La croissance est un processus biologique complexe influencé par des facteurs génétiques, environnementaux et leurs interactions. Bien que tous les mécanismes ne soient pas encore entièrement compris, les avancées en génétique, épigénétique et autres domaines de recherche offrent de nouvelles perspectives.
Comprendre la Croissance et ses Troubles
Une taille adulte est considérée comme "normale" lorsqu'elle se situe dans la plage de 162 cm à 190 cm pour un homme (avec une moyenne de 176 cm) et de 152 cm à 177 cm pour une femme (avec une moyenne de 164 cm). Les courbes de croissance, distinctes pour les filles et les garçons, permettent de suivre le développement d'un enfant et de vérifier qu'il atteint sa taille cible de manière appropriée. Ces courbes, mises à jour en 2018 grâce à l'analyse de millions de mesures (poids, taille, périmètre crânien) provenant de centaines de milliers d'enfants, définissent des "couloirs" de croissance. Ces couloirs sont délimités par des lignes représentant les tailles extrêmes observées dans 2,5 % des cas, au-dessus et en dessous des limites supérieures et inférieures.
Un trouble de la croissance est suspecté lorsque la taille d'un enfant est inférieure à la limite basse de la courbe de référence. Cependant, il convient de noter que ce retard peut être temporaire, et un suivi régulier permet de déterminer si un rattrapage se produit dans les mois suivants. Par exemple, la majorité des enfants nés avec un retard de croissance intra-utérin (RCIU) rattrapent la taille normale pour leur âge en un ou deux ans. La courbe de croissance permet également d'identifier les troubles qui se manifestent plus tardivement par un ralentissement ou une stagnation de la croissance. Un suivi rigoureux implique de mesurer et de peser l'enfant tous les trois mois jusqu'à l'âge d'un an, puis tous les six mois jusqu'à quatre ans, et enfin une fois par an, afin de s'assurer que sa taille se situe dans le "couloir" de référence et progresse régulièrement.
La Taille Définitive : Une Question Partiellement Génétique
Le patrimoine génétique d'une personne influence sa taille définitive. Par exemple, les populations scandinaves sont en moyenne plus grandes que les populations méditerranéennes. Cette différence persiste même chez les personnes atteintes de maladies affectant la croissance. Cependant, de nombreux facteurs interfèrent avec l'expression des gènes, notamment l'environnement, la santé globale de l'enfant, le moment de la puberté et l'alimentation. Ces facteurs peuvent contrebalancer les effets de la génétique.
Une Croissance par "À-coups"
La croissance post-natale est très rapide. La taille des enfants passe en moyenne de 50 cm à la naissance à 75 cm au bout de la première année, puis atteint généralement 100 cm à l'âge de quatre ans. Ce rythme décélère ensuite, avec un gain de taille d'environ 5 à 6 cm par an jusqu'à la puberté. Jusqu'à ce moment-là, garçons et filles grandissent de la même façon. L'écart se creuse après. Chez les filles, un pic de croissance survient au début de la puberté, en moyenne à l'âge de 10-11 ans. Ce pic dure jusqu'aux premières règles, moment où la croissance ralentit puis s'arrête, en général vers l'âge de 14-16 ans.
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Chez les garçons, les premiers signes de la puberté et le pic de croissance qui l'accompagne sont un peu plus tardifs, survenant en moyenne vers 12 ans. Ce pic de croissance se maintient jusqu'à la fin de la puberté. Plus tardive, la croissance des garçons est plus ample et s'arrête en général vers 16-17 ans.
En cas de puberté précoce, les enfants grandissent plus tôt et paraissent donc grands pour leur âge chronologique. Mais leur croissance s'interrompt plus précocement, avec un risque de petite taille définitive.
Le Squelette Grandit et Mûrit
Pendant toutes ces années, le squelette s'allonge grâce à la multiplication des ostéoblastes (cellules générant de l'os) et se modifie également en profondeur. On parle de croissance et de maturation du squelette. Chez le jeune enfant, la partie des os longs (fémur, radius…) constituée de cartilage de croissance va croître en longueur, puis se calcifier et se souder pour devenir de l'os adulte. Ainsi, une simple radio du poignet permet à un spécialiste de la croissance d'observer le niveau de maturation de l'os et d'estimer (en dehors de toutes pathologies) l'âge de l'enfant avec une marge l'erreur de 3 à 6 mois. Certains enfants présentent une maturation osseuse trop rapide, qui entraîne en général une diminution de leur taille finale.
La Croissance : Une Valse d'Hormones
De nombreuses hormones interviennent dans la croissance. La première porte bien son nom puisqu'il s'agit de l'hormone de croissance (GH). Elle est sécrétée au niveau de l'hypophyse (une glande située à la base du cerveau) essentiellement pendant le sommeil, sous l'influence de deux autres hormones, le GHRH activateur (Growth hormone releasing hormone) et la somatostatine inhibitrice. Une troisième hormone stimule la sécrétion de GH : la ghréline, produite au niveau de l'estomac.
