La transfusion sanguine, un acte transfusionnel vital, consiste à administrer des composants sanguins à un patient pour compenser des pertes sanguines importantes ou traiter certaines pathologies. Les produits sanguins labiles (PSL) utilisés proviennent de dons bénévoles, anonymes, volontaires et gratuits. Cet article détaille les informations essentielles concernant la transfusion sanguine en pédiatrie, depuis la sélection et la vérification des PSL jusqu'à la surveillance post-transfusionnelle, en mettant en lumière les spécificités de la formule de transfusion sanguine en pédiatrie et son importance.
Comprendre la Transfusion Sanguine
La transfusion sanguine est un soin qui engage la responsabilité des infirmier(e)s. La connaissance du processus du don, de la collecte du sang et des caractéristiques des produits sanguins labiles (PSL) permet aux infirmier(e)s de prendre conscience de la complexité de la chaîne transfusionnelle, depuis la collecte du sang jusqu’à son traitement et son utilisation. Les produits sanguins labiles, tels que les globules rouges, les plaquettes et le plasma, utilisés pour les transfusions, proviennent de dons. L’immuno-hématologie est une branche de la médecine qui étudie les interactions entre les composants du système immunitaire et ceux du sang.
Le cadre légal des activités de transfusion est établi par le Livre II du Code de la santé publique : don et utilisation des éléments et produits du corps humain. La décision du 10 mars 2020 renforce ces bonnes pratiques.
Les transfusions sanguines sont nécessaires dans de nombreuses situations, allant des situations d’urgence, telles que les hémorragies aiguës, aux pathologies chroniques, comme l’anémie sévère. L’objectif est de rétablir un niveau adéquat de globules rouges pour garantir le transport de l’oxygène vers les cellules du corps. Le seuil de transfusion fait référence au taux d’hémoglobine dans le sang d’un patient qui détermine la nécessité de réaliser une transfusion d’un ou de plusieurs culots globulaires ou non. Ces recommandations hors hémorragie aiguë sont également celles de la HAS et celles de nombreuses instances internationales.
Préparation et Examens Pré-Transfusionnels
Dans le cadre d’une transfusion sanguine de concentrés de globules rouges (CGR), le personnel infirmier suit un protocole rigoureux pour garantir la sécurité et l’efficacité de la procédure.
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Le personnel infirmier s’assure que le dossier transfusionnel du patient existe bien, et, dans le cas contraire, le crée.
Avant de procéder à une transfusion sanguine, il faut, pour vérifier la compatibilité du sang, réaliser une série d’examens pré-transfusionnels prescrits par le médecin.
- Groupage sanguin et double contrôle : Les groupes sanguins ABO et RH1 ainsi que le phénotype RH KEL1 doivent être connus avant toute transfusion pour garantir la compatibilité sanguine. S’ils ne sont pas disponibles dans le dossier transfusionnel, ils devront être réalisés avant la transfusion.
- Recherche d’anticorps irréguliers (RAI) : La recherche d’anticorps irréguliers vise à détecter des anticorps du patient qui pourraient réagir avec le CGR transfusé, issus d’immunisations antérieures par transfusion ou grossesse. Un résultat négatif a une validité standard de trois jours.
- Les qualifications du personnel : il précise les qualifications que doivent avoir les professionnels de santé pour réaliser ces examens.
Le degré d’urgence transfusionnelle. Les transfusions non urgentes, n’entrant pas dans les catégories ci-dessus, sont dites « programmées ».
Température appropriée et la sécurité du produit. S’assurer de la correspondance des produits avec la commande. Contrôle de concordance d’identité du patient entre : le patient (nom, prénom, date de naissance), la carte de groupe sanguin, la prescription médicale, la fiche de délivrance nominative du produit à transfuser. Le délai pendant lequel ils vont pouvoir être transfusés est défini selon la procédure interne de l’établissement, qui prendra notamment en compte les conditions de transport.
Réaliser le test de compatibilité ABO au chevet du patient avant l’administration. Comprendre le contrôle ultime pré-transfusionnel (CUPT) est indispensable pour la sécurité des transfusions sanguines. Le CUPT, un protocole en deux étapes (concordance des documents et du PSL avec l’identité du patient et le test de compatibilité ABO), joue un rôle essentiel dans la prévention des erreurs de transfusion.
