L'intolérance au lactose est un sujet fréquemment abordé en pédiatrie, souvent confondu avec l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Cet article vise à clarifier ce qu'est l'intolérance au lactose, ses causes, ses symptômes, son diagnostic et sa prise en charge chez les nourrissons et les enfants.
Introduction
L'équipement enzymatique du tube digestif du nourrisson est conçu pour digérer les protéines, les lipides et les glucides présents dans le lait maternel ou les préparations lactées. Cependant, la capacité à digérer de grandes quantités d'amidon est encore limitée à cet âge. L'introduction d'aliments autres que le lait marque une période de transition où l'enfant devient plus apte à tolérer des protéines étrangères. Comprendre les spécificités de la digestion infantile est essentiel pour aborder les questions d'intolérance et d'allergie alimentaires.
Lait Maternel et Préparations Lactées
Le lait maternel est considéré comme le modèle nutritionnel idéal pour l'alimentation du nourrisson. Il sert de référence pour le calcul des besoins nutritionnels et des apports nutritionnels conseillés (ANC) dans cette tranche d'âge. Le lait de vache, en revanche, n'est pas adapté aux nourrissons en raison de sa richesse excessive en protéines et en sodium, ainsi que de sa faible teneur en acides gras essentiels, en fer et en vitamines.
Les préparations lactées pour nourrissons commercialisées en France sont soumises à des réglementations strictes définies par la directive européenne 2006/141/CE. Le choix de la préparation lactée doit tenir compte de l'état nutritionnel du nouveau-né, de sa maturité digestive et rénale, ainsi que des antécédents familiaux d'allergie. Les protéines autorisées dans ces préparations incluent les protéines de lait de vache, les protéines de soja et, depuis 2013, les protéines de lait de chèvre. Les préparations de suite ont une composition axée sur la prévention des carences en fer, en acides gras essentiels et en vitamine D.
Allergie ou Intolérance?
Il est crucial de distinguer l'allergie à une protéine de l'intolérance à un sucre comme le lactose. On ne peut être allergique qu'à une protéine, jamais à un sucre ou à un lipide. L'intolérance au lactose résulte d'un déficit total ou partiel en lactase, l'enzyme qui décompose le lactose.
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- APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache): Il s'agit d'une réaction immunitaire aux protéines du lait de vache.
- Intolérance au Lactose: Il s'agit d'une incapacité à digérer correctement le lactose en raison d'un manque de lactase.
Qu'est-ce que l'Intolérance au Lactose?
L'intolérance au lactose n'est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance de lactase, une enzyme produite par la muqueuse de l'intestin grêle pour digérer le lactose. Le lactose est un sucre complexe composé d'une molécule de glucose et d'une molécule de galactose. La lactase hydrolyse le lactose en glucose et galactose, facilitant leur absorption.
Lorsque la capacité lactasique est dépassée, le lactose non digéré atteint le côlon, où il est fermenté par les bactéries coliques. Cette fermentation produit des gaz, de l'eau et des électrolytes, entraînant des symptômes tels que ballonnements, douleurs abdominales et diarrhée.
Les Différentes Hypolactasies
- Alactasie ou Déficit Congénital en Lactose: Cette condition est extrêmement rare et se manifeste dès la naissance par une diarrhée chronique liée à l'alimentation.
- Déficit Développemental en Lactase du Prématuré: Les prématurés peuvent présenter un déficit temporaire en lactase en raison de l'immaturité de leur système digestif.
- Hypolactasie Primaire Physiologique: Il s'agit d'une diminution progressive de l'activité lactasique avec l'âge. Elle est fréquente et concerne environ 40 % des adultes en France. Cependant, elle n'entraîne des symptômes que lorsqu'elle conduit à une malabsorption du lactose.
- Hypolactasie Secondaire: Elle est fréquente mais transitoire et survient dans le cadre de pathologies intestinales aiguës ou chroniques, telles que les gastro-entérites infectieuses (en particulier à Rotavirus).
L'Activité Lactasique Évolue Avec le Temps
Contrairement aux idées reçues, le lactose n'est pas une cause fréquente de troubles digestifs chez les nourrissons en raison de leur activité lactasique élevée. L'évolution de l'activité lactasique au cours de la vie rend totalement improbable le rôle du lactose dans les troubles digestifs banaux du petit nourrisson. Elle peut expliquer en revanche l'inconfort digestif après ingestion de produits laitiers, observé chez des enfants de plus de 5 ans et des adultes.
Diagnostic de l'Intolérance au Lactose
Le diagnostic de l'intolérance au lactose repose principalement sur l'évaluation clinique et la réponse aux mesures diététiques.
Anamnèse et Examen Clinique: Le médecin interroge les parents sur les symptômes de l'enfant (ballonnements, diarrhée, douleurs abdominales) et leur relation avec la consommation de produits laitiers.
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Test d'Éviction et de Réintroduction: La suppression temporaire des produits laitiers de l'alimentation de l'enfant, suivie de leur réintroduction progressive, permet d'évaluer la relation entre la consommation de lactose et l'apparition des symptômes.
