La coqueluche, une maladie respiratoire causée par la bactérie Bordetella pertussis, représente une menace sérieuse, en particulier pour les nourrissons trop jeunes pour être vaccinés. Bien que la vaccination infantile généralisée ait considérablement réduit son incidence, la coqueluche connaît une recrudescence inquiétante ces dernières années. Cet article explore en profondeur les aspects de la coqueluche chez le nourrisson, allant des symptômes aux traitements, en passant par les stratégies de prévention et les enjeux de la recherche actuelle.
Comprendre la coqueluche
La coqueluche est une infection des voies respiratoires causée par la bactérie Bordetella pertussis. Trois autres espèces du genre Bordetella sont également pathogènes pour l’homme : B. parapertussis, B. bronchiseptica et B. holmesii. Cette maladie, autrefois considérée comme infantile, peut affecter les personnes de tous âges. La coqueluche est particulièrement dangereuse pour les nourrissons de moins de 6 mois et reste endémique dans le monde entier. Après une forte diminution du nombre de cas diagnostiqués pendant la pandémie de Covid-19, une recrudescence importante de la coqueluche est observée depuis 2023. Ainsi, près de 135 000 cas ont été recensés en France entre janvier et août 2024. Pour comparaison, environ 40 000 cas par an étaient diagnostiqués dans toute l’Europe avant la pandémie de Covid-19.
Contagiosité et Transmission
La coqueluche est extrêmement contagieuse. Une personne atteinte de coqueluche en contamine en moyenne 15 à 17, par le biais des gouttelettes qui proviennent de son nez et de sa bouche. Pour comparaison, une personne infectée par le SARS-CoV2, agent causal de la Covid-19, en contamine 3 en moyenne. Cette contagiosité élevée est maximale durant la première semaine de toux, puis elle diminue avec le temps : on la considère nulle au bout de trois semaines si le malade n’est pas traité, alors que trois à cinq jours suffisent s’il reçoit des antibiotiques adaptés. Le port du masque est fortement recommandé en cas de symptômes. La bactérie se transmet par voie aérienne lors d’une toux produite par une personne infectée vers son entourage. La coqueluche est très contagieuse, beaucoup plus par exemple que le virus SARS-Cov-2 responsable de la Covid-19. Il a été calculé qu’une personne contaminée peut transmettre la maladie à 15 autres personnes (contre 3 dans le cas de la Covid-19). Sa transmission est particulièrement rapide au sein d’une même famille ou d’une même collectivité (halte-garderie, école, etc.).
Symptômes de la coqueluche chez le nourrisson
La coqueluche est surnommée "la toux des 100 jours" en raison de sa durée relativement longue. Les personnes souffrant de la coqueluche ont eu des contacts directs avec un individu infecté. Après la contamination, trois phases se succèdent, à commencer par la phase d’incubation. Cette dernière dure environ deux semaines, et se déroule sans symptômes inquiétants, malgré un risque de contagiosité maximal.
La coqueluche démarre par une phase d’incubation qui peut s’étendre sur une à trois semaines. La première semaine, le malade ne présente absolument aucun symptôme. Puis survient un écoulement nasal qui peut durer une à deux semaines, généralement sans fièvre. Au cours de cette phase, les sécrétions respiratoires sont riches en bactéries et le malade est donc déjà très contagieux. Ces premiers symptômes laissent ensuite place à une toux qui évolue rapidement en quintes fréquentes, prolongées, plus intenses la nuit et souvent suivies de vomissements, sans aucune fièvre : c’est la phase paroxystique. En fin de quinte, le malade reprend son souffle par une longue inspiration au son aigu : le fameux « chant du coq ». Puis la toux régresse lentement vers la guérison : c’est la phase de convalescence qui peut durer une à plusieurs semaines. Au total, la coqueluche est donc une maladie relativement longue, raison pour laquelle les Chinois l’ont baptisée « la toux des 100 jours ».