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Débuter la transfusion à un débit adapté sur une voie périphérique réservée avec un montage en Y, en veillant à ne pas injecter d’autres médicaments par cette voie. La vitesse d’administration des CGR est fonction du caractère aigu ou chronique de l’anémie, de l’âge et des antécédents cardiovasculaires du receveur. Chez le sujet âgé ou insuffisant cardiaque, le débit de transfusion est plus lent, de l’ordre de 2 ml/min (soit 1 CGR de 360 mL en 3 heures). Plus important : l’instruction de 2021 oblige désormais le prescripteur à préciser le débit ou la durée de la transfusion du CGR sur l’ordonnance ou sur les instructions transmises à l’IDE. Augmenter progressivement le débit selon la tolérance du patient pour atteindre le débit prescrit, sans excéder 3 à 4 heures pour l’ensemble de la transfusion. Surveiller attentivement le patient pendant et après la transfusion, et rester obligatoirement pendant 15 minutes au lit du patient, notamment pour observer et noter ses signes vitaux et d’éventuelles réactions. Pression artérielle, fréquence cardiaque, température, saturation en oxygène, état clinique : frissons, agitation, pâleur, sueurs, éruption cutanée, dyspnée, angoisse, douleurs lombaires, troubles digestifs (nausées, vomissements). Noter toutes les informations pertinentes dans le dossier du patient.
Procédure Post-Transfusionnelle
La procédure post-transfusionnelle débute avec un protocole rigoureux de débranchement, suivant la technique du double nœud, recommandée en 2021, et s’étend jusqu’au suivi médical et la documentation rigoureuse des événements liés à la transfusion.
À la fin de la transfusion, le PSL sera débranché selon la technique du double nœud. Le processus de débranchement d’un produit sanguin labile, tel que conseillé par les recommandations de 2021, implique l’utilisation de la technique du double nœud, mais cette méthode peut être jugée excessivement prudente dans la pratique courante. L’objectif du double nœud est de prévenir le reflux rétrograde du sang du patient dans la poche de transfusion lors de son retrait. Cependant, dans la majorité des cas (99 %), la transfusion se déroule sans incident, et cette précaution peut sembler superflue, surtout compte tenu du fait que la poche sera éliminée peu de temps après. Il serait plus pragmatique de réserver le double nœud aux cas où un effet indésirable receveur (EIR) immédiat se produit, nécessitant l’arrêt de la transfusion et la conservation de la poche pour des analyses ultérieures. Étant donné que certains EIR immédiats peuvent survenir même après la fin de la transfusion, une approche plus sensée serait d’utiliser une pince (ou deux, selon le besoin) pour clamper la tubulure lors du décrochage de la poche. Cette pince peut être retirée plus tard, une fois qu’il est confirmé qu’aucun incident ne s’est produit et que la poche vide est prête à être éliminée dans un container pour déchets d’activités de soins à risques infectieux (DASRI).
Après une transfusion, les poches et tubulures de produits sanguins labiles (PSL) utilisées sont généralement conservées pendant un minimum de 4 heures. Ce temps permet de garantir la traçabilité et d’effectuer d’éventuelles analyses en cas de réaction post-transfusionnelle.
Protocole en cas de réaction : Si une réaction transfusionnelle se produit, le matériel conservé, c’est-à-dire les poches de PSL et le contrôle ultime au point de transfusion (CUPT), doit être envoyé à l’Établissement de transfusion sanguine (ETS).
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Documentation rigoureuse : Toutes les observations, les interventions spécifiques (comme l’administration de diurétiques) et les détails de la transfusion (comme les paramètres vitaux surveillés durant la transfusion ou la date, les heures de début et de fin de la transfusion) doivent être consciencieusement enregistrés dans le dossier médical du patient. À la sortie du patient, il est obligatoire de lui remettre une ordonnance pour une recherche d’anticorps irréguliers (RAI), qui doit être effectuée un à trois mois après la transfusion.
Une fois la cause précisément identifiée par un médecin (œdème aigu pulmonaire, choc anaphylactique, réaction fébrile non hémolytique, incompatibilité immunologique…), des directives spécifiques seront communiquées à l’infirmier(e) pour une prise en charge adaptée.
Transfusion Sanguine en Période Ambulatoire
La transfusion sanguine devait nécessairement répondre, elle aussi, au souhait de voir se développer les prises en charge ambulatoires pour le confort des malades et la réduction des coûts de santé. Les structures d’hospitalisation à domicile (HAD) sont parfaitement à même de proposer cet acte au domicile des patients, ainsi qu’au sein des structures amenées occasionnellement à transfuser leurs patients, comme les EHPAD. Un document cadre a été établi pour ce faire par plusieurs sociétés savantes et organismes concernés. Fondamentalement, la transfusion réalisée en HAD sera superposable à celle que nous venons de passer en revue.
