L'allergie au lait de vache est l'allergie alimentaire qui apparaît le plus précocement chez l'enfant et survient le plus souvent très tôt dans la vie (avant 3 mois). Elle évolue le plus souvent favorablement et le lait peut être généralement réintroduit dans l’alimentation avant 1 an. Il est crucial de distinguer l'allergie aux protéines de lait de vache (APLV) de l'intolérance au lactose, car leurs causes et leurs prises en charge diffèrent.
Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV)
Qu'est-ce que l'APLV?
L’allergie est une réaction inappropriée de l’organisme vis-à-vis d’une molécule qui devrait normalement être tolérée. L'APLV est une réaction allergique de l’organisme lorsqu’il est exposé aux protéines contenues dans le lait de vache, mais également, très souvent, à celles contenues dans le lait de chèvre, de brebis ou de jument. C’est une des allergies les plus fréquentes chez les enfants, touchant environ 2 à 4 % des nourrissons. Certains nourrissons réagissent à de faibles quantités de protéines de lait de vache (PLV).
Symptômes de l'APLV
De nombreux symptômes sont associés à l’allergie aux protéines de lait de vache (APLV). Ils peuvent être d’ordre digestif dans 50 % des cas (vomissements, diarrhée) et/ou dermatologique dans 30 % des cas (éruption cutanée, eczéma, urticaire) et/ou respiratoire dans 20 % des cas (dyspnée, rhinite, sifflements respiratoires, œdème pulmonaire). Souvent les différents symptômes peuvent coexister.
Les symptômes de l’APLV IgE-médiée sont des manifestations dues au conflit entre les anticorps IgE dirigés contre les antigènes des protéines du lait de vache (PLV). Il s’agit d’une réaction rapide, de type immédiat : les symptômes débutent après un intervalle court, de quelques minutes à 2h, après l’ingestion des PLV. Cette réaction dure peu de temps, généralement moins de 6 à 8 h.
Les réactions peuvent se manifester rapidement, habituellement 2 heures après le repas, avec en général des vomissements et d'autres symptômes plus fréquemment associés aux réactions allergiques, tels qu’une respiration sifflante ou bruyante, une éruption cutanée, de l’urticaire et un gonflement des paupières ou des lèvres.
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Il est important de noter que ces symptômes peuvent aussi être associés à d’autres pathologies. En effet, les crises de pleurs, les éruptions cutanées, la diarrhée, les coliques, les sifflements respiratoires, les vomissements ou encore les troubles du sommeil peuvent survenir chez votre enfant sans qu’il s’agisse d’une APLV.
Les symptômes de l’APLV peuvent être facilement pris en charge en adaptant l'alimentation de votre bébé.
Symptômes digestifs
Chez les nourrissons et les très jeunes enfants, l’expression orale est souvent difficile. Seuls les pleurs sont témoins « que quelque chose ne va pas bien ». Il ne faut pas hésiter à consulter un médecin si de tels symptômes apparaissaient après la prise des biberons de lait.
Les plus fréquents sont :
- Diarrhées
- Vomissements ou régurgitations
- Douleurs abdominales avec pleurs après le biberon
- Des coliques (qui sont fréquentes chez les nourrissons)
- Un ventre ballonné, qui a changé depuis l’arrêt de l’allaitement au sein, ou depuis le premier biberon de lait
Les enfants plus âgés et les jeunes adultes peuvent exprimer parfois des sensations d’irritation au niveau de la bouche, de la gorge et/ou au niveau de l’anus. Parfois, un œdème de la langue ou même des aphtes répétés.
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Symptômes cutanés
Nous retiendrons essentiellement un urticaire ou des eczémas à répétition, qui apparaissent après la prise de lait. Ces signes peuvent conduire rapidement, pour les parents et le médecin, à envisager l’absorption de lait comme responsable.
Symptômes respiratoires
Dans la littérature médicale, nous retrouvons des symptômes d'intolérance qui ne font pas penser de suite à une intolérance au lait. Parmi eux, on peut citer :
- Les rhinites
- Les rhino-pharyngites
- Les otites
- L’asthme de l’enfant
- Des bronchites
Ceci nous démontre toute la difficulté, pour les parents et les professionnels de santé, à établir un diagnostic de certitude.