Tests de Laboratoire: Bien qu'il n'existe pas de test standard pour diagnostiquer l'intolérance au lactose chez les nourrissons, certains tests peuvent être utilisés dans certains cas:
- Test d'Hydrogène Expiré: Ce test mesure la quantité d'hydrogène dans l'haleine après l'ingestion de lactose. Une augmentation significative de l'hydrogène suggère une malabsorption du lactose.
- Test de Tolérance au Lactose: Ce test mesure la glycémie après l'ingestion de lactose. Une faible augmentation de la glycémie peut indiquer une intolérance au lactose.
- Biopsie Intestinale: Dans de rares cas, une biopsie de l'intestin grêle peut être réalisée pour mesurer directement l'activité de la lactase.
Symptômes de l'Intolérance au Lactose
Les symptômes de l'intolérance au lactose varient en fonction de la quantité de lactose consommée et du degré de déficit en lactase. Les symptômes courants incluent:
- Ballonnements
- Douleurs abdominales
- Gaz
- Diarrhée
- Nausées
- Vomissements (rare)
Prise en Charge de l'Intolérance au Lactose
La prise en charge de l'intolérance au lactose repose principalement sur des mesures diététiques visant à réduire la consommation de lactose.
- Régime Pauvre en Lactose: Il consiste à limiter la consommation de produits laitiers contenant du lactose, tels que le lait de vache, les fromages frais, les yaourts et la crème glacée.
- Alternatives Sans Lactose: De nombreuses alternatives sans lactose sont disponibles, telles que le lait de soja, le lait d'amande, le lait de riz et les produits laitiers sans lactose.
- Supplémentation en Lactase: Des suppléments de lactase peuvent être pris avant de consommer des produits laitiers pour faciliter la digestion du lactose.
- Gestion de la Diarrhée: En cas de diarrhée associée à l'intolérance au lactose, il est important de maintenir une bonne hydratation en utilisant des solutions de réhydratation orale (SRO).
Conseils Diététiques
- Consommer de Petites Quantités de Lactose: Les personnes intolérantes au lactose peuvent souvent tolérer de petites quantités de lactose réparties sur la journée.
- Consommer le Lait avec d'Autres Aliments: La consommation de lait avec d'autres aliments peut ralentir la digestion du lactose et réduire les symptômes.
- Choisir des Fromages Affinés: Les fromages affinés contiennent moins de lactose que les fromages frais.
- Lire les Étiquettes des Aliments: Le lactose peut être présent dans de nombreux aliments transformés, tels que les pains, les céréales et les sauces.
Intolérance au Lactose Secondaire
La justification de l'utilisation des laits sans lactose repose sur la possibilité d'un déficit en lactase au décours d'un épisode de diarrhée infectieuse, en particulier à Rotavirus. Le lactose qui n'est alors plus métabolisé, reste dans la lumière intestinale, provoque un afflux d'eau et une pérennisation de la diarrhée.
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Dans ce cas, l'utilisation temporaire de préparations sans lactose peut être bénéfique pour réduire les symptômes et favoriser la guérison. Une fois la diarrhée résolue, la réintroduction progressive du lactose peut être envisagée sous surveillance médicale.
APLV (Allergie aux Protéines de Lait de Vache)
L'APLV est la première allergie alimentaire à apparaître chez l'enfant, débutant le plus souvent chez le nourrisson, dans les premiers mois de vie. Sa fréquence est de l'ordre de 2 à 4 % de tous les nourrissons. L'APLV doit être différenciée de l'intolérance au lactose qui n'est pas une allergie, mais un ensemble de réactions secondaires à une insuffisance d'enzyme (la lactase) produite par la muqueuse de l'intestin grêle pour digérer le lactose. Il s'agit d'une insuffisance de digestion du lactose et non d'une allergie.
Diagnostic de l'APLV
Le diagnostic de l'APLV repose sur l'évaluation clinique et les tests allergologiques.
- APLV IgE-médiée: Les symptômes sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s'agit d'une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l'ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.
- Prick-Test: Il s'agit d'une petite piqûre de la peau à l'aide d'un vaccinostyle au travers d'une goutte de lait frais (ou du lait habituel du bébé). En cas d'APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes.
- RAST (Dosage des IgE Spécifiques): Il s'agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d'APLV IgE-médiée.
- Test de Provocation Orale (TPO): Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique).
- APLV Non IgE-médiée: Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n'existe pas d'examen de laboratoire pour confirmer l'APLV non IgE-médiée. D'autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV.
- Test d'Éviction: Le plus souvent, le seul moyen d'évoquer le diagnostic est de faire un test d'éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes.
Prise en Charge de l'APLV
La prise en charge de l'APLV repose sur l'éviction stricte des protéines de lait de vache de l'alimentation de l'enfant.
- Régime d'Éviction des PLV: Il faut éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d'allergie croisée.
- Allaitement Maternel: L'allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l'alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. La mère doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
- Préparations Hypoallergéniques: Si l'allaitement maternel n'est pas possible, des préparations hypoallergéniques à base de protéines hydrolysées (extensivement hydrolysées ou protéines de riz) peuvent être utilisées.
- Réintroduction du Lait: La guérison de l'APLV passe par une phase au cours de laquelle l'enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites.
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