Spécificités Pédiatriques de la Transfusion Sanguine
La transfusion sanguine en pédiatrie nécessite une approche spécifique en raison des particularités physiologiques des enfants. Il est essentiel de comprendre les variations de l’hémoglobine et des paramètres hématologiques en fonction de l’âge pour une prise de décision éclairée.
Variations Physiologiques de l'Hémoglobine chez l'Enfant
Le taux d’hémoglobine varie beaucoup durant les premiers mois de la vie de manière physiologique, principalement en lien avec l’adaptation à la vie extra-utérine nécessitant un changement de la composition de l’hémoglobine. Le taux d’hémoglobine est élevé à la naissance autour de 16,5 g/dl. La norme d’hémoglobine chute ensuite de 5 points avec un nadir entre 3 et 6 mois pour atteindre un taux moyen de 11,5 g/dl et une limite inférieure à 9,5 g/dl.
Les normes des leucocytes varient selon l’âge, alors que le taux plaquettaire normal est sensiblement identique quel que soit l’âge (entre 150 et 400 G/l). La formule des leucocytes varie beaucoup au cours des premiers mois de vie. Le taux de lymphocytes est plus élevé que chez les adultes.
Indications de Transfusion en Pédiatrie
La décision d’une transfusion de produits sanguins repose plus sur la tolérance clinique de l’anémie que sur le chiffre de l’hémoglobine. Une anémie inférieure à 7 g/dl est considérée comme sévère. L’existence d’une atteinte des autres lignées doit alerter. Une thrombopénie ou un trouble de l’hémostase associé sont des indices complémentaires de sévérité. Toute anémie mal tolérée cliniquement, et/ou liée à une hémorragie active importante, et/ou majeure à la NFS, constitue une urgence thérapeutique. Aucun examen complémentaire ne doit retarder les mesures d’urgence.
Le nouveau-né a une macrocytose physiologique, puis le VGM diminue rapidement (on définit la micro-cytose pour un VGM < 70 fL chez le nourrisson).
Les grands principes de transfusion de CGR sont proches de ceux appliqués chez l’adulte.
Carence Martiale en Pédiatrie
Les besoins en fer sont importants à couvrir chez le nourrisson, en raison du rôle essentiel du fer dans la synthèse de l’hémoglobine et dans le développement et le fonctionnement du système nerveux central. Le fer héminique (viande, poisson, abats) est 5 à 10 fois mieux absorbé que le fer non héminique (lait, végétaux, œuf).
La HAS recommande en première intention le dosage sérique de la ferritine. Les paramètres biologiques sont concernés selon la cinétique suivante : baisse de la ferritine, baisse du coefficient de saturation de la transferrine, élévation de la transferrinémie, baisse du fer sérique, micro-cytose, hypochromie, baisse du taux d’hémoglobine. Si la ferritinémie est normale, il peut s’agir d’une anémie inflammatoire ou d’une anémie mixte (inflammatoire et carentielle). Le syndrome inflammatoire peut en effet augmenter le taux de ferritine et le normaliser, alors qu’il existe pourtant une carence martiale associée.
La supplémentation en fer est indispensable dès le diagnostic dans les autres situations. La prescription de fer se fait sous la forme de fer ferreux. Les molécules disponibles sont : fumarate de fer et ferédétate de sodium.
Surcharges Martiales
Les surcharges martiales sont essentiellement décrites chez l’enfant polytransfusé. L’hémochromatose héréditaire se révèle essentiellement à l’âge adulte et il n’y a habituellement pas d’indication de dépistage systématique des enfants avant l’âge de 18 ans. Les complications en rapport avec une hémochromatose sont comparables à celles de l’adulte en particulier sur le plan hépatique et cardiaque.
Seuils Transfusionnels en Pédiatrie
La notion de seuil transfusionnel est critiquée car la transfusion est une décision complexe, prenant en compte la vitesse du saignement et la tolérance clinique. Avec les réserves que cette notion impose, les seuils suivants sont retenus en cas d'anémie aigüe, après correction de l'hypovolémie :
- Hbmini = 7 g/dl chez les personnes sans antécédents particuliers,
- Hbmini = 8 - 9 g/dl chez les personnes ayant des antécédents cardiovasculaires,
- Hbmini = 10 g/dl chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations inférieures ou atteintes d'insuffisance coronaire aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée.
