La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide à la procréation (AMP) qui a révolutionné la vie des couples confrontés à des problèmes de fertilité. Cette technique permet la fécondation de l'ovocyte à l'extérieur du corps de la femme. Ces techniques de PMA sont dites « in vitro » puisque la fécondation se passe en dehors du corps de la femme. La FIV est pratiquée dans les centres d’assistance médicale à la procréation (AMP). Il en existe une centaine en France.
Les Indications de la FIV et de l'ICSI
La FIV classique peut être proposée dans les cas suivants :
- Les trompes sont altérées, imperméables ou absentes.
- Le sperme est de qualité insuffisante pour réaliser des inséminations (IAC).
- Dans les infertilités inexpliquées de longue durée ou après échec de différents traitements antérieurs (stimulation de l'ovulation, IAC). On ne sait pas toujours pourquoi la FIV peut être efficace (correction d'atteintes tubaires ou spermatiques non détectées par les examens usuels ?), mais c'est une constatation!
L'ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde) peut être proposée dans les cas suivants :
- Dans les infertilités masculines majeures, au cours desquelles le nombre de spermatozoïdes de bonne qualité disponibles après le recueil est trop faible et ne permet pas une FIV classique.
- En cas d'azoospermie (absence totale de spermatozoïdes dans le sperme), par obstruction ou absence des voies génitales masculines qui assurent le transport des spermatozoïdes, ou suite à une altération sévère de la spermatogénèse (formation des spermatozoïdes). Dans ce cas, les spermatozoïdes sont recueillis dans l'épididyme ou le testicule lors d'une intervention chirurgicale.
- Après échecs répétés de FIV classique ou en l'absence de fécondation en FIV classique alors que le sperme paraît peu altéré.
Le ICSI a représenté une véritable révolution des techniques de reproduction assistée puisqu’il résout la plupart des problèmes de stérilité masculine. La fécondation emploie cette technique quand le sperme présente un numéro mauvais, une morphologie altérée, une motilité réduite ou quand le sperme est incapable de féconder par une FIV conventionnelle.
Les Étapes Clés de la FIV
La FIV se passe en quatre étapes qui forment un cycle d’environ deux semaines. Chaque patiente est unique, c’est pour cela qu’à l’Instituto Bernabeu chaque traitement est individualisé. L’intention est déterminer l’origine de la stérilité dans le couple et concevoir le traitement le plus approprié.
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1. Stimulation Ovarienne
À l’aide de médicaments inducteurs de l’ovulation, injectables ou par voie orale, le médecin stimule la production de follicules par les ovaires. L’objectif de la stimulation, un traitement hormonal administré par injection, est d’une part d’obtenir le développement simultané de plusieurs follicules et d’autre part de pouvoir prélever des ovocytes avant l’ovulation. Chez la femme, la réserve d’ovules dans les ovaires diminue avec l’âge. La femme nait avec un certain nombre d’ovocytes qui disparaissent progressivement.
Ce traitement est surveillé de façon adaptée par des échographies et des dosages hormonaux. Quand les ovocytes sont mûrs et ils ont obtenu le moment optimal, nous les récoltons par une échographie vaginal, avec de la anesthésie locale et de la sédation douce ; c’est à dire, d’une façon totalement indolore. Le procédé total a une durée d’entre 8 et 12 jours approximativement et selon les cas. Cette stimulation est essentielle pour remporter un succès futur. Obtenir le plus grand nombre d’ovocytes est important, mais aussi la qualité des mêmes. Ce pour cela que nous suivons leur évolution périodiquement par des contrôles échographiques où nous concevrons la dose hormonale la plus appropriée pour optimiser sa qualité.
2. Ponction Ovarienne
Quand la taille des follicules est suffisamment élevée, il déclenche artificiellement l’ovulation par l’injection d’hormone hCG. Entre 32 et 36 heures après l’ovulation, les ovocytes produits par les ovaires sont prélevés. Lorsque les follicules seront matures, le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée par voie vaginale sous contrôle échographique, et sous anesthésie ou analgésie. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes (ou ovules) sont transmis au laboratoire. Tous les follicules. La ponction ovarienneGeste chirurgical, réalisé sous contrôle échographique, qui permet d’aspirer le liquide folliculaire contenant les ovocytes. Elle est effectuée à l’aide d’une aiguille reliée à une seringue ou à un système d’aspiration contrôlée.
- Les liquides folliculaires ponctionnés par le chirurgien sont transmis au laboratoire. Le nombre et l’aspect des follicules sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
3. Fécondation
Le recueil du sperme par masturbation a lieu au laboratoire. Le sperme est ensuite préparé sur place le jour de la ponction ovarienne. Le sperme est recueilli au laboratoire par masturbation le jour de la ponction, il est analysé et préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, c’est à dire les plus fécondants. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés seront utilisés. Après le recueil et la préparation, les spermatozoïdes sont simplement déposés au contact des ovocytes dans une boîte de culture contenant un milieu liquide nutritif et placée dans un incubateur à 37° C. Les spermatozoïdes mobiles viennent spontanément, sans aide extérieure, au contact de l’ovocyte. Un seul spermatozoïde fécondera celui-ci.
