La pédiatrie, bien plus qu'une simple branche de la médecine, est une approche globale de la santé de l'enfant, considérant ses acquis propres au sein de son environnement familial et social. Elle englobe la prévention, le diagnostic et le traitement des maladies qui affectent les enfants, de la naissance à l'adolescence. Cet article explore la définition de la pédiatrie, son importance dans le suivi de l'enfant normal, les enjeux spécifiques auxquels elle est confrontée, et les perspectives d'avenir pour améliorer la santé des enfants.
Suivi de l'Enfant Normal : Examens et Dépistages
Le suivi régulier de l'enfant est essentiel pour assurer son développement optimal et dépister précocement d'éventuelles anomalies. En France, ce suivi est structuré par des examens de santé obligatoires, réalisés par un pédiatre, un médecin généraliste ou dans un centre de Protection Maternelle et Infantile (PMI).
Examens de Santé Obligatoires
Vingt examens médicaux obligatoires sont prévus jusqu'à l'âge de 16 ans, dont 14 au cours des trois premières années. Ces examens sont cruciaux pour surveiller la croissance, le développement psychomoteur, et le dépistage des troubles visuels, auditifs, orthopédiques et dentaires.
- Rythme des examens: Le rythme est soutenu durant les premières années : un examen au cours des 8 jours suivant la naissance, un au cours de la 2e semaine, un par mois de 1 à 6 mois, puis un au 9e, 12e, 13e, entre 16 et 18 mois, au cours du 24e ou 25e mois, et enfin à 3 ans. Par la suite, les examens sont moins fréquents : un par an entre 4 et 6 ans, un entre 8 et 9 ans, un entre 11 et 13 ans, et un entre 15 et 16 ans.
- Lieux de consultation: Ces consultations peuvent être assurées par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. L’examen de la 6e année peut être fait par le médecin scolaire. Les consultations dentaires « M’Tdents » sont réalisées par le dentiste.
- Certificats obligatoires: Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires pour l’enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois.
- Prise en charge financière: Ces consultations sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais (sauf dépassements).
Objectifs des Examens de Santé
Chaque examen de santé a des objectifs précis, adaptés à l'âge de l'enfant. Ils comprennent :
- Surveillance de la croissance et du développement: Mesure du poids, de la taille, du périmètre crânien, évaluation du développement psychomoteur.
- Dépistage des anomalies: Recherche d'anomalies orthopédiques (luxation de hanche, pieds bots), de troubles visuels (strabisme, amblyopie), auditifs et dentaires.
- Vaccinations: Mise à jour du calendrier vaccinal.
- Prévention: Conseils sur l'alimentation, le sommeil, l'hygiène, la sécurité domestique.
- Évaluation psychosociale: Dépistage des troubles du comportement, des difficultés scolaires, des problèmes familiaux.
Le Carnet de Santé : Un Outil Essentiel
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
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Rôle de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé par ordonnance en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Chaque service de PMI est coordonné par un médecin, avec une équipe pluridisciplinaire constituée de médecins (pédiatres, généralistes, gynécologues), de sages-femmes, de puéricultrices, et de personnels qualifiés dans les domaines médico-psychosociaux.
Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.).
Ils assurent le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants âgés de moins de 6 ans, ainsi que des assistantes maternelles. Ils assurent la surveillance médicale préventive des enfants à l’école maternelle. Une liaison entre le service de PMI et le service de promotion de la santé en faveur des élèves est faite en fin de grande section de maternelle, avant l’entrée au CP.
Ils sont destinataires des avis de naissance et des certificats de santé. Ils jouent un rôle de soutien à la parentalité important auprès des familles, notamment celles en difficulté. Dans de nombreux départements, il existe des liens étroits avec les services hospitaliers de maternité et de pédiatrie.
Médecine Scolaire
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
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Mortalité Infantile : Un Indicateur Clé
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique.
On entend par né vivant tout enfant qui respire ou manifeste tout autre signe de vie à la naissance, et ceci indépendamment de sa durée de gestation. Le taux de mortalité infantile se définit comme le nombre de décès d’enfants survenus au cours de la 1re année de vie (de la naissance à 365 jours révolus), rapportés à 1 000 naissances vivantes. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM.
La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement.
Dans les pays industrialisés, la recherche et le traitement portent sur les causes de mortalité infantile (mort subite du nourrisson, accidents de la route, tumeurs et leucémies). Dans les pays en développement, où les enfants de moins de 15 ans représentent la moitié de la population totale et où la mortalité infantile des enfants de moins de 5 ans peut atteindre de 20 à 50 %, la pédiatrie doit accorder une place prioritaire à la prévention : programmes de vaccination contre la rougeole, campagnes d'éducation nutritionnelle pour éviter les maladies de carence comme le kwashiorkor.
Morbidité Infantile : Principales Pathologies
Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Beaucoup de demandes de soins viennent du besoin d’éducation et de soutien à la parentalité. Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma.
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Accidents de l'Enfant : Une Cause Importante de Morbidité
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un tel accident. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d’entre eux sont des garçons.
Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d’eau sont sources de dangers potentiels. L’accident n’est pas une fatalité.
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12.
Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. La durée et l’intensité de la strangulation peuvent induire des complications neurologiques aiguës : œdème cérébral, perte de connaissance prolongée, lésions cérébrales définitives (surdité, cécité, état grabataire), coma irréversible, décès. Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.
Il est crucial de repérer les familles à risque accru.
Précarité et Santé Infantile
La pauvreté est souvent définie sur son aspect monétaire (par exemple, seuil de pauvreté : 60 % du revenu annuel médian du pays). En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant.
