La fausse couche est une réalité douloureuse à laquelle de nombreux couples sont confrontés. Bien que la plupart des grossesses se déroulent sans problème, certaines sont interrompues avant terme, ce qui conduit à une fausse couche. Il est essentiel de comprendre les différents types de fausses couches, leurs causes possibles et les options de prise en charge disponibles. Moins fréquente que la fausse couche précoce, la fausse couche tardive présente des causes distinctes et nécessite une approche spécifique.
Définition de la fausse couche tardive
La fausse couche tardive désigne l’interruption involontaire d’une grossesse survenant entre 14-15 semaines d’aménorrhée (SA) et 22-24 SA, selon les termes de viabilité du fœtus pris en compte. On estime qu’une grossesse compte 41 semaines d’aménorrhée (SA), soit 39 semaines de grossesse (SG). Ainsi, la fausse couche tardive intervient entre 16-17 SG et 24-26 SG. Contrairement à la fausse couche précoce, qui concerne en moyenne une grossesse sur quatre, la fausse couche tardive reste un phénomène rare et extrêmement minoritaire, touchant environ 1% des grossesses. Après 22 semaines, on parle de mort fœtale intra-utérine.
Pour convertir sa date de grossesse (SG) en semaines d’aménorrhée (SA), il suffit d’ajouter deux semaines.
Manifestations cliniques
La fausse couche tardive se manifeste généralement par des saignements vaginaux abondants et/ou des contractions utérines douloureuses. Certaines femmes peuvent ressentir une douleur dans la partie inférieure de l'abdomen, au-dessus de l'os pubien ou dans le bas du dos, qui peut irradier à l'intérieur des cuisses. Cette douleur est souvent décrite comme une forte douleur menstruelle, persistante ou intermittente. Dans les grossesses plus avancées, des contractions peuvent être ressenties. La rupture du liquide amniotique peut également être un signe avant-coureur.
Il est important de noter que, contrairement à une fausse couche précoce qui s'accompagne presque toujours de saignements, une fausse couche tardive peut être silencieuse et ne pas provoquer de saignements. L'ouverture du col peut entraîner des saignements, mais ils sont rarement aussi abondants qu'au premier trimestre. Dans certains cas, la poche des eaux peut envahir le vagin avec le fœtus à moitié dans le vagin et à moitié dans l'utérus.
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Si la femme enceinte a commencé à sentir le bébé bouger, l'arrêt des mouvements du fœtus peut être un autre symptôme.
Dès la moindre alerte, une consultation en urgence est nécessaire, même s’il y a rarement de signes avant-coureurs. Il est conseillé de contacter rapidement un professionnel de santé, en particulier si les douleurs deviennent intenses, si les saignements s’accentuent ou s’accompagnent de caillots.
Causes et facteurs de risque
Les causes de fausse couche tardive sont diverses et parfois difficiles à identifier. Parmi les causes les plus fréquentes, on retrouve :
- Incompétence cervicale (ou béance du col) : Le col de l’utérus est ouvert ou raccourci, car non fonctionnel. Cela peut être dû à une malformation utérine congénitale (utérus à fond arqué, utérus cloisonné ou utérus bicorne, par exemple) ou un traumatisme du col.
- Infections : Une grippe s’accompagnant d’une forte fièvre non prise en charge peut ainsi conduire à l’ouverture du col et in fine à une fausse couche tardive. Des infections vaginales à répétition (vaginose bactérienne, mycose, etc.) peuvent aussi aboutir à l’ouverture du col et à une fausse couche. La toxoplasmose, la rubéole, la listériose ou le cytomégalovirus peuvent également augmenter le risque.
- Malformations utérines : Anomalies de la cavité utérine.
- Anomalies chromosomiques : Anomalies génétiques de l'embryon (chromosomes mal répartis à l’issue de la fécondation).
- Dysfonctionnement du placenta.
- Bouleversements hormonaux.
- Anomalies de la coagulation sanguine.
D'autres facteurs de risque incluent :
- Tabac.
- Âge maternel avancé ou « extrême » (moins de 16 ans ou plus de 35 ans).
- Privation de sommeil.
- Antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré.
- Antécédent de trachélectomie (ablation chirurgicale du col de l’utérus).
- Col court ou encore un col ouvert (avec ou sans la poche des eaux dans le vagin).
- Consommation de substances nocives (tabac, boissons alcoolisées, cocaïne, héroïne, amphétamine, excès de café, certaines plantes médicinales).
- Âge du père (supérieur à 40 ans).
Diagnostic
Le diagnostic d'une fausse couche tardive repose sur l'examen clinique et les examens complémentaires. L’interrogatoire du médecin est important pour choisir la meilleure prise en charge à adopter. Il s’agira de rechercher un antécédent de fausse couche tardive ou d’accouchement prématuré, et de procéder à un bilan sanguin à la recherche d’une éventuelle infection.
