La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) où la fécondation se déroule en dehors du corps de la femme, « in vitro ». Parmi les différentes techniques de FIV, la FIV avec ICSI (Injection Intra-Cytoplasmique de Spermatozoïdes) est une méthode couramment utilisée, surtout en cas de problèmes de fertilité masculine. Cet article détaille le protocole et les étapes clés de la FIV ICSI.
Introduction à la FIV ICSI
La FIV ICSI est une technique d'assistance médicale à la procréation (AMP) qui consiste à injecter un seul spermatozoïde directement dans un ovocyte. Cette technique est également appelée « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation ». Elle est particulièrement utile lorsque le sperme présente des anomalies ou lorsque les tentatives de FIV conventionnelle ont échoué.
Protocole de Stimulation Ovarienne
La stimulation ovarienne est une étape cruciale de la FIV ICSI. Son but est de stimuler les ovaires pour faire grossir plusieurs follicules sur chaque ovaire, afin d’obtenir plusieurs ovocytes, tout en empêchant que les ovocytes s’échappent de l’ovaire (ovulation prématurée). Divers protocoles existent pour la stimulation ovarienne.
Protocoles de Stimulation
- Protocole « long agoniste » : Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription, suivie du début de la stimulation des ovaires environ 15 jours après cette injection, un mercredi ou un jeudi.
- Protocole « court agoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription, avec le début de la stimulation le mercredi ou le jeudi suivant les règles.
- Protocole « antagoniste » : Injections sous-cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Médicaments Utilisés
Les médicaments utilisés pour la stimulation ovarienne incluent :
- Injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), le soir à heure régulière.
- Injection initiale sous-cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir.
La dose quotidienne de départ est variable, adaptée aux éléments du dossier médical de la patiente. Le début de la stimulation des ovaires se fait généralement un mercredi soir ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir).
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Surveillance de la Stimulation Ovarienne
Durant la stimulation ovarienne, l’ovulation est contrôlée. Ce monitorage permet d’ajuster la dose de stimulation, d’arrêter la stimulation s’il existe un risque d’hyperstimulation avec réponse ovarienne majeure ou au contraire de mauvaise réponse. La surveillance de la stimulation ovarienne pour adaptations du traitement se fait par échographies et prises de sang. Un suivi de stimulation peut être effectué par un médecin ou sage-femme correspondant proche du domicile de la patiente pour faciliter la prise en charge.
Déclenchement de l'Ovulation
Lorsque les follicules sont à la bonne taille, après l’accord du gynécologue, l’ovulation sera déclenchée par injection d’HCG ou autre molécule à une heure précise. Le déclenchement est décidé lorsqu’il existe au moins deux à trois follicules de 16 à 18 mm de diamètre avec un taux d’œstradiol concordant au nombre de follicules matures visualisés.
L’injection sous-cutanée d’Ovitrelle® (hCG recombinante) est couramment utilisée pour déclencher l’ovulation. En mimant le pic naturel de LH, l’injection d’hCG provoque la reprise de la méiose pour les ovocytes bloqués au stade de "vésicule germinale". L’heure d’injection est très précise, en général 22h00.
Ponction Ovocytaire
La ponction ovocytaire est l'acte médical qui permet de recueillir le liquide folliculaire (contenant les ovocytes) dans les ovaires. Le prélèvement est effectué au bloc opératoire de la Polyclinique 32 à 36 heures après l’injection d’Ovitrelle®.
Procédure
La patiente est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire le surlendemain du déclenchement. Elle va alors subir une courte anesthésie générale (10-15 minutes) pendant laquelle le gynécologue va réaliser la ponction ovocytaire. L’aiguille de ponction va collecter le liquide folliculaire à travers la paroi vaginale sous contrôle échographique. Après la ponction, les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont transmis au laboratoire. Leur nombre et leur aspect sont évalués en vue de leur mise en fécondation.
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Préparation du Sperme
Le sperme est recueilli et préparé au laboratoire le jour de la ponction ovarienne. Il peut être nécessaire de demander un second recueil. Dans des situations particulières, des spermatozoïdes préalablement congelés sont utilisés. Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »…. synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés (ICSITechnique d’assistance médicale à la procréation (en anglais « Intra Cytoplasmic Sperm Injection »). On appelle également cette technique « micro-injection », « fécondation assistée » ou « fécondation avec micromanipulation »….
Fécondation In Vitro avec ICSI
L’ICSI consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte.
