.
L'article 24 prévoit la refondation du DMP (dossier médical personnel), qui devient … le DMP (dossier médical partagé), dont s'occupera la CNAM. Que devient la question du masquage des données? L'article L1111-21, qui prévoyait en 2009 un décret en Conseil d'Etat pour fixer les conditions du masquage des données par le titulaire du DMP, est modifié.
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