Symptômes neurologiques
Nous retiendrons surtout, au niveau neurologique :
- des troubles du sommeil,
- de l’agitation,
- des pleurs.
Même si ces signes de l'intolérance peuvent être retrouvés chez tout enfant, leur survenue après la prise de lait doit conduire à envisager sa possible responsabilité.
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Délai d'apparition des symptômes
Comme pour toute allergie, il existe trois types de délais de réaction :
- Très rapide (en moins de 1 heure) : souvent, les signes sont très aigus (surtout au niveau de la peau), et sont parfois respiratoires. Ils doivent conduire, comme toute allergie grave, à une hospitalisation.
- Intermédiaire (entre 2 et 3 heures après la prise de lait) : les symptômes sont surtout digestifs.
Diagnostic de l'APLV
Le diagnostic d’allergie est basé sur l’association de plusieurs arguments. Le principal argument est la présence de symptômes évocateurs d’une allergie. Deux mécanismes différents peuvent être à l’origine d’une l’allergie au lait de vache. Dans ce cas, les symptômes surviennent dans les 2 heures après l’ingestion de lait. Ils se traduisent par des troubles digestifs (diarrhées, reflux gastro-oesophagien, vomissements), des symptômes cutanés (urticaire, angio-oedème) ou respiratoires (asthme, rhinite ou conjonctivite). Les symptômes apparaissent plus tardivement et de façon chronique, ce qui rend le diagnostic plus difficile.
Votre médecin examinera votre bébé et posera des questions sur des symptômes que vous avez peut-être identifiés. Si une allergie aux protéines de lait est suspectée, votre médecin pourra également demander des tests spécifiques pour confirmer le diagnostic.
Il est possible de rechercher la présence d’anticorps impliqués dans l’allergie immédiate : les IgE spécifiques. Ce test est réalisé au laboratoire à partir d’une simple prise de sang. Attention, un taux positif d’IgE spécifique ne suffit pas pour justifier l’exclusion de l’aliment.
L’allergologue peut réaliser à son cabinet des tests cutanés ou prick tests. Il s’agit de déposer une goutte de lait de vache sur la peau et de la traverser avec une aiguille qui va ensuite piquer la peau. On mesure ensuite la réaction cutanée pour déterminer si le test est positif ou non. En cas d’APLV IgE-médiée, la réaction est immédiate, la lecture se faisant au bout de 15 minutes. Il s’agit du dosage sanguin des anticorps IgE spécifiques anti-lait, normalement présents en cas d’APLV IgE-médiée.
Pour parler d’allergie, la positivité du prick test et des RAST ne suffisent pas : il faut aussi que la consommation de protéines du lait de vache (PLV) entraîne des signes cliniques évocateurs dans des délais courts.
En cas de discordance entre les tests biologiques, les tests cutanés et les symptômes, un test de provocation orale peut être réalisé. Pour confirmer le diagnostic, un Test de Provocation Orale (TPO) peut être réalisé, mais il doit être effectué en milieu médical car il peut être dangereux (choc anaphylactique). La confirmation du diagnostic est obtenue par la disparition des signes cliniques avec le régime d’éviction des PLV.
Plutôt que de doser les IgE spécifiques pour le lait et les protéines du lait (lait, caséine, alpha lactalbumine), inutile en pratique clinique, il est préférable de doser les IgE spécifiques pour le lait de vache entier et pour les allergies volontiers associées, surtout en cas d’eczéma, notamment pour l’œuf et l’arachide.
Le patch-test peut être utilisé, mais sa fiabilité reste mal précisée. On place une cupule en aluminium de 12 mm contenant du lait au contact de la peau pendant 48 h. La lecture se fait 24 h après le retrait, par comparaison avec un témoin. Il faut avoir arrêté tout traitement à base de stéroïdes et d’antihistaminiques, au moins 3 jours auparavant.
Le diagnostic est parfois difficile (ou non évoqué) car il n’existe pas d’examen de laboratoire pour confirmer l’APLV non IgE-médiée. D’autre part, les signes cliniques sont dominés par des manifestations chroniques, difficiles à rattacher à la consommation de PLV. Le plus souvent, il s’agit de troubles digestifs chroniques et d’eczéma. L’intervalle libre souvent long entre la consommation de PLV et l’apparition des symptômes ne facilite pas l’évocation d’une relation de causalité. Le plus souvent, le seul moyen d’évoquer le diagnostic est de faire un test d’éviction des PLV pendant 4 semaines et de constater la disparition des symptômes.
