L'embolie pulmonaire (EP) est une affection grave qui peut survenir pendant la grossesse. Elle se caractérise par l'obstruction d'une ou plusieurs artères pulmonaires, le plus souvent par un caillot sanguin. Bien que méconnue, l’embolie pulmonaire est pourtant fréquente et constitue la première cause de mortalité chez la femme enceinte. Cet article vise à informer sur les symptômes, les causes, le diagnostic et le traitement de l'embolie pulmonaire pendant la grossesse.
Qu'est-ce que l'Embolie Pulmonaire ?
L’embolie pulmonaire est l’obstruction partielle ou totale d’une artère pulmonaire ou de l’une de ses branches par un caillot sanguin. Un caillot peut se détacher de la paroi veineuse et migrer vers le cœur. Les contractions cardiaques propulsent le caillot de plus en plus loin dans l’arborescence pulmonaire jusqu’à y rester coincé. Il empêche alors l’apport en oxygène de toute la partie du poumon normalement irriguée par l’artère obstruée. Ainsi, l’embolie pulmonaire peut être mortelle.
L'embolie pulmonaire se produit presque toujours conjointement avec une thrombose veineuse profonde (TVP). De ce fait, les médecins nomment plus communément l’association de ces deux pathologies « thrombo-embolisme veineux ». Il est rare d’avoir une embolie pulmonaire unique. Ainsi, plusieurs caillots peuvent boucher les artères irriguant des zones de tissu pulmonaire. Le sang oxygéné et riche en nutriments n’y parvient, conduisant à une nécrose des tissus : on parle d’infarctus pulmonaire.
Embolie Pulmonaire et Grossesse : Un Risque Accru
La femme enceinte a davantage de risques d’être atteinte par cette maladie, avec une grossesse sur 1 000 touchée par l’embolie. La femme enceinte est davantage touchée car l’utérus, en grossissant, comprime les veines et empêche le sang de circuler correctement. De plus, pendant la grossesse, le sang s'épaissit naturellement afin d’éviter les hémorragies, ce qui peut favoriser la formation de caillots.
Causes et Facteurs de Risque
Les facteurs de risque pour cette pathologie sont multiples et les symptômes sont le plus souvent soudains. Cependant, les caillots de sang ne sont pas les seuls responsables de l’embolie pulmonaire. Toutes les circonstances favorisant l’immobilisation et l’alitement prolongés s’accompagnent d’un ralentissement de la circulation sanguine (stase sanguine) rendant propice la formation d’un caillot.
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Les causes connues de l’embolie pulmonaire sont les suivantes :
- L’accumulation de sang dans une partie du corps (habituellement un bras ou une jambe), souvent après de longues périodes d’inactivité.
- La lésion d’une veine, en raison d’une fracture ou d’une intervention chirurgicale.
- Un autre problème médical, notamment diverses maladies cardio-vasculaires.
- Un dérèglement des facteurs de coagulation du sang.
Les risques de développer une embolie pulmonaire sont accrus par les facteurs suivants :
- Longue période d’inactivité : voyage en avion long-courrier, alitement à la suite d’une opération…
- Fracture ou chirurgie.
- Antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire précédente.
- Troubles affectant la coagulation.
- Hypertension artérielle.
- Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO).
- Inflammation de l’intestin et maladies cardio-vasculaires.
- Certains cancers.
- Covid-19.
- Cathéter veineux central dans le bras ou la jambe.
- Contraceptifs oraux et hormonothérapie substitutive.
- Tabagisme.
- Surpoids et obésité.
- Grossesse ou accouchement dans les six semaines précédentes.
- Âge.
Symptômes de l'Embolie Pulmonaire Pendant la Grossesse
Si l’embolie pulmonaire est si compliquée à déceler lors d’une grossesse, c’est parce que ses symptômes sont semblables à ceux vécus par la quasi-totalité des femmes enceintes. Par exemple, la sensation de jambes lourdes ou gonflées peut tout à fait être le signe d’une phlébite, comme être un effet secondaire banal de la grossesse.
Les symptômes de l’embolie pulmonaire peuvent varier considérablement, en fonction de l’étendue de la zone pulmonaire touchée, de la taille du caillot et de l’état de santé du patient. Souvent, les symptômes apparents sont liés à une thrombose veineuse profonde (TVP). Les symptômes incluent :
- Essoufflement soudain ou nouveau.
- Respiration rapide et courte.
- Douleur à la poitrine d’un côté ou sous le sternum.
- Anxiété.
- Toux et parfois crachement de sang.
Les signes de choc suivants indiquent la présence d’une embolie pulmonaire grave :
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- Rythme cardiaque rapide (tachycardie).
- Hypotension artérielle.
- Étourdissements ou perte de connaissance.
- Peau moite, transpiration excessive.
- Lèvres et peau bleues.
Il est important de consulter immédiatement un médecin si vous présentez des symptômes d’embolie pulmonaire ou de thrombose veineuse profonde.
Diagnostic de l'Embolie Pulmonaire Pendant la Grossesse
Le diagnostic d’embolie pulmonaire doit impérativement être posé ou éliminé lors d’une grossesse. Si le résultat s’avère positif, il faut passer d’autres examens pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est généralement réalisé à l’hôpital. L’équipe médicale commence généralement par des prises de sang pour détecter certains marqueurs de l’embolie pulmonaire et éventuellement de lésions cardiaques :
- Dosage des D-dimères : ils témoignent de la présence d’un caillot. Un taux faible permet d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un taux élevé ne le confirme pas nécessairement.
