Embolie Pulmonaire et Grossesse : Tout Savoir sur Symptômes, Causes et Traitements Essentiels

L'embolie pulmonaire (EP) est une pathologie grave qui constitue un enjeu majeur de santé publique en raison de sa fréquence, de sa mortalité et de sa morbidité importantes. Bien que des progrès significatifs aient été réalisés dans la prévention et la prise en charge, l'embolie pulmonaire reste une affection fréquente et récidivante, en particulier chez les personnes âgées. On estime sa fréquence à environ 100 000 cas par an en France, dont 10 000 mortels. Il est donc essentiel de comprendre cette condition, en particulier chez les femmes enceintes, qui présentent un risque accru.

Qu'est-ce que l'Embolie Pulmonaire?

L'embolie pulmonaire est définie comme l'obstruction partielle ou totale d'une artère pulmonaire ou de l'une de ses branches par un caillot sanguin. Ce caillot, initialement formé dans une veine profonde (souvent dans les jambes, causant une thrombose veineuse profonde - TVP), peut se détacher de la paroi veineuse et migrer vers le cœur. Les contractions cardiaques propulsent ensuite ce caillot dans l'arborescence pulmonaire, où il finit par se bloquer. Cette obstruction empêche l'apport d'oxygène à la partie du poumon normalement irriguée par l'artère touchée, pouvant entraîner une nécrose des tissus, un infarctus pulmonaire, et potentiellement la mort.

L'embolie pulmonaire se produit presque toujours conjointement avec une thrombose veineuse profonde (TVP). De ce fait, les médecins nomment plus communément l’association de ces deux pathologies « thrombo-embolisme veineux ». Il est rare d’avoir une embolie pulmonaire unique. Ainsi, plusieurs caillots peuvent boucher les artères irriguant des zones de tissu pulmonaire. Le sang oxygéné et riche en nutriments n’y parvient, conduisant à une nécrose des tissus : on parle d’infarctus pulmonaire.

Facteurs de Risque et Causes

Divers facteurs peuvent contribuer à la formation de caillots sanguins et, par conséquent, augmenter le risque d'embolie pulmonaire.

Immobilisation Prolongée: Toutes les situations favorisant l'immobilisation et l'alitement prolongés (immobilisation plâtrée, maladies) s'accompagnent d'un ralentissement de la circulation sanguine (stase sanguine) rendant propice la formation d'un caillot. L'immobilité pendant une longue période peut considérablement ralentir l'écoulement du sang. Les embolies pulmonaires peuvent parfois se produire lorsque le flux sanguin ralentit, au cours d’une longue période d’inactivité, comme lors de la récupération suite à une chirurgie ou au cour d’un voyage de longue distance (avion, voiture). Il est très important d’augmenter sa mobilité le plus tôt possible après une chirurgie en se déplaçant ou en faisant des exercices pour les jambes.
Lésions des Vaisseaux Sanguins: L'altération d'un vaisseau sanguin favorise la formation et l'agrégation de caillots sanguins. Ces dommages peuvent venir de blessures telles que des os cassés ou de graves lésions musculaires ou suite à une chirurgie (risque de thrombose veineuse profonde particulièrement lors de la chirurgie gynéco-obstétricale, la chirurgie orthopédique et la chirurgie des pathologies cancéreuses).
Affections Médicales: Diverses affections peuvent favoriser la coagulation sanguine, en particulier le cancer, l'insuffisance cardiaque et les maladies infectieuses. Il existe également des anomalies sanguines constitutionnelles ou acquises chez certaines personnes prédisposant à l'apparition de thrombose veineuse profonde.
Grossesse: La grossesse est un facteur de risque majeur transitoire de maladie veineuse thromboembolique (MVTE). La MVTE (embolie pulmonaire (EP) et/ ou thrombose veineuse profonde (TVP)) complique 1 grossesse sur 1 000 et représente la 2e cause de mortalité maternelle qui, dans 60 % des cas, serait liée à une prise en charge non optimale. La femme enceinte a davantage de risques d’être atteinte par cette maladie, avec une grossesse sur 1 000 touchée par l’embolie. La femme enceinte est davantage touchée car l’utérus, en grossissant, comprime les veines et empêche le sang de circuler correctement. De plus, au cours d’une grossesse, le sang s'épaissit naturellement afin d’éviter les hémorragies. Si la future maman possède déjà du sang épais en plus d’une hypercoagulabilité, elle risque de développer plus facilement une phlébite. L’obésité, le tabac, l'immobilisation ou encore les grossesses tardives facilitent également l’apparition de caillots dans les veines.
Autres facteurs de risque: Longue période d’inactivité : voyage en avion long-courrier, alitement à la suite d’une opération…Fracture ou chirurgie (surtout l’arthroplastie de remplacement de certaines articulations, comme la hanche, et d’autres opérations orthopédiques),Antécédents de thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire précédente,Troubles affectant la coagulation : certaines maladies héréditaires (thrombophilies) et diverses pathologies, dont certaines maladies rénales.Hypertension artérielle,Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), Inflammation de l’intestin et maladies cardio-vasculaires ,Certains cancers - en particulier les cancers du côlon, du cerveau, des ovaires, du pancréas, de l’estomac, du poumon et du rein, et ceux qui se sont propagés dans le corps. La chimiothérapie augmente aussi le risque. Les antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein, associés à la prise de tamoxifène (hormonothérapie) ou raloxifène (Evista - contre l’ostéoporose), augmentent le risque de thrombus.Covid-19,Cathéter veineux central dans le bras ou la jambe,Contraceptifs oraux et hormonothérapie substitutive. L’œstrogène contenu dans ces médicaments peut augmenter les facteurs de coagulation dans le sang, en particulier chez les fumeuses et les personnes en surpoids,Tabagisme (surtout associé aux autres facteurs de risque), Surpoids (indice de masse corporelle [IMC] supérieur à 25) et obésité (IMC supérieur à 30),Âge. Le risque augmente avec l’âge, surtout après 40 ans.

