L'embolie post-accouchement est une complication rare, mais grave, qui peut survenir après la naissance d'un enfant. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble des causes, des symptômes et des traitements de cette condition.
Embolie Amniotique : Une Complication Rare et Imprévisible
Troisième cause de mortalité maternelle, l’embolie amniotique reste toutefois une complication rare de l’accouchement. Au vu de son caractère imprévisible, le personnel médical est toujours à l'affût de cette complication, qu'elle redoute particulièrement. L’embolie amniotique correspond au passage imprévisible de liquide amniotique dans la circulation maternelle.
Qu'est-ce qu'une embolie amniotique ?
On appelle embolie amniotique le passage imprévisible du liquide amniotique et des éléments qu'il contient (cellule du fœtus, résidus pileux, flocons de vernix, protéines d'origines fœtales…) dans la circulation sanguine maternelle. « Plus précisément, on appelle embolie amniotique la “réaction violente” que peut faire la mère à ce passage », souligne le Dr Olivier Multon, obstétricien. En effet, le phénomène lui-même est sans doute fréquent : on trouve régulièrement des fragments cellulaires de fœtus dans les analyses sanguines normales qu'on peut demander aux mamans.
Quand survient-elle ?
Rarissime (une dizaine de cas sont connus chaque année en France), l'embolie amniotique est toutefois susceptible de se produire pendant tout événement de la grossesse capable de faire passer du liquide amniotique dans le sang maternel. Dans la plupart des cas, elle survient au moment du travail pendant l’accouchement. « C'est donc surtout au moment de l'accouchement, au moment du travail, quand la poche des eaux est ouverte et que des vaisseaux sanguins ne se trouvent pas loin, dans le cas d'un placenta bas inséré par exemple ou un placenta praevia », évoque l'obstétricien. Les éléments fœto-placentaires passent dans le sang maternel via les veines placentaires ou au cours de déchirures de l’utérus ou du col.
Mécanisme et Conséquences
Le passage de liquide amniotique dans le sang maternel peut provoquer une obstruction pulmonaire, une détresse respiratoire aiguë, une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), soit la formation de petits caillots dans les vaisseaux sanguins de l’organisme, responsables d’hémorragies majeures. L'embolie amniotique est une complication qui se produit en quelques minutes après le passage du liquide amniotique dans le sang de la mère. « On parle de réaction immunitaire, qui agit comme un choc allergique, de l'ordre du choc anaphylactique, qui déclenche plusieurs réactions graves, parfois jusqu'au décès ». « Dans cette situation, la patiente à une impression imminente de mourir, elle sent que soudain, tout va mal ! De fait, l'embolie amniotique est la grande crainte de l’équipe médicale en maternité. Effectivement, si elle est extrêmement rare (de l'ordre de 1 cas sur 10 000 accouchements), elle reste potentiellement imprévisible, grave et cause de décès maternel. Notamment à cause du risque d'hémorragie massive lors de la délivrance. Le choc et les symptômes qui en découlent arrivent violemment après le passage du liquide amniotique dans la circulation maternelle, comme un choc allergique. Le délai d'apparition par embolie amniotique est donc court.
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Les signes cliniques sont le plus souvent brutaux, entraînant une insuffisance cardiaque pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardio-respiratoire d’emblée, en cas de CIVD, une défaillance multiviscérale, ou des troubles neurologiques.
Diagnostic de l’Embolie Amniotique
Diagnostiquer l’embolie amniotique n’est pas aisé. Le caractère inopiné de l'embolie amniotique et l'urgence nécessaire ne permettent pas de faire un diagnostic précis sur le moment. « On en fait le constat après », confie le Dr Multon. L’autopsie, qui permet de révéler la présence d’éléments fœto-placentaires dans les poumons, est l’unique diagnostic de certitude. Le recours à une autopsie n’est pas systématique, dans ce cas ou quand la patiente est réanimée, il peut être utile de réaliser des prélèvements maternels à visée diagnostique. Quand l’issue n’a pas été fatale, « le diagnostic d’orientation ou d’exclusion fait appel à l’analyse biochimique du sang et à l’analyse cytologique des sécrétions bronchiques », d’où la nécessité de réaliser des prélèvements maternels.