Contrairement à la réintroduction très prudente dans l’APLV IgE-médiée, les essais de réintroduction du lait dans l’APLV non IgE-médiée peuvent être réalisés à domicile, à condition de pratiquer au préalable un prick-test et des RAST pour vérifier que ceux-ci sont toujours négatifs.
Prise en charge de l'APLV
Un régime d’exclusion (arrêt total de tous les produits contenant des protéines de lait de vache) sera proposé par le médecin. Ce régime doit être suivi par l’enfant pendant au moins 6 mois (ou au moins jusqu’à 9 - 12 mois). Chez le nourrisson, il faut utiliser, en remplacement du lait maternisé classique, un hydrolysat poussé de protéines de lait de vache ou un hydrolysat de riz. Attention, il est important de ne pas substituer le lait de vache par des boissons végétales, type lait d’amande ou de châtaignes, qui ne sont en réalité que des jus et ne contiennent pas les mêmes nutriments que le lait spécial 1er âge. Ces « laits » peuvent aussi être responsables d’allergie par réaction croisée avec les protéines de lait de vache. Il faut aussi éviter le lait de vache, les laitages et les fromages, et les produits pouvant contenir du lait ou du lactose. Il faut exclure le lait de tous les mammifères car leur composition protéique étant proche des PLV, il existe un risque d’allergie croisée. En effet, il existe par exemple 80 % d’homologie (ou ressemblance) entre le lait de chèvre et le lait de vache.
Un suivi allergologique est nécessaire pour décider de la réintroduction du lait, analysant notamment la diminution de la papule et celle des IgE spécifiques. La guérison (tolérance) est spontanée et survient le plus souvent au cours des premières années. L’allergie aux protéines de lait de vache (APLV) disparait chez plus de la moitié des enfants vers l’âge d’1 an, et chez plus de 4 enfants sur 5 à l’âge de 3 ans.
La guérison de l’APLV passe par une phase au cours de laquelle l’enfant se met à tolérer les formes de lait très cuites dans les gâteaux (à 180°C pendant 20 min), puis les formes de moins en moins cuites. Cette étape est importante car elle facilite considérablement l’alimentation de l’enfant.
Souvent, on voit apparaître l’APLV au moment du sevrage et dans ce cas on propose, si possible, la poursuite de l’allaitement maternel. Le diagnostic peut être étayé par des prick-tests ou des patch-tests réalisés avec le lait de vache et avec le lait maternel. La certitude est donnée par le régime d’éviction strict. L’allaitement est encouragé, mais en évitant les PLV dans l’alimentation de la maman allaitante, de même que la viande bovine dans la période diagnostique. Le recours à une diététicienne est utile pour parvenir à une exclusion totale des sources cachées de protéines du lait de vache. Si la mère souhaite continuer l’allaitement tout en maintenant un régime sans PLV, elle doit recevoir des suppléments de calcium (1 000 mg / j) et de la vitamine D, et des conseils diététiques pour assurer ses besoins nutritionnels.
Entérocolite induite par les protéines alimentaires (FPIES)
Il s’agit d’une forme particulière d’APLV non IgE-médiée. Elle se traduit par une inflammation de l’intestin grêle et du côlon, responsable d’un tableau de gastro-entérite sévère avec vomissements, diarrhée et déshydratation, nécessitant le plus souvent une hospitalisation. Le traitement ne consiste pas en l’injection d’adrénaline, mais en la mise en place d’une hydratation par perfusion. Le début des symptômes est décalé par rapport à la consommation de PLV, mais de quelques heures seulement (4h environ). Du fait de ce caractère inhabituel, le diagnostic est souvent retardé, après plusieurs hospitalisations.
Intolérance au lactose
Qu'est-ce que l'intolérance au lactose ?