Décoronisation
La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
Micro-Injection
Pour chacun des ovocytes, un spermatozoïde est sélectionné. Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Suivi des Ovocytes Fécondés
Le lendemain de la ponction, les ovocytes fécondés (ou zygotes) sont identifiables par la présence de deux noyaux, appelés pronuclei : l’un provient de l’ovocyte, l’autre du spermatozoïde. Tous les ovocytes ne sont pas forcément fécondés. Les zygotes deviennent des embryons de deux à quatre cellules en 24 heures, puis de six à huit cellules 24 heures plus tard.
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Dans la majorité des cas, les embryons sont transférés dans l’utérus deux à trois jours après la ponction. Dans certaines situations, il peut être proposé de prolonger la culture des embryons in vitro au laboratoire jusqu’au stade de blastocyste cinq à six jours après la ponction.
Transfert Embryonnaire
Le transfert embryonnaire est un geste simple et indolore qui est parfois pratiqué sous contrôle échographique. Il a lieu en général 2 à 3 jours après la ponction, parfois 5 jours après (transfert de blastocystes), sur les indications du biologiste. Il est réalisé au moyen d’un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale dans l’utérus, la patiente étant allongée en position gynécologique. L’embryon est déposé à l’intérieur de l’utérus et s’y développe jusqu’à son implantation.
Nombre d'Embryons Transférés
Le nombre d’embryon(s) transféré(s) proposé dépend de l’âge de la conjointe, de la qualité des embryons avec présence ou non d’embryon(s) surnuméraire(s), du rang de la tentative, du déroulement du traitement. On peut transférer 1 ou 2 embryons, exceptionnellement 3 embryons. Le nombre d’embryons à transférer est autant que possible limité à un seul. L'objectif est d'avoir les meilleures chances de grossesse tout en limitant les risques de grossesse multiple. Ce choix est validé avec le couple au moment du transfert. Le choix du nombre d’embryons à transférer est discuté entre l’équipe clinico-biologique et le couple lors de la consultation pré-transfert.
Embryons Surnuméraires
Le nombre d’embryons obtenus peut être supérieur au nombre d’embryons transférés lorsque les couples ont donné leur consentement à ce que tous les ovocytes recueillis soient mis en fécondation. Dans ce cas, les embryons non transférés dits « surnuméraires » et présentant des critères de développement satisfaisants sont congelés.
Préparation à l'Implantation
Si un transfert frais est indiqué, les ovules de progestérone ou autre médicament sont à commencer selon la prescription du gynécologue. Le cycle prévu pour le transfert comporte une surveillance, voire un traitement (comprimés ou injections), afin de déterminer les conditions optimales pour le réaliser et pour préparer l’endomètre à l’implantation du ou des embryon(s). Si la préparation de l’endomètre est jugée satisfaisante, le transfert embryonnaire est effectué. Après la décongélation, la plupart des embryons gardent leur capacité de développement et sont transférables.
Après le Transfert Embryonnaire
Après le transfert embryonnaire, un repos de 10 minutes est préconisé. Une prise de sang pour dosage d’hCG (test de grossesse) est systématiquement réalisée au 9ème jour après le transfert (le lundi si ce jour est un dimanche) ou au 1er jour de saignement. En cas de résultat positif, une échographie pelvienne sera programmée environ 6 semaines après.
Aspects Administratifs et Consentements
Avant la première fécondation in vitro (et avant remise de toute ordonnance de traitement) :
- Le couple doit envoyer au centre de fertilité sa « DEMANDE avant assistance médicale à la procréation » et recevoir en retour un courrier de bonne réception de sa demande.
- Le couple doit prendre RENDEZ-VOUS pour un entretien obligatoire avec un biologiste spécialisé du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Lors du transfert d’embryon(s) congelé(s), le gynécologue remet les ordonnances de traitement et une « Autorisation de décongélation et consentement en vue d’un transfert d’embryon(s) congelé(s) ». Seule la première partie est à signer pour autoriser la décongélation du ou des embryons. La 2ème partie (consentement) sera signée le jour du transfert par les deux membres du couple présents de manière à vérifier la persistance du projet parental.
Madame et Monsieur doivent se présenter au laboratoire d’AMP du centre avec leurs pièces d’identité à l’heure indiquée.
Les deux membres du couple doivent être présents lors du transfert et se présenter à l’accueil du Centre de PMA avec leurs cartes vitales, attestation de prise en charge à 100% et cartes d'identité. Des ordonnances de sortie seront remises.
Risques et Effets Indésirables
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
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