Les ovocytes récoltés sont placés dans un liquide de culture et mis en présence d’une suspension de spermatozoïdes préparée avec les spermatozoïdes les plus vigoureux. Dans certaines situations, la technique de la FIV peut être associée à l’ICSI : un seul spermatozoïde. Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de 2 noyaux, appelés pronucleï : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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Le résultat de la fécondation (premier jour de vie embryonnaire) pourra être observé approximativement 18 heures après. Après leur fécondation, ils démarrent leur développement dans des couveuses avec un milieu de culture qui leur apporte tout ce qui est nécessaire pour leur développement. Leur croissance est évaluée de manière périodique car chez les êtres humains, tous les embryons n’atteignent pas le stade de blastocyte. Il faut tenir compte que tous les ovocytes fécondés n’évolueront pas en embryons viables. Une fois le stade de blastocyte atteint, on réalise le transfert embryonnaire, un point essentiel du traitement.
4. Transfert d'Embryons
Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés deux à trois jours après la ponction dans l’utérus. La majorité du temps, nous procédons au transfert d’embryons dans l’utérus féminin deux à trois jours après la ponction. Nous déposerons le milieu de culture qui contient l’embryon à l’intérieur de l’utérus. C’est un processus indolore et rapide. Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus. Les embryons à transférer, généralement 1 ou 2, sont placés dans un fin cathéter en plastique à usage unique, transmis au gynécologue. Ce dernier dépose les embryons dans l’utérus maternel sous contrôle échographique. Ce geste est indolore et ne nécessite ni anesthésie, ni hospitalisation.
Deux à cinq jours après la fertilisation, un ou deux embryons, voire trois selon les cas, sont placés dans l’utérus par les voies naturelles (en passant par le vagin et le col de l’utérus).
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et qui présentent des critères de développement satisfaisants peuvent être congelés. Ces embryons, après décongélation, pourront être placés dans l’utérus. La vitrification des embryons est une technique de congélation ultrarapide autorisée en France depuis juillet 2011. Le grand bénéfice de cette réimplantation d’embryons congelés réside dans le fait qu’elle ne compte pas pour une tentative. Les embryons qui n’ont pas été transférés et que nous souhaitons garder, après leur vitrification, sont conservés. Après leur identification, ils sont placés exclusivement dans les réservoirs cryogéniques de nos laboratoires. Pour une sécurité totale, cet emplacement n’est pas partagé avec d’autres échantillons, ni avec d’autres patients, afin de les protéger d’une éventuelle contamination croisée ou d’altérations.
Habituellement, le transfert des embryons résultant du processus de fécondation in vitro a été effectué dans le même cycle de stimulation après le développement de l’embryon. Par conséquent, chez certaines patientes, il peut être indiqué de congeler les embryons et de reporter leur transfert à un cycle ultérieur (cryotransfert), une fois l’endomètre rétabli. Le cycle substitué ou « artificiel » consiste à réaliser le cryotransfert une fois que la réceptivité de l’endomètre a été optimisée par l’administration d’œstrogènes et de progestérone. Il est indiqué chez les patientes anovulatoires, avec des cycles irréguliers ou sans fonction ovarienne. Bien qu’elle puisse également être appropriée chez certains patients normoovulatoires.
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ICSI : Une Variante de la FIV
L’ICSI (acronyme du nom anglais de l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde) est une variante de la FIV où la fécondation ne se fait pas en laissant les spermatozoïdes féconder les ovocytes dans le liquide de culture, mais en injectant directement un spermatozoïde dans un ovocyte. Cette technique est utilisée lorsque les spermatozoïdes ne semblent pas suffisamment robustes ou présentent des anomalies qui empêchent la fertilisation spontanée des ovocytes. Parfois, le spermatozoïde injecté a d’abord été sélectionné à l’aide d’un microscope à haute résolution pour s’assurer de l’absence d’anomalies.
Le procédé est réalisé avec un microscope et il emploie divers équipes de micromanipulation qui nous permettent de stabiliser doucement l’ovule et postérieurement introduire et déposer le spermatozoïde à son intérieur. La sélection du spermatozoïde se base fondamentalement sur les caractéristiques morphologiques, bien que nous puissions employer des méthodes complémentaires dans certains cas (MACS, IMSI, PICSI).