Pour les enfants, nourrissons… Le taux d'hémoglobine d'un culot globulaire est en général indiqué sur son étiquette, mais est standardisé, > 40g la plupart du temps, avec une moyenne à 55g. Le volume du culot globulaire est également indiqué sur son étiquette. Pour un adulte, cette donnée est peu utile (transfusion de CGR entiers). Pour les enfants, une valeur en ml peut être donnée, plus précise et adaptée au culot que les 3 à 4 ml/kg pour 1g d'Hb admis usuellement.
Calculs Essentiels en Pédiatrie
La médecine pédiatrique implique des calculs précis pour garantir la sécurité et l'efficacité des traitements. Parmi ces calculs se trouvent les besoins hydriques, le dosage des médicaments et les transfusions sanguines.
Besoins Hydriques en Pédiatrie
Les besoins hydriques d'un enfant varient selon l'âge, le poids et l'état clinique. Voici comment calculer ces besoins :
- Pour un enfant de moins de 10 kg, la formule est : [100 ml \times \text{poids (kg)}]
- Pour un enfant pesant entre 10 et 20 kg : [1000 ml + 50 ml \times (\text{poids (kg)} - 10)]
- Et pour un enfant de plus de 20 kg : [1500 ml + 20 ml \times (\text{poids (kg)} - 20)]
Cette méthode permet de déterminer la quantité quotidienne nécessaire en millilitres. Les besoins hydriques augmentent souvent chez les enfants ayant de la fièvre ou des vomissements.
Calcul du Dosage des Médicaments chez l'Enfant
Calculer la dose correcte d'un médicament pour un enfant est essentiel pour éviter tout surdosage ou sous-dosage. La formule la plus couramment utilisée est : [\text{Dose} = \frac{\text{Dose adulte} \times \text{poids (kg)}}{70}]
Cette formule est basée sur le principe d'ajustement selon le poids de l'enfant vis-à-vis d'une dose adulte standard.
Par exemple, si une dose adulte pour un médicament X est de 500 mg. Pour un enfant pesant 15 kg, la dose appropriée serait [\frac{500 \times 15}{70} \text{ mg} ], soit environ 107 mg.
Formule de Transfusion Sanguine en Pédiatrie
La transfusion sanguine en pédiatrie nécessite aussi des calculs spécifiques pour s'assurer que l'enfant reçoit le volume adéquat. La formule standard est : [\text{Volume à transfuser (ml)} = \frac{\text{Hb cible} - \text{Hb actuelle}}{\text{augmentation par unité de poids}} \times \text{poids (kg)} \times \text{volume d'une unité}]
Cela permet de déterminer précisément le volume sanguin à administrer pour atteindre le niveau souhaité d'hémoglobine.
Il est crucial de toujours vérifier les normes et recommandations locales avant de procéder à une transfusion.
Sécurité et Bonnes Pratiques
La transfusion de concentrés de globules rouges (CGR) requiert une expertise et une attention méticuleuse de la part des infirmier(e)s. Les professionnels de santé en soins infirmiers doivent connaître non seulement les aspects techniques de la transfusion, mais aussi les implications légales et les bonnes pratiques.
Règle des 7B
Bien que la règle des 5B reste une référence incontournable en pratique infirmière et à l’IFSI, elle évolue vers la règle des 7B, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire et cela permet la bonne réalisation des 7B.
Gestion des Médicaments à Haut Risque
La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Equianalgésie
La posologie d’un traitement varie selon la voie d’administration. Lorsqu’un changement de voie est nécessaire, l’équianalgésie permet d’ajuster la posologie pour garantir une efficacité analgésique identique. Cette conversion est essentielle lors du passage d’un opioïde à un autre (morphine, oxycodone, fentanyl, hydromorphone, méthadone) et repose sur des tableaux d’équianalgésie qui prennent en compte les différences de métabolisme et de voie d’administration. Toute modification de traitement doit impérativement être validée par un médecin.
Précautions en Pédiatrie et Gériatrie
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse. Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments, en ajustant le débit et la concentration en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Le calcul de dose en gériatrie est particulier en raison des modifications physiologiques liées au vieillissement. Une dose inappropriée peut provoquer une accumulation toxique dans l’organisme et exposer le patient à des effets indésirables graves.
Traçabilité et Documentation
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé. Il faut donc effectuer une documentation rigoureuse pour être en conformité avec les normes légales et garantir la sécurité des patients.
En Cas de Doute
En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient, car les erreurs peuvent être graves, voire fatales pour lui. En cas de doute sur la prescription, demandez d’abord l’avis du médecin prescripteur. N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs et faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire.
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