Symptômes de l'Embolie Pulmonaire

Les symptômes de l'embolie pulmonaire peuvent varier considérablement, en fonction de l'étendue de la zone pulmonaire touchée, de la taille du caillot et de l'état de santé du patient. Souvent, les symptômes apparents sont liés à une thrombose veineuse profonde (TVP).

Essoufflement Soudain: La dyspnée (essoufflement) est souvent le premier signe de l'embolie pulmonaire. Elle est due à la diminution de la quantité d'oxygène pouvant être acheminée dans le sang.
Douleur Thoracique: Douleur à la poitrine d’un côté ou sous le sternum. Elle s’aggrave avec les inspirations profondes (à la différence de la douleur d’une crise cardiaque qui est constante). La douleur est tranchante, comme si on enfonçait un couteau dans la cage thoracique.
Respiration Rapide et Courte
Toux, parfois avec crachats de sang.
Rythme cardiaque rapide (tachycardie).
Hypotension artérielle.
Étourdissements ou perte de connaissance.
Peau moite, transpiration excessive.
Lèvres et peau bleues.

Symptômes spécifiques chez la femme enceinte:

Si l’embolie pulmonaire est si compliquée à déceler lors d’une grossesse, c’est parce que ses symptômes sont semblables à ceux vécus par la quasi-totalité des femmes enceintes. Par exemple, la sensation de jambes lourdes ou gonflées peut tout à fait être le signe d’une phlébite, comme être un effet secondaire banal de la grossesse. Tous ces symptômes sans gravité et courants pour la plupart des femmes enceintes peuvent alerter notre médecin. N’hésitons donc pas à en parler.

Diagnostic de l'Embolie Pulmonaire

Le diagnostic d’embolie pulmonaire doit impérativement être posé ou éliminé lors d’une grossesse, parce que, déclare Gilbert Pochmalicki, « chez la femme enceinte, le doute n’est pas permis ». Plusieurs outils diagnostiques sont utilisés pour confirmer ou exclure une embolie pulmonaire.