Au sein du laboratoire de biologie médicale multisite des HCL (LBMMS), les Dr Catherine Boisson-Gaudin et Magali Pettazzoni ont acquis une expérience précieuse. Elles analysent les prélèvements en provenance de toute la France, soit environ deux cents échantillons chaque année. Le liquide amniotique, dans lequel baigne le fœtus, est composé d’eau (à plus de 96 %), de cellules fœtales et amniotiques, de lanugo (2), de graisses et de mucus. Un marqueur, l’IGFBP1, est présent dans le liquide amniotique tout au long de la grossesse. En cas de suspicion d’embolie amniotique, la recherche de ce marqueur spécifique peut être le témoin du passage antérieur de liquide amniotique dans le sang maternel. La recherche de ce marqueur peut s’avérer faussement négative, par exemple en cas de transfusion massive avant la réalisation des prélèvements sanguins à visée diagnostique. L’analyse des sécrétions bronchiques, quant à elle, « ajoute un faisceau d’arguments supplémentaire qui permet d’affiner le diagnostic ».
Traitement de l’Embolie Amniotique
Le traitement de l'embolie amniotique est un traitement d'urgence, agressif, qui va dépendre en grande partie de la réanimation mise en place en unités de réanimation ou de soins intensifs. Une réanimation efficace reste la clé aujourd'hui pour faire face au décès maternel par embolie amniotique. « L'embolie amniotique, c'est aujourd’hui encore un drame fatal chez 50 % des patientes touchées. L’autre moitié s'en sort grâce à cette réanimation mise en place en réponse et les soins intensifs reçus ».
Conséquences et Prise en Charge Psychologique
Plus des trois quarts des décès maternels se produisent en unités de réanimation ou de soins intensifs. Pour les équipes soignantes, les familles endeuillées, les mères sauvées, dont certaines souffrent de séquelles neurologiques graves, et leurs proches, déterminer la cause du décès ou de l’accident permet de mettre des mots sur la tragédie. « Ce diagnostic répond à la détresse », résume la biologiste et praticienne hospitalière.
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Pour l'obstétricien, les séquelles sont celles causées par la réanimation dans le temps, « mais les femmes qui accouchent étant en général jeunes, lorsqu'elles passent ce cap de la réanimation, on peut dire qu'elles ont de bonnes chances de s'en remettre. Côté bébé, cela dépend du timing de l'embolie amniotique et de la mise en place d'une solution. « Si elle survient pendant le travail alors que le bébé n'est pas encore né et qu'il ne naît pas dans les minutes qui suivent, il peut y avoir des séquelles liées au manque d’oxgénation.
Prévention
Malheureusement, tout comme l'hémorragie de la délivrance, l'embolie amniotique ne connaît pas de prévention absolue, mais il existe, notamment pour les hémorragies, des recommandations pour la prévention. « Il s’agit surtout d'éviter les gestes inutiles en phase d'accouchement pour éviter les situations à risque », précise le Dr Multon.
Thrombose Veineuse et Embolie Pulmonaire Post-Partum
Les suites de couches sont une période à haut risque de thrombose veineuse. La thrombose veineuse, c’est-à-dire la formation d’un caillot sanguin dans une veine, est un problème de santé assez fréquent dont la gravité est liée à ses complications potentielles. Sa prévention et son traitement repose sur l’administration de médicaments spécifiques et le port systématique de bas de contention adaptés.
Facteurs Favorisants
Facteurs favorisants : âge > 40 ans, multiparité, obésité, varices, accouchement dystocique ou par césarienne, affections cardiaques, antécédents thromboemboliques. Elle expose au risque d'embolie pulmonaire et engage le pronostic vital. Début progressif, souvent au cours de la 2e semaine.
Signes d'Appel
Signes d'appel : fièvre modérée (37,5-38°C) et inconstante, accélération du pouls, douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde. À l'examen bilatéral et comparatif : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).
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Diagnostic de la Thrombose Veineuse Profonde
Au moindre doute, demander une étude écho-Doppler des membres inférieurs. Une thrombose veineuse profonde sera suspectée devant un tableau clinique évocateur incluant gonflement, rougeur et température accrue d’un membre inférieur. L’examen paraclinique de première intention est l’échographie-Doppler. Un échographie-Doppler négatif associé à une suspicion clinique faible, permettra l’abstention ou l’arrêt thérapeutique. L’apport des D- Dimères est peu contributif en péripartum vu leur élévation physiologique dans ce contexte.