Le repérage des vulnérabilités relève de toute activité médicale et conditionne l’adhésion thérapeutique. On recherche des facteurs de risque spécifiques et on adapte sa proposition de soins aux capacités familiales.
Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes.
La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité (physique et du par-cours de vie), le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé (dont l’exposition non en-cadrée aux écrans) et l’état psychique des parents. La distinction entre les effets de la précarité et les cas de négligence ou maltraitance doit être faite.
Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations.
Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine (avec des dé-pistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d’encadrement parental.
Une coopération socio-sanitaire est souvent nécessaire pour reconduire l’enfant dans un par-cours de soins organisé et de long terme.
Santé Bucco-Dentaire en Pédiatrie
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures (fig. Fig. 5.1. La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption. L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses (symptome tardif de la maladie carieuse) sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires (fig. 5.2). Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons. Fig. 5.2.
Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) (fig. Fig. 5.3. Ces signes nécessitent une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au Sport
Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé.
Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du re-nouvellement de la licence sportive de l’enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation (dispense complète transitoire en cas de traumatisme d’un membre ou de poussée d’une maladie articulaire, en cas d’exacerbation d’asthme, dispense partielle pour la natation en cas d’otite perforée, par exemple).
Un examen clinique complet suffit habituellement.
Spécialisation de la Pédiatrie
De plus, au cours des vingt dernières années, la pédiatrie, qui pouvait être considérée comme la médecine générale des enfants, s'est diversifiée en « surspécialités » : cardiologie (malformations cardiaques et cardiopathies acquises) ; endocrinologie (maladies de la croissance et de la puberté) ; gastroentérologie (pathologie digestive, notamment traitement des diarrhées chroniques de l'enfant) ; hépatologie (atteinte du foie d'origine malformative, infectieuse ou métabolique) ; néphrologie (maladies malformatives du rein et des voies urinaires, néphropathies glomérulaires ou insuffisance rénale, aiguë ou chronique) ; neurologie (lésions d'origine malformative, infectieuse, inflammatoire, métabolique ou neurodégénérative) ; pneumologie (maladies infectieuses pulmonaires, asthme de l'enfant).
Dans tous les cas, les spécialités pédiatriques ont en commun l'approche de l'enfant dans sa globalité, avec ses acquis propres, au sein de son environnement familial et social.
Les Assises de la Pédiatrie et de la Santé de l’Enfant
Ces Assises de la Pédiatrie et de la Santé de l’enfant, doivent conduire à identifier des réponses de moyen et long terme pour faire évoluer et renforcer la pédiatrie, mais aussi, investir durablement sur le champ de la santé des enfants et des adolescents dans notre pays. Objectif 2 : améliorer l’accès aux soins des enfants à besoins spécifiques. Objectif 4 : répondre aux enjeux spécifiques qui affectent la santé des enfants ultra-marins.
Les Assises de la pédiatrie et de la santé de l’enfant, sont un rendez-vous majeur de transformation et d’amélioration des prises en charge, suivant l’objectif central de mettre la santé des enfants au cœur de l’action publique.
Fièvre en Pédiatrie
Diagnostiquer la cause. La principale crainte devant un état fébrile aigu est l’infection bactérienne sévère. avant l’âge de 3 mois, l’examen clinique n’est pas suffisant et toute fièvre isolée est a priori suspecte d’infection bactérienne. L’attitude généralement admise est d’explorer, de surveiller en milieu hospitalier les plus jeunes (avant l’âge de 6 semaines) et de prescrire le plus souvent une antibiothérapie probabiliste, notamment aux nouveau-nés, en attendant d’avoir éliminé une cause bactérienne. après l’âge de 3 mois, les infections virales prédominent très largement.
La fièvre entraîne le déplacement vers le haut du point d’équilibre thermique, ce qui conduit l’hypothalamus antérieur à émettre des influx nerveux visant à augmenter la température centrale vers ce nouveau point d’équilibre.
En pédiatrie, une fièvre est dite aiguë lorsqu’elle évolue depuis moins de 5 jours chez le nourrisson, et moins de 1 semaine chez l’enfant plus âgé.
Il convient d’évaluer la compréhension de la prescription par la famille, les possibilités de traite-ment symptomatique (notamment la nuit), en informant qu’une maladie virale peut entraîner une fièvre susceptible de durer jusqu’à 3 voire 5 jours. Il faut également transmettre à la famille, sans l’alarmer, les signes de gravité devant conduire à une nouvelle consultation urgente : anomalies du teint, anomalies des cris, pleurs inconsolables, troubles de la conscience, troubles hémodynamiques ou signes de détresse respiratoire.
Ce traitement symptomatique ne « masquera » pas la fièvre et ne gênera pas l’évaluation du suivi de l’épisode fébrile. Il peut être complété si nécessaire par un traitement étiologique probabiliste. Le paracétamol doit être privilégié pour traiter les états fébriles. Son objectif est le confort de l’enfant et non la baisse du chiffre de température. La voie orale est la règle. Sa posologie est de 60 mg/kg par jour à répartir en 4 ou 6 prises (délai minimal de 4 heures entre deux prises). Ses effets indésirables sont rares.
Deux AINS sont cités dans les recommandations de la HAS pour le traitement des affections fé-briles : l’ibuprofène après 3 mois, le kétoprofène après 6 mois. L’ibuprofène est la molécule prescrite en pratique. L’aspirine (acide acétylsalicylique) n’est pas indiquée pour le traitement de confort de l’enfant fé-brile.
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