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Chez les nourrissons, les symptômes peuvent être différents de ceux observés chez les adultes. Elle est suivie d’une période d’une dizaine de jours marquée par une toux sèche, un léger écoulement nasal, un malaise général et une anorexie. La fièvre est généralement absente ou modérée. La fin de cette phase est caractérisée par des quintes de toux souvent nocturnes, induisant un état de fatigue important chez le malade. Cette période (phase paroxystique) peut parfois être assez longue, jusqu’à plusieurs semaines. Lors des quintes de toux, les nourrissons peuvent développer des apnées parfois accompagnées de bradycardies (rythme cardiaque inférieur à la normale), ou encore des accès de cyanose (coloration bleutée de la peau). De façon générale, il faut compter un à trois mois pour venir à bout de la coqueluche.
Complications chez le nourrisson
Des complications peuvent survenir comme des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Plus de 90 % des décès par coqueluche surviennent chez les bébés de moins de six mois. Plus largement, la coqueluche reste en France la première cause de décès par infection bactérienne entre l’âge de dix jours et celui de deux mois. La maladie peut en effet générer des complications mortelles chez les nourrissons : pneumonie, crises convulsives, encéphalite, détresse respiratoire, défaillance cardiaque… Chez les moins de trois mois, un diagnostic de coqueluche entraîne une hospitalisation systématique. L’enjeu numéro un est donc d’éviter la contamination de ces bébés.
Diagnostic de la coqueluche
Pour diagnostiquer une coqueluche, le médecin se fonde bien sûr d’abord sur les symptômes du malade. Il se renseigne aussi sur l’éventuelle existence de cas de coqueluche dans l’entourage du patient. Mais l’intensité des symptômes peut fortement varier d’un patient à l’autre, en fonction du degré d’immunité déjà acquise. D’où l’importance de confirmer l’examen clinique par des analyses biologiques capables de détecter la présence de Bordetella pertussis dans les sécrétions nasales. Le plus souvent, le matériel génétique de la bactérie y est recherché via une technique d’amplification de l’ADN (PCR pour Polymerase Chain Reaction). La technique plus classique de mise en culture au laboratoire peut aussi être utilisée pour visualiser directement la bactérie. Pour ce dernier, une aspiration ou un prélèvement nasopharyngé est nécessaire afin d’isoler la bactérie (culture) ou de détecter son matériel génétique par PCR. Le diagnostic chez l’adulte est difficile car les caractéristiques cliniques peuvent être variables d’un individu à l’autre. L’infection par la bactérie Bordetella pertussis doit être confirmée par un diagnostic biologique.
Traitement de la coqueluche chez l'enfant
Le traitement de la coqueluche repose principalement sur l’administration d’antibiotiques, prescrits dès que le diagnostic est confirmé, afin de limiter la propagation de la bactérie Bordetella pertussis et de réduire la durée de contagiosité. L’antibiotique de première intention est l’azithromycine ou, à défaut, un autre macrolide comme la clarithromycine. Si ces traitements ne sont pas adaptés au patient, notamment en cas d’allergie, une alternative par cotrimoxazole peut être envisagée. Les antibiotiques de choix appartiennent principalement à la famille des macrolides. Ceux-ci éliminent les bactéries dans les sécrétions en quelques jours. Ils réduisent efficacement les risques de transmission de la maladie lorsqu’ils sont donnés au tout début de l’infection. En règle générale, ce traitement autorise un retour en collectivité sous trois à cinq jours. Au-delà du traitement antibiotique, la prise en charge repose sur des mesures symptomatiques. Une hydratation suffisante est essentielle pour prévenir la déshydratation, en particulier chez les nourrissons, qui sont les plus à risque de complications. Dans les cas sévères, une hospitalisation peut être nécessaire pour surveiller la respiration et administrer un apport en oxygène si besoin. Le repos est également recommandé pour limiter l’intensité des quintes de toux.