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Lorsque les chromosomes d’un des parents (ou des deux) sont porteurs d’une mutation responsable d’une maladie génétique (par exemple, la mucoviscidose), il est possible de n’implanter dans l’utérus que les embryons qui ne présentent pas cette mutation. Au tout début de la multiplication des cellules embryonnaires, il est possible de prélever une cellule sans interférer avec la croissance de l’embryon et du futur fœtus. Sur cette cellule, il est alors possible de faire une analyse génétique à la recherche de la mutation. Si cette recherche est négative, l’embryon peut être implanté.
Les Risques et Effets Secondaires Possibles
Il peut arriver que le processus soit interrompu pour diverses raisons (non-réponse des ovaires à la stimulation, maturité des ovocytes (ou ovules), caractéristiques du sperme, potentiel évolutif des embryons. Malgré toutes les précautions mises en place, la possibilité d’une altération de la qualité du sperme, des ovocytes ou des embryons. Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement.
Outre le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, la FIV semble être associée à un risque plus élevé de naissance prématurée ou par césarienne, et, dans de rares cas, à un risque plus élevé de cancer des ovaires. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV.
Comme tout geste chirurgical, la ponction ovarienne. Le plus souvent, l’hyperstimulation se manifeste par une augmentation de la taille des ovaires, une gêne ou des douleurs abdominales, des nausées, des vomissements, une diarrhée. Le syndrome d'hyperstimulation ovarienne est un effet indésirable rare du traitement destiné à stimuler les ovaires lors d'une FIV. Chez 1 à 3 % des femmes traitées, le prélèvement des ovocytes est suivi de symptômes liés à une activité intense des ovaires sous l'action des hormones : maux de ventre, ballonnements, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, etc. Exceptionnellement, l’hyperstimulation ovarienne peut avoir des conséquences sévères (formation de caillots sanguins).
Suivi de la Grossesse
Le premier test de grossesse est réalisé environ quinze jours après l’insémination ou la ponction. ou grossesses extra-utérines). Une première échographie est faite environ un mois après l’insémination ou le transfert. De légers saignements peuvent survenir au cours des premiers mois de grossesse. Contactez aussitôt votre médecin même si cela ne signifie pas systématiquement un arrêt de la grossesse. Un suivi spécifique peut parfois être instauré. Sachez que pour votre projet d’enfant, il est préférable de ne pas trop attendre pour programmer le transfert des embryons. C’est pourquoi, il est important de lui communiquer la technique de conception par assistance médicale à la procréation.
Si l’on ne parvient pas à la grossesse, l’équipe médicale qui est intervenue dans le traitement évalue les causes et décide des étapes à suivre. Après un test de grossesse positif, on réalisera une échographie, dans les deux semaines environ.
Conservation des Embryons Congelés
Les couples dont certains embryons ont été congelés après une FIV doivent, chaque année, confirmer le renouvellement de la conservation de ces embryons. La conservation des embryons congelés peut aussi être interrompue en cas de séparation ou de désaccord des conjoints ou à l’issue de cinq ans de conservation.
Les Taux de Réussite
On estime entre 20 et 30 % le taux de réussite d’un cycle de FIV. Ce taux varie selon les patients mais également selon l’expérience des centres d’aide médicale à la procréation. Les statistiques indiquent des données globales qui ne peuvent pas être extrapolées à un cas concret, et il faut donc toujours penser au besoin d’individualiser le pronostic. Ci-après, nous indiquons le taux de grossesse accumulé (les grossesses obtenues après une ponction/récupération des ovocytes.
La FIV Douce
La FIV douce présente une alternative à la stimulation ovarienne conventionnelle. Le but est limiter le nombre d’ovules à obtenir et, de cette manière, réduire la charge du traitement chez la patiente et sans compromettre les options accumulées de gestation. Le SOFT-FIV précise beaucoup moins de médication et -contrairement à la stimulation classique-, presque toute elle n’est pas injectable. Le SOFT-FIV naît de l’inquiétude pour offrir des protocoles plus simples et sûrs.
La FIV : Une Procédure Versatile
La FIV est un procédé extrêmement versatile. Les ovules employés peuvent provenir de la même patiente ou d’une donneuse d’ovules. De la même manière, le sperme peut provenir du partenaire ou d’un donateur de sperme. La technique a fait possible la gestation chez des femmes sans partenaire ou avec un partenaire du même sexe (ROPA). La Fécondation in Vitro est le traitement le plus habituel en médecine reproductive. Elle permet la fertilisation des ovules par les spermatozoïdes en dehors du corps de la femme. La FIV est une procédure versatile. Les ovules employés peuvent provenir de la patiente ou d’une donneuse. En règle générale, la femme peut reprendre son activité le jour suivant l’extraction des ovules ou le transfert. Une étude du couple est faite dans laquelle on évalue la qualité du sperme de l’homme. A l’Instituto Bernabeu, l’étude de fertilité est réalisée de façon personnalisée dans le but d’individualiser le traitement et optimiser ainsi son résultat.
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