La croissance est un processus complexe, influencé par la génétique, l'environnement et leurs interactions. Les mécanismes précis restent à découvrir, mais les avancées en génétique, épigénétique et "omiques" promettent des éclaircissements. Cet article, réalisé en collaboration avec les médecins Yves Le Bouc et Irène Netchine de l'Hôpital Trousseau à Paris, explore la croissance et ses troubles.
Comprendre la Croissance Normale
Une taille adulte est considérée comme normale si elle se situe dans la fourchette atteinte par 95 % de la population. Cela correspond à une taille comprise entre 162 cm et 190 cm pour un homme (176 cm en moyenne) et entre 152 cm et 177 cm pour une femme (164 cm en moyenne). Des courbes de croissance spécifiques aux filles et aux garçons permettent de suivre le développement d'un enfant et de vérifier qu'il atteint sa taille cible. Ces courbes, mises à jour en 2018 grâce à l'analyse de millions de mesures de poids, de taille et de périmètres crâniens chez des centaines de milliers d'enfants, définissent des "couloirs" de croissance. Ces couloirs sont délimités par des lignes représentant les tailles extrêmes observées chez 2,5 % des enfants situés au-dessus et au-dessous.
Un trouble de la croissance est suspecté lorsque la taille d'un enfant est inférieure à la limite basse de la courbe de référence. Cependant, un suivi régulier est essentiel pour déterminer si ce retard est temporaire et si un rattrapage se produit dans les mois suivants. Il est important de noter que 90 % des enfants nés avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU) atteignent la taille normale pour leur âge en un ou deux ans. La courbe de croissance permet également de détecter des troubles de la croissance qui se manifestent plus tardivement par un ralentissement ou une stagnation de la croissance. Un suivi optimal consiste à mesurer et peser l'enfant tous les trois mois jusqu'à un an, puis tous les six mois jusqu'à quatre ans, et enfin chaque année, afin de s'assurer que sa taille reste dans le "couloir" de la courbe de référence et qu'elle progresse de manière régulière.
Facteurs Influant sur la Taille Définitive
Influence Génétique
Le patrimoine génétique joue un rôle dans la détermination de la taille finale d'une personne. Par exemple, les Scandinaves sont en moyenne plus grands que les Méditerranéens, même en présence de maladies affectant la croissance.
Facteurs Environnementaux et de Santé
De nombreux facteurs peuvent interférer avec l'influence des gènes, tels que l'environnement, la santé globale de l'enfant, le moment de la puberté et l'alimentation. Ces éléments peuvent contrebalancer les effets de la génétique.
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Rythme de Croissance
La croissance post-natale est rapide, avec une augmentation moyenne de la taille de 50 cm à la naissance à 75 cm à la fin de la première année, puis à 100 cm à l'âge de quatre ans. Ce rythme ralentit ensuite, avec un gain de taille d'environ 5 à 6 cm par an jusqu'à la puberté. Jusqu'à la puberté, les garçons et les filles grandissent de la même manière. Après, les différences se creusent. Chez les filles, un pic de croissance survient au début de la puberté, en moyenne vers l'âge de 10-11 ans, et dure jusqu'aux premières règles, moment où la croissance ralentit puis s'arrête, généralement vers l'âge de 14-16 ans. Chez les garçons, les premiers signes de la puberté et le pic de croissance associé sont un peu plus tardifs, survenant en moyenne vers 12 ans. Ce pic de croissance se maintient jusqu'à la fin de la puberté. Plus tardive, la croissance des garçons est plus importante et s'arrête généralement vers 16-17 ans. Une puberté précoce peut entraîner une croissance rapide au début, mais elle s'arrête plus tôt, ce qui peut entraîner une petite taille à l'âge adulte.
Maturation du Squelette
Pendant la croissance, le squelette s'allonge grâce à la multiplication des ostéoblastes (cellules qui génèrent de l'os) et se modifie en profondeur. Chez le jeune enfant, la partie des os longs constituée de cartilage de croissance s'allonge, puis se calcifie et se soude pour devenir de l'os adulte. Une simple radiographie du poignet permet d'évaluer le niveau de maturation de l'os et d'estimer l'âge de l'enfant, à 3 à 6 mois près. Une maturation osseuse trop rapide peut entraîner une diminution de la taille finale.