Prévention de la coqueluche
La prévention joue un rôle clé, notamment grâce à la vaccination, qui reste le moyen le plus efficace pour limiter la propagation de la maladie et protéger les populations les plus vulnérables. La vaccination contre la coqueluche est obligatoire chez tous les nourrissons, nés depuis le 1er janvier 2018, à partir de 2 mois. Introduite en France en 1959, la vaccination contre la coqueluche est associée depuis 1966 aux vaccins, contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite. Les vaccins contre la coqueluche actuellement disponibles sont des vaccins inactivés. Des réactions allergiques graves, bien que très rares, peuvent survenir après la vaccination.
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Le calendrier vaccinal comprend une primo-vaccination à 2 mois, 4 mois et 11 mois, et des rappels à 6 ans, entre 11 et 13 ans et à 25 ans. Chez les adultes, un rappel est recommandé à l’âge de 25 ans (rattrapage recommandé jusqu’à 40 ans). Depuis avril 2022, la vaccination durant la grossesse est préconisée pour protéger le nouveau-né grâce à l’immunité maternelle. Tout le monde peut être concerné par la vaccination contre la coqueluche. elle permet aux femmes enceintes vaccinées pendant la grossesse de transmettre des anticorps à leur nourrisson. elle permet à l’entourage des nouveau-nés de diminuer le risque de transmission de la coqueluche aux nourrissons de moins de 6 mois, quand leurs mères n'ont pas été vaccinées pendant la grossesse. L’efficacité du vaccin contre la coqueluche chez le nourrisson varie, selon les études, entre 85% et près de 100%. La durée de protection est estimée entre cinq et dix ans. Les rappels ultérieurs sont donc nécessaires.
Stratégie du "cocooning" et vaccination pendant la grossesse
Pour protéger au maximum les nourrissons de moins de six mois, la France préconise depuis 2004 la stratégie du « cocooning ». Cette dernière consiste à s’assurer que les vaccinations de l’entourage proche de ces bébés sont à jour et, si ce n’est pas le cas, à procéder à un rappel. Très concrètement, la stratégie s’adresse tout d’abord aux adultes qui ont un projet parental, avant même le début de la grossesse. Ensuite, durant celle-ci, le cocooning vise les parents, la fratrie et tous les adultes qui seront en contact étroit avec le futur nourrisson durant ses six premiers mois : nounou, baby-sitter, grands-parents… La Haute Autorité de Santé recommande en outre, depuis avril 2022, de vacciner les femmes pendant leur grossesse. Cette vaccination des femmes enceintes est pratiquée dans une trentaine de pays depuis plus de 10 ans : elle a conduit à une réduction des taux d’incidence, des hospitalisations et de la mortalité dues à la coqueluche chez les enfants de moins de 3 mois. Les nouveau-nés sont en effet protégés grâce aux anticorps maternels. Afin d’optimiser cette protection, il est recommandé de vacciner les femmes à partir du deuxième trimestre de grossesse, en privilégiant la période entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée (entre le 5e et le 8e mois de grossesse).
Mesures complémentaires
En complément de la vaccination, deux mesures permettent de réduire le risque de transmission de la maladie. Tout d’abord, l’isolement du malade et le port du masque pendant trois à cinq jours après le début du traitement antibiotique, ou durant toute la phase de contagion s’il n’est pas traité. Parallèlement, des antibiotiques peuvent aussi être prescrits aux personnes de l’entourage direct du malade qui n’ont été pas vaccinées, ou chez lesquelles la dernière injection du vaccin est perçue comme trop lointaine pour les protéger : c’est l’antibiothérapie prophylactique. Concrètement, ce traitement préventif est recommandé aux enfants et aux adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche date de plus de 5 ans (sauf en cas de coqueluche avérée depuis moins de 10 ans) ET qui sont en contact avec des nourrissons ou des personnes fragiles.
Recrudescence de la coqueluche et enjeux de la recherche
Depuis le début de l’année 2024, on observe en France et en Europe une forte augmentation du nombre de cas de coqueluche. Alors qu’environ 40 000 cas par an étaient recensés en Europe avant la pandémie, près de 135 000 cas ont été diagnostiqués en France en 2024 (de janvier à août), incluant 277 nourrissons de moins de 12 mois. Parmi ces personnes infectées, 35 décès ont été recensés dont 22 enfants (données Santé Publique France). Cette recrudescence est liée en partie au fait que la bactérie exprime plus abondamment des facteurs de virulence impliqués dans l’adhésion aux cellules de l’épithélium respiratoire et dans la modulation de la réponse de l’hôte. Ces facteurs de virulence sont normalement ciblés par la vaccination. Ainsi la bactérie « version 2024 » serait plus résistante aux vaccins existants.