L’intolérance au lactose concerne le grand enfant et l’adulte, on ne l’observe que rarement chez le nourrisson. Elle est liée à la diminution de production d’une enzyme, la lactase, qui permet la transformation du lactose (sucre contenu dans le lait) en glucose et galactose. L’intolérance au lactose est une intolérance alimentaire, provoquée par le lactose, qui n’est autre que le sucre naturellement présent dans le lait. Ce trouble est dû à un manque ou une absence de lactase, enzyme qui permet la digestion du lactose, ou au fait que celle-ci est moins fonctionnelle. Le lactose est le sucre naturellement présent dans tous les laits d’origine animale. Lorsqu’il est consommé, ce sucre est scindé en glucose et en galactose, qui sont à leur tour absorbés par l’organisme.
On parle d’intolérance au lactose lorsque cette enzyme est produite en trop faible quantité, empêchant de ce fait une bonne digestion. Résultat ?
Types d'intolérance au lactose
- Congénitale : liée à un défaut génétique qui implique une absence totale de lactase dans l’organisme du nourrisson, et se manifeste dès la naissance. Elle est extrêmement rare.
- Primaire : liée à un déficit progressif de lactase au cours de la petite enfance. Elle est rare avant l’âge de 5 ans, et de petites quantités de lactose restent tolérées.
- Secondaire : cette intolérance au lactose, transitoire, peut être observée chez les bébés, à tout âge, suite à une gastro-entérite aiguë par exemple.
Diagnostic de l'intolérance au lactose
Le diagnostic de l’intolérance au lactose ne peut être posé que par un professionnel de santé, notamment pour s’assurer de ne pas la confondre avec une Allergie aux Protéines du Lait de Vache (APLV).
Prise en charge de l'intolérance au lactose
Soulager un bébé intolérant au lait passe nécessairement par une modification de son alimentation, en fonction du type de maladie dont il souffre (congénitale, primaire, ou secondaire). Si votre bébé est nourri avec des biberons de lait infantile, des solutés de réhydratation orale (SRO) seront proposés à votre bébé afin de prévenir tout risque de déshydratation. Si la diarrhée aiguë dure plus de 7 jours, le médecin ou pédiatre de l’enfant pourra dans ce cas prescrire de façon temporaire un régime pauvre en lactose, avec un lait infantile sans lactose adapté aux bébés, que vous pourrez vous procurer en pharmacie. Dans le cas d’une intolérance congénitale, le régime alimentaire de votre bébé devra être totalement sans lactose (présent dans le lait et les produits laitiers), et dans le cas d’une intolérance primaire, un régime transitoire sans lactose, lait infantile inclus, lui sera proposé jusqu’à disparition des signes cliniques. Pour répondre aux besoins des bébés intolérants au lactose, des laits infantiles sans lactose existent.
La véritable intolérance au lactose, exceptionnelle chez le bébé, nécessite un régime strictement sans lactose. Les intolérances « passagères » lors d’une gastro-entérite sévère ou de certaines parasitoses de l’intestin comme la Giardia, nécessitent la prise temporaire d’un lait sans lactose mais elles guérissent avec le traitement de la maladie en cause. Rapprochez-vous de son médecin pour obtenir un diagnostic et un traitement adapté aux troubles observés.
Intolérance au lactose vs. maldigestion du lactose
La véritable intolérance au lactose, considérée comme héréditaire, est exceptionnelle chez le bébé. Cependant, certains bébés peuvent avoir des difficultés à digérer des doses importantes de lactose parce que leur sécrétion de lactase n’est pas tout à fait suffisante. On parle alors de mal digestion du lactose. En revanche, chez l’enfant plus âgé, une réelle intolérance au lactose peut exister suite à la diminution de la production de lactase car le lait n’est plus l’élément principal de son alimentation.
Si vous, maman ou papa, êtes intolérant au lactose, cela ne signifie en aucun cas que votre enfant le sera à son tour, même s’il semble que cette intolérance soit plus fréquente dans certaines familles. Veillez à consulter un.e professionnel.le de santé si votre enfant ne vous semble pas dans son état normal.
Conclusion
Il est primordial de consulter le pédiatre ou médecin de votre enfant si votre bébé présente des troubles digestifs comme des diarrhées, des coliques, des régurgitations, des douleurs abdominales, etc. Un diagnostic précoce et une prise en charge adaptée sont essentiels pour le bien-être et la croissance de l'enfant. Il est également crucial de faire la distinction entre l'APLV et l'intolérance au lactose, car leurs causes et leurs traitements diffèrent.
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