L'hormone de croissance agit surtout indirectement sur les cartilages. Elle est transportée jusqu'aux cellules du foie où elle vient se fixer sur des récepteurs spécifiques. Cela provoque la synthèse et la libération du facteur IGF‑1 (Insulin-Growth Factor 1) capable (entre autres) de stimuler la maturation et la croissance de l'os.
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Les hormones sexuelles (testostérone, œstrogènes) agissent en synergie avec l'hormone de croissance au moment de la puberté. Elles augmentent la production de GH et donc celle d'IGF1. Elles déclenchent ainsi le pic de croissance et accroissent la vitesse de maturation des cartilages de croissance, puis leur ossification. Leur absence entraîne en effet des troubles importants : retard statural sévère, déficit intellectuel… Le dépistage néonatal systématique de l'hypothyroïdie congénitale est aujourd'hui pratiqué. Il permet la mise en œuvre très précoce d'un traitement qui permet lui-même le développement normal des enfants souffrant d'un tel déficit hormonal.
D'autres hormones encore influencent la croissance, comme l'insuline ou la leptine. Mais, pour cette dernière, les mécanismes d'action sous-jacents ne sont pas clairement identifiés. Le métabolisme phosphocalcique (taux de calcium et phosphate dans l'organisme), et donc les hormones qui le régulent (Vitamine D, parathormone), jouent eux aussi un rôle dans la croissance puisqu'ils sont indispensables à une bonne physiologie osseuse.
Les Troubles de la Croissance : Des Origines Multiples
Les troubles de la croissance peuvent avoir des origines variées : maladies génétiques, hormonales, osseuses, cardiaques, pulmonaires, digestives, rénales, ou encore dénutrition. Chacune de ces causes contribue à un pourcentage infime des problèmes de croissance observés dans la population générale. Plusieurs maladies ont un impact majeur en l'absence de traitement. Cependant, la plupart des retards de croissance restent aujourd'hui inexpliqués.
Les Maladies Digestives
Les maladies digestives peuvent retarder la croissance en créant des problèmes nutritionnels. C'est par exemple le cas de la maladie cœliaque, caractérisée par une intolérance au gluten, qui provoque des lésions intestinales et des problèmes de malabsorption. Elle est en général détectée chez les nourrissons, mais peut être diagnostiquée plus tardivement. Les maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), maladies de Crohn et rectocolites hémorragiques, ont également une répercussion sur la croissance lorsqu'elles surviennent au cours de l'enfance.
Les Cardiopathies
Les cardiopathies peuvent retentir sur la croissance. Néanmoins les progrès de la chirurgie du cœur améliorent le pronostic global des enfants et contribuent à restaurer la qualité de leur croissance.
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Les Maladies Rénales
Les maladies rénales chroniques entraînent souvent un retard de croissance important. Mais là encore, une prise en charge précoce et l'administration de l'hormone de croissance permettent aux enfants de grandir davantage.
Les Maladies Métaboliques, Inflammatoires, Infectieuses, Hématologiques et les Cancers de l'Enfant
Ces maladies peuvent également être à l'origine de troubles de la croissance. Des infections ORL à répétition peuvent par exemple avoir un impact. En outre, certains médicaments utilisés dans le traitement de ces affections (comme les corticoïdes) peuvent entraîner à eux seuls des troubles de la croissance.
Les Maladies Osseuses
Il existe des dizaines de maladies qui entraînent des anomalies de la structure de l'os et/ou du cartilage et perturbent le bon déroulement de la croissance. L'achondroplasie est la plus connue. Elle se manifeste dès la naissance par un nanisme à membres courts. Un autre exemple est celui de la pycnodysostose, maladie extrêmement rare qui confère petite taille et fragilité osseuse. Enfin, la mutation du gène SHOX (ou l'absence de celui-ci) altère le développement du squelette et la croissance. Il s'agit d'une indication reconnue pour le traitement par hormone de croissance.
Le Retard de Croissance Intra-Utérin
Le retard de croissance intra-utérin (RCIU), ou petite taille pour l'âge gestationnel (SGA), se caractérise par une taille et/ou un poids inférieurs aux normes pour le terme de la grossesse. La plupart des enfants concernés "rattrapent" naturellement ce retard de croissance dans les deux premières années de leur vie. Environ 10 % d'entre eux auront une taille inférieure au tracé bas de la courbe de croissance s'ils ne sont pas traités. Les enfants nés avec un RCIU associé à une maladie syndromique, telle que le syndrome de Silver Russell (anomalie épigénétique de la région 11p15.5-IGF2), restent généralement petits, sans croissance de rattrapage.