Rôle des Hormones
De nombreuses hormones interviennent dans la croissance. L'hormone de croissance (GH), sécrétée par l'hypophyse pendant le sommeil, est essentielle. Sa sécrétion est régulée par le GHRH (Growth hormone releasing hormone) et la somatostatine. La ghréline, produite par l'estomac, stimule également la sécrétion de GH. L'hormone de croissance agit indirectement sur les cartilages en stimulant la production d'IGF-1 (Insulin-Growth Factor 1) dans le foie, qui favorise la maturation et la croissance de l'os. Les hormones sexuelles (testostérone, œstrogènes) agissent en synergie avec l'hormone de croissance à la puberté, augmentant la production de GH et d'IGF1, déclenchant ainsi le pic de croissance et accélérant la maturation des cartilages de croissance, puis leur ossification. L'hormone thyroïdienne est également cruciale pour la croissance. Son absence entraîne des troubles importants tels qu'un retard statural sévère et un déficit intellectuel. Le dépistage néonatal de l'hypothyroïdie congénitale permet une mise en œuvre précoce d'un traitement qui favorise le développement normal des enfants atteints de cette déficience hormonale. D'autres hormones, comme l'insuline et la leptine, influencent également la croissance, bien que les mécanismes d'action de la leptine ne soient pas encore entièrement compris. Le métabolisme phosphocalcique, régulé par la vitamine D et la parathormone, est également essentiel pour une bonne physiologie osseuse et donc pour la croissance.
Troubles de la Croissance : Origines et Manifestations
Les troubles de la croissance ont des origines multiples, incluant des maladies génétiques, hormonales, osseuses, cardiaques, pulmonaires, digestives, rénales, ainsi que la dénutrition. Bien que chaque origine contribue à un faible pourcentage des problèmes de croissance observés, certaines maladies ont un impact majeur en l'absence de traitement. Cependant, la plupart des retards de croissance restent inexpliqués.
Maladies Digestives
Les maladies digestives peuvent retarder la croissance en entraînant des problèmes nutritionnels. La maladie cœliaque, caractérisée par une intolérance au gluten, provoque des lésions intestinales et des problèmes de malabsorption. Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), telles que la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, peuvent également avoir un impact sur la croissance lorsqu'elles surviennent pendant l'enfance.
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Cardiopathies
Les cardiopathies peuvent affecter la croissance, mais les progrès de la chirurgie cardiaque améliorent le pronostic global des enfants et contribuent à restaurer une croissance normale.
Maladies Rénales
Les maladies rénales chroniques entraînent souvent un retard de croissance important. Une prise en charge précoce et l'administration d'hormone de croissance peuvent aider les enfants à grandir davantage.
Autres Maladies
Les maladies métaboliques, inflammatoires, infectieuses, hématologiques et les cancers de l'enfant peuvent également être à l'origine de troubles de la croissance. Des infections ORL à répétition peuvent avoir un impact. Certains médicaments, comme les corticoïdes, peuvent également entraîner des troubles de la croissance.
Maladies Osseuses
Il existe de nombreuses maladies qui entraînent des anomalies de la structure de l'os et/ou du cartilage et perturbent la croissance. L'achondroplasie, qui se manifeste par un nanisme à membres courts dès la naissance, est la plus connue. La pycnodysostose, une maladie extrêmement rare, confère une petite taille et une fragilité osseuse. La mutation ou l'absence du gène SHOX altère le développement du squelette et la croissance. Le traitement par hormone de croissance est indiqué dans ce cas.
Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU)
Le RCIU, ou petite taille pour l'âge gestationnel (SGA), se caractérise par une taille et/ou un poids inférieurs aux normes pour le terme de la grossesse. La plupart des enfants concernés rattrapent naturellement ce retard de croissance dans les deux premières années de leur vie. Environ 10 % d'entre eux auront une taille inférieure au tracé bas de la courbe de croissance s'ils ne sont pas traités. Les enfants nés avec un RCIU associé à une maladie syndromique, comme le syndrome de Silver Russell, restent généralement petits, sans croissance de rattrapage.
