L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP), un ensemble de techniques médicales, offre aux couples ayant des difficultés à concevoir ou aux femmes non mariées la possibilité de réaliser leur projet parental. Parmi ces techniques, la Fécondation In Vitro (FIV) occupe une place prépondérante. Cet article explore en détail la FIV, ses différentes variantes, ses indications, son déroulement, ainsi que les aspects légaux et financiers qui l'entourent.
Qu'est-ce que la Fécondation In Vitro (FIV) ?
La fécondation in vitro (FIV) est une technique d'aide médicale à la procréation (AMP) qui permet la fécondation de l'ovocyte en dehors du corps de la femme, en laboratoire. Elle a révolutionné la vie des couples qui rencontrent des problèmes de fertilité.
Dans le cadre de la FIV classique, les spermatozoïdes sont directement placés au contact d’un ovocyte.
FIV ICSI : Une Variante Spécifique
La FIV ICSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïde), dont l'acronyme anglais est ICSI (« intracytoplasmic sperm injection »), est une variante de la FIV où la fécondation ne se fait pas en laissant les spermatozoïdes féconder les ovocytes dans le liquide de culture, mais en injectant directement un spermatozoïde dans un ovocyte. Un seul spermatozoïde est choisi sur des critères morphologiques. Cette technique est utilisée lorsque les spermatozoïdes ne semblent pas suffisamment robustes ou présentent des anomalies qui empêchent la fertilisation spontanée des ovocytes. Parfois, le spermatozoïde injecté a d’abord été sélectionné à l’aide d’un microscope à haute résolution pour s’assurer de l’absence d’anomalies.
La première fécondation in vitro ICSI fut expérimentée au centre de médecine de la reproduction de l’université libre néerlandophone de Bruxelles.
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Indications de la FIV et de la FIV ICSI
La FIV et la FIV ICSI sont proposées dans diverses situations :
- Infertilité masculine : Dans les cas d’oligospermie sévère (nombre de spermatozoïdes recueillis très faible, moins de 1 million de spermatozoïdes par millilitre de sperme), ou de tératospermie sévère (nombre important d’anomalies morphologiques du spermatozoïde), la FIV ICSI avec micro-injection intracytoplasmique est particulièrement indiquée. On parle communément du « syndrome du spermatozoïde paresseux » lorsque l'anomalie du sperme impacte la mobilité des spermatozoïdes, compromettant la fécondation naturelle.
- Risque de transmission de maladie infectieuse : Si le partenaire masculin est atteint d’une maladie infectieuse (VIH, hépatite B ou hépatite C), la FIV ICSI permet de limiter le risque de transmission de l’infection à la femme.
- Autres causes d'infertilité : La FIV peut être envisagée en cas d'infertilité inexpliquée, d'atteinte tubaire (trompes de Fallope obstruées ou absentes), d'endométriose, ou d'échec des inséminations artificielles.
- AMP pour une femme non mariée : L'AMP est ouverte aux femmes non mariées.
- Risque de transmission de maladie génétique: La FIV peut être utilisée en cas de risque de transmission de maladie génétique aux enfants.
Déroulement d'un Cycle de FIV
Hormis le processus de fécondation in vitro qui diffère, le parcours de FIV ICSI est en tout point similaire à celui d’une FIV classique. Un cycle de FIV se déroule généralement en plusieurs étapes :
- Stimulation ovarienne : À l’aide de médicaments inducteurs de l’ovulation, injectables ou par voie orale, le médecin stimule la production de follicules par les ovaires. On nous appelle le soir en nous disant « voilà, votre taux d’hormones était à tant, donc ce soir il faut faire une piqûre de tant de millilitres », jusqu’à ce que les ovocytes soient considérés comme assez matures pour être ponctionnés. Il surveille l’effet des médicaments inducteurs à l’aide de prises de sang et d’échographies.
- Déclenchement de l'ovulation : Quand la taille des follicules est suffisamment élevée, il déclenche artificiellement l’ovulation par l’injection d’hormone hCG.
- Ponction ovocytaire : Entre 32 et 36 heures après l’ovulation, les ovocytes produits par les ovaires sont prélevés. C’est comme un examen chez le gynécologue, ce n’est pas douloureux. Parallèlement à cette ponction ovocytaire, le recueil du sperme est réalisé.
- Fécondation in vitro : Les ovocytes récoltés sont placés dans un liquide de culture et mis en présence d’une suspension de spermatozoïdes préparée avec les spermatozoïdes les plus vigoureux (FIV classique). Dans le cas de la FIV ICSI, un spermatozoïde est directement injecté dans un ovocyte à l'aide d'une micropipette. Une micropipette permet de maintenir l’ovocyte par aspiration. Parallèlement, le spermatozoïde est sélectionné est aspiré dans la pipette d’injection. Cette sélection a lieu selon des critères morphologiques et de mobilité. Il est ensuite réinjecté au sein de l’ovocyte.
- Culture embryonnaire : Les embryons obtenus sont cultivés en laboratoire pendant deux à cinq jours.