Prise de Sang:
- Dosage des D-dimères : ils témoignent de la présence d’un caillot. Un taux faible permet d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un taux élevé ne le confirme pas nécessairement.
- Taux de troponines : sa hausse, traduisant généralement un trouble cardiaque, est aussi souvent observée en cas d’embolie pulmonaire.
Gaz du sang artériel: Pour mesurer l’oxygène, le dioxyde de carbone et d’autres gaz dans le sang.
Électrocardiogramme (ECG): Pour enregistrer l’activité électrique du cœur.
Échocardiographie (écho-doppler cardiaque): Utilisation d’ultrasons pour obtenir des images du cœur. La sévérité de l’embolie pulmonaire s’évalue par sa répercussion sur la fonction cardiaque par échographie cardiaque.
Angioscanner thoracique (scanner des poumons): Il permet de visualiser le caillot de sang dans les poumons, pour le localiser et estimer son impact sur le cœur.
Scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation: Scanner utilisant une substance radioactive pour trouver toutes les zones des poumons où la circulation de l’oxygène et du sang est perturbée par un caillot sanguin. Un scan permet l’analyse de la ventilation/perfusion du poumon et évalue l’oxygénation de l’ensemble du tissu pulmonaire.
Écho-doppler des veines des membres inférieurs: Pour chercher une éventuelle phlébite. Un doppler des jambes servira à observer la circulation dans les veines. Et ce, « sans risque pour la maman et le fœtus, et sans aucune douleur, rassure le cardiologue.
Imagerie par résonance magnétique (IRM): Chez la femme enceinte, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut remplacer la tomodensitométrie (scanner).

Algorithmes diagnostiques spécifiques à la grossesse:

Jusqu'à 2018, aucun algorithme diagnostique de l'EP n'était validé spécifiquement chez la femme enceinte, exposant ainsi les femmes en cours de grossesse à une mauvaise prise en charge. Depuis 2018, 2 nouveaux algorithmes ont été validés chez la femme enceinte en cas de suspicion d'EP, permettant ainsi de valider prospectivement les scores de probabilités cliniques et l'utilisation des D-dimères dans cette population spécifique.

Score PAG (pregnancy-adapted Geneva score): Les critères du score de Genève non pertinents au cours d'une grossesse (âge supérieur à 65 ans, cancer) ont été exclus du score PAG et pourraient ainsi permettre d'améliorer la probabilité pré-test en cas de suspicion d'EP chez les femmes enceintes. Ce nouveau score de probabilité clinique nécessite d'être validé dans une étude prospective.
Protocole YEARS: En cas de suspicion d'EP, le score de probabilité clinique YEARS était appliqué. Ce dernier inclut 3 items issus du score de Wells (présence d'hémoptysie, présence de signes cliniques de TVP et absence de diagnostic différentiel). En cas de signes cliniques de TVP, un EDVMI était effectué. Le taux de D-dimères était évalué chez toutes les patientes. En présence d‘un seul de ces critères, le seuil de D‑dimères était de 0,5 µg/ mL, tandis qu'en l'absence de critères, le seuil de D-dimères était de 1,0 µg/ mL. En cas de D-dimères positifs, un angioscanner thoracique était fait.

Traitement de l'Embolie Pulmonaire

Le traitement de l'embolie pulmonaire nécessite une intervention médicale immédiate. Le but est de dissoudre les caillots et d'empêcher la formation de nouveaux thrombus.