Embolie Pulmonaire : Complication Grave
Lorsqu’un caillot se forme dans une veine située sous la surface de la peau, on parle de thrombose veineuse superficielle. Cette forme de thrombose est douloureuse mais habituellement sans gravité. La thrombose veineuse profonde est la conséquence de la formation d’un caillot sanguin dans une veine de gros diamètre, dans les jambes, les bras, l’abdomen, etc. La thrombose veineuse profonde peut se produire spontanément chez une personne présentant des facteurs de risque, ou être la conséquence d’une immobilisation prolongée, de lésions de la paroi des veines ou d’une diminution de la fluidité du sang. En France, on estime que 300 000 cas de thrombose veineuse profonde sont diagnostiqués chaque année.
L’embolie pulmonaire (EP) est l’occlusion d’une ou plusieurs artères pulmonaires, due le plus souvent à un caillot sanguin ayant migré depuis les membres inférieurs. Une embolie pulmonaire peut endommager les poumons. S’il n’est pas dissous ou réduit, le thrombus perturbe la circulation sanguine et l’échange gazeux dans les poumons. En résulte un manque d’apport en oxygène dans le poumon risquant d’entraîner la mort de tissus de cet organe essentiel. On parle alors d’un infarctus pulmonaire. L’EP provoque une oxygénation insuffisante d’autres organes vitaux et peut ainsi entraîner la mort.
L’embolie pulmonaire sera suspectée devant un tableau de dyspnée, tachypnée, douleur thoracique, hémoptysie et tachycardie. En cas de coexistence de signes cliniques de TVP et d’EP, le premier examen à réaliser est l’échographie-Doppler des membres inférieurs.
Autres Types d'Emboles
L’embolie pulmonaire n’est pas toujours causée par un caillot de sang. D’autres substances peuvent entraîner l’obstruction de vaisseaux sanguins et migrer dans les poumons. Les principaux emboles (substances causant une embolie) sont les suivants : Un caillot sanguin (cas le plus fréquent) ; Le liquide amniotique (embolie amniotique), lors d’un accouchement ; Des cellules tumorales en cas de cancer ; La moelle osseuse (embolie graisseuse), après une fracture, Des bactéries (embolie septique), etc.
Diagnostic de l'Embolie Pulmonaire
Le diagnostic de l’embolie pulmonaire est généralement réalisé à l’hôpital. Les symptômes ressentis entraînent en effet une orientation rapide vers le service des urgences d’un centre hospitalier. L’équipe médicale commence généralement par des prises de sang pour détecter certains marqueurs de l’embolie pulmonaire et éventuellement de lésions cardiaques : dosage des D-dimères : ils témoignent de la présence d’un caillot. Un taux faible permet d’écarter le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un taux élevé ne le confirme pas nécessairement, taux de troponines : sa hausse, traduisant généralement un trouble cardiaque, est aussi souvent observée en cas d’embolie pulmonaire.
Le médecin interroge aussi le patient sur ses symptômes et ses facteurs de risque. Divers examens sont effectués : analyse des gaz du sang artériel, pour mesurer l’oxygène, le dioxyde de carbone et d’autres gaz dans le sang, électrocardiogramme (ECG), pour enregistrer l’activité électrique du cœur échocardiographie (écho-doppler cardiaque) : utilisation d’ultrasons pour obtenir des images du cœur, angioscanner thoracique (scanner des poumons) : il permet de visualiser le caillot de sang dans les poumons, pour le localiser et estimer son impact sur le cœur, scintigraphie pulmonaire de perfusion/ventilation : scanner utilisant une substance radioactive pour trouver toutes les zones des poumons où la circulation de l’oxygène et du sang est perturbée par un caillot sanguin, écho-doppler des veines des membres inférieurs : pour chercher une éventuelle phlébite.
Chez la femme enceinte, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut remplacer la tomodensitométrie (scanner).