- Taux de troponines : sa hausse, traduisant généralement un trouble cardiaque, est aussi souvent observée en cas d’embolie pulmonaire.
Divers examens sont effectués :
- Analyse des gaz du sang artériel, pour mesurer l’oxygène, le dioxyde de carbone et d’autres gaz dans le sang.
- Électrocardiogramme (ECG), pour enregistrer l’activité électrique du cœur.
- Échocardiographie (écho-doppler cardiaque) : utilisation d’ultrasons pour obtenir des images du cœur.
- Angioscanner thoracique (scanner des poumons) : il permet de visualiser le caillot de sang dans les poumons, pour le localiser et estimer son impact sur le cœur.
- Scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation : scanner utilisant une substance radioactive pour trouver toutes les zones des poumons où la circulation de l’oxygène et du sang est perturbée par un caillot sanguin.
- Écho-doppler des veines des membres inférieurs : pour chercher une éventuelle phlébite.
Chez la femme enceinte, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut remplacer la tomodensitométrie (scanner) pour minimiser l'exposition aux radiations. Un doppler des jambes servira à observer la circulation dans les veines.
Traitement de l'Embolie Pulmonaire Pendant la Grossesse
Dès que le diagnostic est évoqué, la future maman est immédiatement traitée par anticoagulants. L’embolie pulmonaire nécessite un traitement médical immédiat. Le but : dissoudre les caillots et empêcher la formation de nouveaux thrombus.
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- Traitements médicamenteux : Le traitement anticoagulant est le premier mis en place. Il empêche l’extension des caillots et prévient la formation de nouveaux thrombus. Il commence généralement sous forme d’injections intraveineuses ou sous-cutanées d’héparine ou de fondaparinux - pendant cinq à neuf jours. Il est complété par un traitement oral (comprimés), comme l’antivitamine K (AVK) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Le traitement anticoagulant oral se poursuit en général de 3 à 6 mois. Dans certains cas, il sera pris à vie (notamment, lorsque la cause exacte de l’embolie pulmonaire n’a pas pu être déterminée). Les anticoagulants peuvent causer des saignements, surtout si le patient prend d’autres médicaments qui fluidifient également le sang, comme l’aspirine.
- Thrombolyse : Il s’agit de l’injection intraveineuse de médicaments thrombolytiques permettant de dissoudre les caillots sanguins rapidement. Elle est prescrite en cas de gros caillots causant des symptômes graves ou d’autres complications sévères (état de choc et risque d’arrêt cardiaque). Les thrombolytiques peuvent provoquer des hémorragies soudaines, ils sont donc utilisés pour une embolie pulmonaire massive ou grave mettant la vie en danger.
- Interventions chirurgicales : En cas de grave embolie pulmonaire et lorsque le thrombus ne peut pas être dissous avec des médicaments, il existe différentes procédures chirurgicales :
- Embolectomie : le caillot est retiré dans le cadre d’une intervention chirurgicale.
- Thrombectomie par aspiration du thrombus guidée par cathéter (tube flexible permettant d’atteindre le caillot sanguin dans le poumon).
- Thérapie thrombolytique par cathéter : elle permet d’administrer une partie de la thrombolyse systémique directement dans le caillot à l’intérieur des poumons.
- Filtre cave : utilisé chez certaines personnes qui ne peuvent pas recevoir d’anticoagulants. Un filtre est inséré dans une grande veine appelée la veine cave inférieure. Il retient les caillots sanguins avant qu’ils ne se déplacent vers les poumons, ce qui empêche l’embolie pulmonaire. Mais le filtre n’empêche pas la formation de nouveaux caillots sanguins.
La maman est ensuite suivie par un.e pneumologue ou un.e cardiologue pour vérifier que tout est rentré dans l’ordre. Pour une future grossesse, un traitement préventif sera recommandé.
Prévention de l'Embolie Pulmonaire Pendant la Grossesse
La prévention de l’embolie pulmonaire passe par la réduction des facteurs de risque :
- Pratiquer une activité sportive ou effectuer régulièrement des exercices.
- Tenter de cesser de fumer.
- Perdre du poids, en cas d’obésité.
- Respecter le traitement anticoagulant, pour les personnes qui en reçoivent un.
- Porter des bas de compression pour encourager la circulation sanguine, lorsqu’il est nécessaire de rester immobile pendant de longues périodes.
- Boire beaucoup de liquides, mais limiter l’alcool et la caféine.
- Éviter de croiser les jambes.
- Ne pas porter de vêtements serrés.
- Lever les pieds pendant 30 minutes deux fois par jour.
Étude Artémis et Algorithme YEARS
L’étude Artémis est une étude d’implémentation de l’algorithme YEARS chez les patientes enceintes suspectes d’embolie pulmonaire. L’algorithme YEARS adapté à la grossesse est considéré fiable pour exclure l’hypothèse d’une embolie pulmonaire chez les femmes enceintes. En permettant l’utilisation d’un seuil plus élevé de D-dimère chez près de la moitié des femmes suspectes d’embolie pulmonaire, l’algorithme YEARS présente un avantage notable étant donné l’augmentation progressive des D-dimères au cours de la gestation.
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