- Transfert embryonnaire : Deux à cinq jours après la fertilisation, un ou deux embryons, voire trois selon les cas, sont placés dans l’utérus par les voies naturelles (en passant par le vagin et le col de l’utérus). Les autres embryons sont congelés pour une éventuelle utilisation ultérieure.
- Soutien de la phase lutéale : Des médicaments (progestérone) sont prescrits pour favoriser l'implantation de l'embryon.
- Test de grossesse : Un test de grossesse est réalisé environ deux semaines après le transfert embryonnaire.
Diagnostic Préimplantatoire (DPI)
Lorsque les chromosomes d’un des parents (ou des deux) sont porteurs d’une mutation responsable d’une maladie génétique (par exemple, la mucoviscidose), il est possible de n’implanter dans l’utérus que les embryons qui ne présentent pas cette mutation. Au tout début de la multiplication des cellules embryonnaires, il est possible de prélever une cellule sans interférer avec la croissance de l’embryon et du futur fœtus. Sur cette cellule, il est alors possible de faire une analyse génétique à la recherche de la mutation. Si cette recherche est négative, l’embryon peut être implanté.
Aspects Légaux et Financiers de l'AMP en France
La loi bioéthique encadre strictement l'AMP en France. Elle définit les conditions d'accès, les techniques autorisées, et les règles relatives à la conservation des gamètes et des embryons.
Conditions d'accès à l'AMP
L'AMP est ouverte aux couples hétérosexuels, aux couples de femmes et aux femmes non mariées. Elle est soumise à certaines conditions d'âge :
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- Pour bénéficier d'un prélèvement ou du recueil de ses gamètes en vue d'une AMP, le prélèvement d'ovocytes peut être réalisé sur une personne jusqu'à son 43ème anniversaire, et le recueil de sperme peut être fait sur une personne jusqu'à son 60ème anniversaire.
- L'AMP peut être réalisée jusqu'au 45ème anniversaire de la femme, non mariée ou en couple, qui a vocation à porter l'enfant, et jusqu'au 60ème anniversaire du partenaire qui ne portera pas l'enfant.
Consentement et Accompagnement
Avant de débuter un parcours d'AMP, le couple ou la femme non mariée doit donner son consentement devant un notaire. La demande du couple est évaluée par l'équipe médico-clinique du centre AMP et accompagnée de plusieurs entretiens avec les professionnels de cette équipe. Ces entretiens portent sur les motivations du ou des demandeurs et visent à les informer des techniques d'AMP et de leurs conséquences. Après le dernier entretien d'information, le couple dispose d'un délai de réflexion d'un mois. Une période de réflexion supplémentaire peut être jugée nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître. Passé ce délai, le couple doit confirmer par écrit au médecin sa demande d'AMP.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100% par l'Assurance Maladie pour un maximum de :
- 6 inséminations artificielles (une seule insémination artificielle par cycle) pour obtenir une grossesse
- 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse.
Cette prise en charge est la même pour tous (couple hétérosexuel, couple de 2 femmes, femme non mariée).
Risques et Complications Possibles
Comme toute procédure médicale, la FIV comporte certains risques et complications potentielles :
- Syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) : Effet indésirable rare du traitement destiné à stimuler les ovaires lors d'une FIV. Chez 1 à 3 % des femmes traitées, le prélèvement des ovocytes est suivi de symptômes liés à une activité intense des ovaires sous l'action des hormones : maux de ventre, ballonnements, fièvre, nausées, vomissements, diarrhée, etc.
- Grossesse multiple : Le transfert de plusieurs embryons augmente le risque de grossesse multiple (jumeaux, triplés, etc.).
- Grossesse extra-utérine : Bien que rare, le risque de grossesse extra-utérine est légèrement augmenté après une FIV.
- Risques liés à la ponction ovocytaire : Hémorragie, infection, complications anesthésiques (très rares).
- La FIV semble être associée à un risque plus élevé de naissance prématurée ou par césarienne, et, dans de rares cas, à un risque plus élevé de cancer des ovaires.
Taux de Succès de la FIV
On estime entre 20 et 30 % le taux de réussite d’un cycle de FIV. Ce taux varie selon les patients mais également selon l’expérience des centres d’aide médicale à la procréation. En 2017, selon le rapport médical et scientifique de l’Agence de Biomédecine, 7 863 accouchements ont été réalisés suite à 43 254 tentatives de la fécondation in vitro ICSI.
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Devenir des Embryons Congelés
Les couples dont certains embryons ont été congelés après une FIV doivent, chaque année, confirmer le renouvellement de la conservation de ces embryons. La conservation des embryons congelés peut aussi être interrompue en cas de séparation ou de désaccord des conjoints ou à l’issue de cinq ans de conservation.
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
La loi bioéthique a évolué pour permettre aux personnes nées d'un don de gamètes après le 1er septembre 2022 d'accéder à des informations non identifiantes sur le donneur (âge, situation familiale et professionnelle, pays de naissance) et, si le donneur y consent, à son identité. Cette demande d'accès aux origines émane de la personne née du don une fois qu'elle a atteint l'âge de la majorité. Cet accès aux origines dépend du consentement du donneur à la divulgation de son identité et de données non identifiantes.
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