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Anomalies Chromosomiques
Les anomalies chromosomiques entraînent des maladies rares mais complexes, parfois associées à des troubles de la croissance. Le syndrome de Turner (absence ou anomalie d'un chromosome X) entraîne un retard de croissance important, avec une taille cible d'environ 140 cm en l'absence de traitement par hormone de croissance. Le traitement par hormone de croissance peut permettre de gagner 5 à 10 cm de plus en moyenne. Le syndrome de Prader-Willi (altération partielle du chromosome 15) entraîne une obésité morbide et des problèmes de croissance. Le traitement par hormone de croissance est indiqué chez ces patients, non seulement pour leur croissance, mais aussi pour leur poids et leur tonus musculaire. La trisomie 21 peut également causer des problèmes de croissance.
Maladies Hormonales
Un déficit en hormone de croissance hypophysaire (Growth Hormone Deficiency ou GHD), parfois associé à d'autres déficits hormonaux, est relativement facile à diagnostiquer. Il représente l'indication idéale pour un traitement substitutif par hormone de croissance. Un déficit congénital en hormone thyroïdienne entraîne également un retard de croissance important. Cette situation a pratiquement disparu en France grâce au dépistage néonatal et à la prise en charge précoce qui en découle. Cependant, le dépistage néonatal tel qu'il est réalisé en France ne permet pas de diagnostiquer les hypothyroïdies d'origine hypophysaire ou hypothalamique. En cas d'hypothyroïdie acquise après la naissance, le traitement par la thyroxine permet aux enfants de rattraper leur retard de croissance.
Anomalies de la Puberté
Un retard pubertaire entraîne un retard de croissance qui peut être rattrapé. À l'inverse, les pubertés précoces entraînent un risque de petite taille à l'âge adulte.
Dénutrition
Un apport suffisant en calories et en protéines (acides aminés essentiels) est primordial pour une croissance normale. Certains nutriments, comme le calcium et la vitamine D, sont indispensables à la croissance et à un bon métabolisme osseux. En cas de dénutrition, on observe une baisse des récepteurs de l'hormone de croissance au niveau du foie et une baisse de production d'IGF-1, ce qui empêche la stimulation de la multiplication, de la croissance et de la calcification des cellules du cartilage. La maturation du cartilage de croissance ne peut être restaurée par l'injection d'hormone de croissance : seule une renutrition permet de rétablir une croissance correcte.
Obésité et Croissance
L'obésité induit une croissance plus précoce chez les enfants, probablement via la surproduction d'insuline. Les enfants obèses sont souvent plus grands que leurs camarades jusqu'à l'adolescence. Cependant, l'obésité est souvent associée à une puberté plus précoce, ce qui interrompt la croissance plus tôt. Au final, la taille définitive des enfants obèses est en moyenne équivalente à celle de la population générale.
Traitements des Troubles de la Croissance
Le traitement de l'origine d'une maladie rénale, cardiaque ou pulmonaire qui a un impact sur la croissance peut rétablir une évolution normale. Pour traiter les problèmes hormonaux, plusieurs hormones synthétiques sont disponibles, comme :
- L'hormone de croissance GH pour les patients déficitaires ou ceux nés avec un retard de croissance intra-utérin et qui n'ont pas normalisé leur croissance à 4 ans.
- La thyroxine pour traiter les déficits en hormone thyroïdienne.
- Un analogue de la GnRH pour retarder une puberté trop précoce (avant l'âge de 8 ans pour une fille et de 10 ans pour un garçon).
- Des hormones sexuelles en cas de retard pubertaire.
Le choix du traitement approprié est réalisé en fonction de nombreux critères par des spécialistes expérimentés (endocrinologues pédiatres). Le traitement de référence reste l'administration d'hormone de croissance. Depuis 1985, il existe une hormone de synthèse qui ne présente plus les risques de contamination associés à l'hormone humaine utilisée dans les années 80. Son usage est réservé à cinq indications précises, en plus du déficit en hormone de croissance (GHD) :
- Petite taille pour l'âge gestationnel n'ayant pas rattrapé son retard à l'âge de 4 ans.
- Syndrome de Turner
- Syndrome de Prader-Willi
- Insuffisance rénale chronique
- Déficit du gène SHOX
Selon la Haute Autorité de Santé, environ 6 000 enfants bénéficient de ce traitement en France dans le cadre de l'une de ces indications.
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