Anticoagulants: Le principal traitement d’une embolie pulmonaire est l’anticoagulant qui a pour fonction de limiter la coagulation du sang et donc la formation de caillot. Ils modifient la composition de protéines sanguines limitant ainsi l’extension du caillot déjà formé et prévenant le risque de formation de nouveaux caillots. À savoir Si vous avez une thrombose veineuse profonde (TVP), le traitement par anticoagulants dure généralement entre 3 à 6 mois. Des antécédents de formation de caillots augmentent la durée de traitement. En cas d’autre maladie, telle que le cancer, le traitement par anticoagulants dure aussi longtemps que la présence d’un risque d’embolie pulmonaire. Le traitement anticoagulant est le premier mis en place. Il empêche l’extension des caillots et prévient la formation de nouveaux thrombus. Il commence généralement sous forme d’injections intraveineuses ou sous-cutanées d’héparine ou de fondaparinux - pendant cinq à neuf jours. Il est complété par un traitement oral (comprimés), comme l’antivitamine K (AVK) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Le traitement anticoagulant oral se poursuit en général de 3 à 6 mois. Dans certains cas, il sera pris à vie (notamment, lorsque la cause exacte de l’embolie pulmonaire n’a pas pu être déterminée). Les anticoagulants peuvent causer des saignements, surtout si le patient prend d’autres médicaments qui fluidifient également le sang, comme l’aspirine.
Thrombolyse: Dans les cas d’embolie pulmonaire graves, l’élimination du caillot est nécessaire. Il s’agit de l’injection intraveineuse de médicaments thrombolytiques permettant de dissoudre les caillots sanguins rapidement. Elle est prescrite en cas de gros caillots causant des symptômes graves ou d’autres complications sévères (état de choc et risque d’arrêt cardiaque). Les thrombolytiques peuvent provoquer des hémorragies soudaines, ils sont donc utilisés pour une embolie pulmonaire massive ou grave mettant la vie en danger. Une nouvelle procédure peut également être utilisée : la thrombolyse par cathéter. Elle implique l’utilisation à haute fréquence d’ondes ultrasonores à basse énergie en combinaison avec des médicaments thrombolytiques pour dissoudre le caillot sanguin.
Filtre Cave: Si les anticoagulants sont contre indiqués pour le patient ou s’ils ne sont pas assez efficaces, l’utilisation de la technique du filtre cave peut être proposée. Ce dispositif évite la migration des caillots de sang vers les poumons. Le filtre est inséré par la veine cave inférieure (veine renvoyant le sang vers le cœur), pour intercepter les caillots avant qu’ils ne se rendent dans les poumons. Mais le filtre n’empêche pas la formation de nouveaux caillots sanguins.
Embolectomie: L’embolectomie consiste à extraire le caillot de l’artère pulmonaire par voie chirurgicale. En cas de grave embolie pulmonaire et lorsque le thrombus ne peut pas être dissous avec des médicaments, le caillot est retiré dans le cadre d’une intervention chirurgicale.
Thrombectomie par aspiration du thrombus guidée par cathéter: (tube flexible permettant d’atteindre le caillot sanguin dans le poumon).
Thérapie thrombolytique par cathéter: Elle permet d’administrer une partie de la thrombolyse systémique directement dans le caillot à l’intérieur des poumons.

Traitement spécifique pendant la grossesse:

Dès que le diagnostic est établi, la femme enceinte est traitée par piqûres d’héparines (anticoagulants). Elles sont prescrites jusqu’au terme de la grossesse et environ six semaines après l’accouchement. Pour s’assurer que le traitement fonctionne, un suivi par un cardiologue ou un pneumologue est également nécessaire. Pour une future grossesse, un traitement préventif sera recommandé.

Le traitement anticoagulant de choix est l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM), qui ne passe pas la barrière placentaire et est donc sans r… Les anticoagulants oraux sont déconseillés pendant toute la grossesse ainsi que pendant la période d’allaitement.

Prévention de l'Embolie Pulmonaire

La prévention de l'embolie pulmonaire passe par la réduction des facteurs de risque :

Pratiquer une activité sportive ou effectuer régulièrement des exercices.
Tenter de cesser de fumer.
Perdre du poids, en cas d’obésité.
Respecter le traitement anticoagulant, pour les personnes qui en reçoivent un.
Porter des bas de compression pour encourager la circulation sanguine, lorsqu’il est nécessaire de rester immobile pendant de longues périodes. Les bas de contention permettent d’améliorer la circulation sanguine dans les membres inférieurs.
Boire beaucoup de liquides, mais limiter l’alcool et la caféine.
Éviter de croiser les jambes.
Ne pas porter de vêtements serrés.
Lever les pieds pendant 30 minutes deux fois par jour.
Avoir une alimentation faible en graisse, riche en fruits et légumes.

Prévention chez la femme enceinte:

L’embolie pulmonaire étant causée par une phlébite, les médecins préconisent aux femmes enceintes :

De marcher régulièrement
D’éviter la position assise prolongée
De se reposer avec les jambes surélevées
De contrôler leur prise de poids
De s’hydrater régulièrement
De porter des bas de contention

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Embolie Pulmonaire et Grossesse: Symptômes, Causes et Traitement