Le suivi épidémiologique de la coqueluche met en évidence une fluctuation du nombre de cas selon des cycles d’environ 5 ans : autrement dit, un pic épidémique de la maladie (plus ou moins élevé) est observé tous les 5 ans. Ces cycles reflètent la nature protectrice de la maladie elle-même. L’introduction de la vaccination de masse a fortement contribué à une diminution spectaculaire du nombre de cas, mais n’a pas sensiblement allongé l’intervalle entre les pics épidémiques, indiquant que la bactérie responsable de l’infection continue à circuler malgré une bonne couverture vaccinale. La maladie a quasiment disparu pendant la pandémie de Covid-19, probablement largement grâce à l’application des gestes barrières, mais elle a fait un retour spectaculaire depuis le début 2024. On pense que ce phénomène est notamment lié à la combinaison d’une perte d’efficacité du vaccin anticoquelucheux (en raison du caractère transitoire de son efficacité et de l’interruption des programmes de vaccination), et de l’existence d’un portage sain de la bactérie Bordetella pertussis qui a permis à la transmission bactérienne de se poursuivre. Mais ces deux éléments ne permettent pas d’expliquer totalement les évolutions les plus récentes. Ainsi, l’augmentation de la diversité génétique des souches, particulièrement prononcée depuis la pandémie de Covid-19, reste inexpliquée.
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Pistes de recherche pour de nouveaux vaccins
Pour combattre la recrudescence de coqueluche, les chercheurs tentent d’améliorer les vaccins actuels. Côté vaccins acellulaires, certaines équipes développent par exemple de nouvelles formulations en jouant sur la nature des antigènes, sur les adjuvants, en incorporant des nanoparticules… Côté vaccins cellulaires, d’autres tentent de modifier la bactérie entière utilisée pour qu’elle génère moins d’effets secondaires. À mi-chemin entre ces deux types de vaccin, certains scientifiques travaillent aussi sur la mise au point de vaccins qui miment les vésicules pleines d’antigènes relargués par Bordetella pertussis lorsqu’on la cultive… Mais toutes ces études n’en sont encore qu’au stade préclinique. Pour l’heure, un seul nouveau candidat vaccin, appelé BPZE1, est en développement clinique chez l’humain. Issu de la recherche menée par l’Inserm et l’Institut Pasteur de Lille, son développement clinique est conduit par la société de biotechnologie américaine ILIAD qui en a acquis la licence. Le vaccin BPZE1 est constitué de bactéries Bordetella pertussis vivantes, mais génétiquement modifiées pour leur ôter toute toxicité. Autre particularité, il est administré par voie nasale, en une seule dose. L’objectif est de mimer au plus près l’infection naturelle par Bordetella pertussis. La bactérie n’affecte en effet que les voies respiratoires où elle déclenche une immunité locale spécifique. Les chercheurs espèrent que ce nouveau vaccin protégera non seulement contre le déclenchement des symptômes de la maladie, mais aussi contre l’infection des voies respiratoires et donc contre le risque de transmission. À ce jour, BPZE1 a été testé dans plusieurs essais cliniques qui impliquent des centaines de volontaires. Son innocuité et sa capacité à induire une réponse immunitaire locale (dans le nez) et systémique ont été démontrées chez l’adulte et chez des enfants âgés de 6 à 17 ans. Les données d’études récentes montrent en outre que BPZE1 réduit très fortement le nombre de porteurs sains : la colonisation par la bactérie chute très largement chez les personnes vaccinées par rapport aux non vaccinées. Le vaccin nasal pourrait ainsi aider à réduire le risque de transmission, et donc l’ampleur des épidémies.
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