Les Anomalies Chromosomiques
Les anomalies chromosomiques entraînent des maladies rares mais complexes, parfois associées à des troubles de la croissance. Le syndrome de Turner (absence ou anomalie d'un chromosome X) entraîne un retard de croissance important, avec une taille cible d'environ 140 cm en l'absence de traitement par hormone de croissance. Si ce dernier est instauré tôt, la patiente peut espérer gagner 5 à 10 cm de plus en moyenne. Le syndrome de Prader-Willi (altération partielle du chromosome 15 dans une région soumise à empreinte parentale) entraîne une obésité morbide et, entre autres, des problèmes de croissance. Le traitement par hormone de croissance est indiqué chez ces patients, représentant un intérêt non seulement pour leur croissance, mais aussi pour leur poids et leur tonus musculaire. La trisomie 21 génère également un problème de croissance.
Les Maladies Hormonales
Un déficit en hormone de croissance hypophysaire (Growth Hormone Deficiency ou GHD), parfois associé à d'autres déficits hormonaux, est relativement facile à diagnostiquer. Il représente l'indication idéale pour un traitement substitutif par hormone de croissance. Un déficit congénital en hormone thyroïdienne entraîne lui aussi un retard de croissance important : cette situation a pratiquement disparu en France grâce au dépistage néonatal et la prise en charge précoce qui en découle. Cependant, le dépistage néonatal tel qu'il est réalisé en France ne permet pas de diagnostiquer les hypothyroïdies d'origine hypophysaire ou hypothalamique. Enfin, en cas d'hypothyroïdie acquise après la naissance, le traitement par la thyroxine permet aux enfants de rattraper leur retard de croissance.
Les Anomalies de la Puberté
Un retard pubertaire entraîne un retard de croissance qui peut être rattrapé. À l'inverse, les pubertés précoces qui donnent une croissance d'abord "faussement" satisfaisante mais qui s'arrête précocement, entraînent un risque de petite taille à l'âge adulte.
La Dénutrition
Un apport suffisant en calories et en protéines (acides aminés essentiels) est primordial pour une croissance normale. En outre, certains nutriments sont absolument indispensables à la croissance. C'est par exemple le cas du calcium et de la vitamine D, garant d'un bon métabolisme osseux. En cas de dénutrition, on observe une baisse des récepteurs de l'hormone de croissance au niveau du foie et une baisse de production d'IGF‑1 qui ne peut plus stimuler correctement la multiplication des cellules du cartilage, leur croissance et leur calcification. La maturation du cartilage de croissance ne peut être restaurée par l'injection d'hormone de croissance : seule une renutrition permet de rétablir une croissance correcte.
Obésité et Croissance : Des Liens Ambigus
L'obésité induit une croissance plus précoce chez les enfants, probablement via la surproduction d'insuline. De fait, les enfants obèses sont souvent plus grands que leurs camarades jusqu'à l'adolescence. L'obésité est néanmoins souvent associée à une puberté plus précoce que la moyenne. La croissance s'interrompt donc plus tôt. Au final, la courbe de croissance est donc avancée pendant l'enfance, mais la taille définitive des enfants obèses est en moyenne équivalente à celle de la population générale.
L'Hormone de Croissance, Sous Certaines Conditions
Le fait de traiter l'origine d'une maladie rénale, cardiaque ou pulmonaire qui a un retentissement sur la croissance peut rétablir une évolution normale.
Pour traiter les problèmes hormonaux, plusieurs hormones synthétiques sont disponibles, comme :
- l'hormone de croissance GH pour les patients déficitaires, ou ceux nés avec un retard de croissance intra-utérin et qui n'ont pas normalisé leur croissance à 4 ans
- la thyroxine pour traiter les déficits en hormone thyroïdienne,
- un analogue de la GnRH pour retarder une puberté trop précoce (avant l'âge de 8 ans pour une fille et de 10 ans pour un garçon)
- des hormones sexuelles en cas de retard pubertaire
Le choix du traitement approprié est réalisé en fonction de nombreux critères, par des spécialistes expérimentés (endocrinologues pédiatres). Le traitement de référence reste l'administration d'hormone de croissance. Depuis 1985, il existe une hormone de synthèse qui ne présente plus les risques de contamination associés à l'hormone humaine utilisée dans les années 80. Son usage est réservé à cinq indications précises, en plus du déficit en hormone de croissance (GHD) :
- petite taille pour l'âge gestationnel n'ayant pas rattrapé son retard à l'âge de 4 ans,
- syndrome de Turner
- syndrome de Prader-Willi
- insuffisance rénale chronique
- déficit du gène Shox
Selon la Haute Autorité de Santé, en France, environ 6 000 enfants bénéficient de ce traitement dans le cadre de l'une de ces indications.
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