Traitement de l'Embolie Pulmonaire
L’embolie pulmonaire nécessite un traitement médical immédiat. Le but : dissoudre les caillots et empêcher la formation de nouveaux thrombus. Les options de traitement comprennent les médicaments et les interventions chirurgicales. Le traitement anticoagulant est le premier mis en place. Il empêche l’extension des caillots et prévient la formation de nouveaux thrombus. Il commence généralement sous forme d’injections intraveineuses ou sous-cutanées d’héparine ou de fondaparinux - pendant cinq à neuf jours. Il est complété par un traitement oral (comprimés), comme l’antivitamine K (AVK) ou les anticoagulants oraux directs (AOD). Le traitement anticoagulant oral se poursuit en général de 3 à 6 mois. Dans certains cas, il sera pris à vie (notamment, lorsque la cause exacte de l’embolie pulmonaire n’a pas pu être déterminée). Les anticoagulants peuvent causer des saignements, surtout si le patient prend d’autres médicaments qui fluidifient également le sang, comme l’aspirine.
La thrombolyse - Il s’agit de l’injection intraveineuse de médicaments thrombolytiques permettant de dissoudre les caillots sanguins rapidement. Elle est prescrite en cas de gros caillots causant des symptômes graves ou d’autres complications sévères (état de choc et risque d’arrêt cardiaque). Les thrombolytiques peuvent provoquer des hémorragies soudaines, ils sont donc utilisés pour une embolie pulmonaire massive ou grave mettant la vie en danger.
En cas de grave embolie pulmonaire et lorsque le thrombus ne peut pas être dissous avec des médicaments, il existe différentes procédures chirurgicales : Embolectomie : le caillot est retiré dans le cadre d’une intervention chirurgicale. Thrombectomie par aspiration du thrombus guidée par cathéter (tube flexible permettant d’atteindre le caillot sanguin dans le poumon). Thérapie thrombolytique par cathéter : elle permet d’administrer une partie de la thrombolyse systémique directement dans le caillot à l’intérieur des poumons. Filtre cave : utilisé chez certaines personnes qui ne peuvent pas recevoir d’anticoagulants. Un filtre est inséré dans une grande veine appelée la veine cave inférieure. Il retient les caillots sanguins avant qu’ils ne se déplacent vers les poumons, ce qui empêche l’embolie pulmonaire. Mais le filtre n’empêche pas la formation de nouveaux caillots sanguins.
Prévention de l'Embolie Pulmonaire
La prévention de l’embolie pulmonaire passe par la réduction des facteurs de risque : Pratiquer une activité sportive ou effectuer régulièrement des exercices. Tenter de cesser de fumer. Perdre du poids, en cas d’obésité. Respecter le traitement anticoagulant, pour les personnes qui en reçoivent un. Porter des bas de compression pour encourager la circulation sanguine, lorsqu’il est nécessaire de rester immobile pendant de longues périodes. Boire beaucoup de liquides, mais limiter l’alcool et la caféine. Éviter de croiser les jambes. Ne pas porter de vêtements serrés. Lever les pieds pendant 30 minutes deux fois par jour.
Thrombophlébite des Veines Ovariennes
La thrombophlébite des veines ovariennes est une complication sournoise des accouchements par voie basse ou plus souvent des césariennes. Son diagnostic doit être évoqué en cas de douleur pelvienne et/ou de fièvre récurrente rebelle au traitement antibiotique. Le scanner abdominal (ou l’IRM) permet de confirmer le diagnostic et identifie éventuellement le caractère flottant du caillot dans la veine cave inférieure. Le traitement doit être débuté en urgence pour éviter les complications graves que sont l’extension à la veine cave, aux veines rénales et aux veines iliofémorales, l’infarctus ovarien, l’embolie pulmonaire et le choc toxi-infectieux avec défaillance multiviscérale.
Cas Clinique : Importance d'une Prise en Charge Globale
Madame A, 36 ans, suivie pour sa première grossesse, a présenté un Retard de Croissance In Utéro (RCIU) diagnostiqué précocement. Les explorations maternelles ont révélé une mutation du gène de la prothrombine. Après une césarienne en urgence, le nouveau-né a connu des complications liées à la prématurité. Madame A a été ré-hospitalisée 24h après sa sortie pour dyspnée. Ce cas souligne l'importance d'une prise en charge globale de la patiente, incluant le dépistage des complications potentielles, même lorsque l'attention est focalisée sur le bien-être du nouveau-né.
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