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L'échographie est essentielle pour confirmer l'arrêt de la grossesse et vérifier si la cavité utérine est vide ou si le fœtus a été expulsé. Dans le cas d'une fausse couche en cours, l'échographie révélera l'absence d'activité cardiaque fœtale. Une échographie ou une IRM pelvienne pourra ainsi être prescrite avant une nouvelle grossesse, en vue d’éliminer la présence d’une éventuelle malformation utérine.
Une analyse de la hCG (hormone gonadotrophine chorionique humaine) peut également être effectuée.
Prise en charge
La prise en charge d'une fausse couche tardive dépend de son stade d'évolution et des préférences de la patiente.
- Expulsion spontanée : Dans certains cas, la fausse couche a déjà eu lieu, et l'échographie confirme que la cavité utérine est vide.
- Traitement médical : Si la fausse couche est en cours, il est recommandé de recourir à un traitement médicamenteux pour aider le corps à expulser l’embryon ou le fœtus. Le Misoprostol est souvent utilisé à cette fin.
- Curetage par aspiration : Cette intervention chirurgicale, réalisée sous anesthésie générale, permet d'aspirer le contenu utérin. Elle est recommandée pour les grossesses entre 10 et 13 semaines et peut être envisagée dans d'autres situations. Après 16 semaines d’aménorrhée, le curetage par aspiration n’est plus possible. Il est alors nécessaire de procéder à un véritable accouchement.
Dans la plupart des cas, le corps expulse de lui-même la totalité de la grossesse, mais il est parfois nécessaire de recourir à une procédure appelée « curetage » pour s'assurer que l'utérus est complètement vide.
Après une fausse couche tardive, un suivi médical est essentiel pour vérifier que l’expulsion est complète.
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Soutien émotionnel et deuil
Vivre une fausse couche est une épreuve émotionnelle difficile pour la femme et son partenaire. Il est important de reconnaître et d'exprimer ses sentiments de tristesse, de colère ou de culpabilité. Un accompagnement psychologique peut être bénéfique pour surmonter cette perte et faire son deuil. Il est important de ne pas rester seule face à ses peurs ou à sa culpabilité.
Le deuil à la suite d’une fausse couche doit se faire à deux. Le père et la mère doivent discuter, parler et se vider. Si l’émotion est trop forte et que le deuil tarde à partir, vous pouvez vous remettre à des professionnels ou des groupes de soutien qui vous aideront à surmonter cette situation.
Conséquences légales et administratives
Lorsque l’accouchement a lieu avant 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité n’est pas possible. En revanche, le médecin peut établir un arrêt de travail, lequel ouvre droit à une indemnisation par l’Assurance Maladie. Le père peut, quant à lui, bénéficier d’une autorisation exceptionnelle d’absence pour événement familial.
Si l’accouchement intervient après 22 semaines d’aménorrhée, le congé maternité est accordé dans sa totalité, et selon les termes habituels (rang de l’enfant dans la fratrie).
Quant à la reconnaissance de l’enfant sans vie et à son inscription dans le livret de famille, elle est possible à condition qu’un certificat d’accouchement ait été délivré. Lorsque l’accouchement a eu lieu avant 22 SA, la famille peut en faire la demande à l’équipe médicale, tandis qu’il est systématiquement délivré après le terme de 22 SA.
Prévention et surveillance des grossesses suivantes
Le corps médical part généralement du principe qu’une patiente ayant déjà fait une fausse couche tardive est à risque d’en faire une autre. D’où la nécessité d’une prise en charge adaptée et d’un bilan, de préférence avant une nouvelle grossesse. On tentera de déterminer la ou les cause(s) de cette fausse couche tardive.
Si une nouvelle grossesse survient après une fausse couche tardive, le cerclage n’est pas systématique, et plutôt réservé aux femmes ayant plusieurs antécédents de fausses couches. En cas de suspicion de béance cervico-isthmique ou en cas d'antécédent de FCT, un cerclage du col de l'utérus peut être réalisé pour préserver la grossesse suivante. Une surveillance régulière, notamment via des échographies endovaginales pour mesurer la longueur du col, sera instaurée. L'administration de capsules de progestérone en intravaginal pourra être préconisée pour éviter tout raccourcissement du col. En effet, la progestérone vise à renforcer le tonus du col utérin et à limiter les contractions, réduisant ainsi le risque d'accouchement prématuré.
Pour éviter une fausse couche, il est conseillé d'adopter un régime alimentaire nutritif et varié, de faire de l'exercice, de se reposer lorsque vous êtes fatiguée, d'éviter de fumer, de boire de l'alcool ou de consommer de la drogue. La prise d'un supplément d'acide folique peut avoir un effet protecteur, car l'acide folique réduit le risque d'anomalies chez l'embryon. Faites preuve de prudence avec les médicaments et consultez votre sage-femme ou votre médecin si vous devez en prendre.
Dans la plupart des cas, une fausse couche est rarement liée à un geste, une activité ou une erreur de la future mère. Dans l’immense majorité des cas, elle résulte d’anomalies chromosomiques spontanées de l’embryon, impossibles à prévenir.
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