Introduction
Les services d’urgences pédiatriques jouent un rôle essentiel dans la santé publique, en assurant la prise en charge des enfants de la naissance à 18 ans, 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Cet article vise à fournir une vue d’ensemble des spécificités de la prise en charge pédiatrique en urgence, en abordant les aspects organisationnels, les compétences requises, les pathologies fréquemment rencontrées et les enjeux liés à la maltraitance, à la douleur, au dosage médicamenteux et à la diversité culturelle.
Organisation des services d'urgences pédiatriques
Les services d'urgences pédiatriques (UP) sont organisés selon différents modèles. Certains établissements fonctionnent avec des équipes de jour et de nuit se relayant toutes les 12 heures, tandis que d'autres optent pour un roulement avec deux équipes de jour (horaires de 7h36 ou 8 heures) et une équipe de nuit (horaires de 10 heures). Les enfants sont admis aux urgences pédiatriques soit par leurs propres moyens, accompagnés de leurs parents, soit par les pompiers ou en ambulance. Le nombre de patients pris en charge par infirmier(e) varie en fonction du flux de patients, sans qu'il existe de ratio précis.
Rôle de l'infirmier(e) organisateur(trice) de l'accueil (IOA)
Dès l’arrivée de l’enfant aux urgences pédiatriques, l’enregistrement est effectué par un agent administratif ou un(e) aide-soignant(e), qui réalise une première évaluation basée sur le motif de consultation. L’infirmier(e) organisateur(trice) de l’accueil (IOA) procède ensuite à une évaluation clinique approfondie, prenant en compte les paramètres vitaux, l’état de santé global, le motif de consultation et les antécédents médicaux de l’enfant. L’IOA est également responsable de la gestion de la salle d’attente, veillant à ce que l’état de santé des enfants ne se détériore pas et intervenant rapidement en cas de besoin.
Compétences spécifiques requises
Le travail aux urgences pédiatriques requiert des compétences techniques spécifiques, ainsi qu'une communication adaptée aux enfants et à leurs parents. Les infirmier(e)s doivent maîtriser :
- L’évaluation de la douleur chez l’enfant, en utilisant des échelles et des scores adaptés.
- L’ajustement des doses médicamenteuses en fonction du poids et de l’âge de l’enfant.
- La surveillance des paramètres vitaux, en tenant compte des normes physiologiques spécifiques à l’âge pédiatrique.
- La communication avec l'enfant et sa famille, en tenant compte de l'âge, du stade de développement, du contexte familial et environnemental, et de la diversité culturelle.
Gestion de la douleur
La gestion de la douleur aux urgences pédiatriques est une priorité. Elle implique l’utilisation de diverses stratégies pour atténuer la douleur et l’anxiété chez les enfants durant les soins. L’infirmier(e) peut s’appuyer sur des éléments environnementaux et des techniques de distraction. Des traitements thérapeutiques comme les anxiolytiques ou le MEOPA (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote) peuvent être utilisés sur prescription médicale pour aider les enfants à mieux accepter les soins, en fonction de leur âge. Il est essentiel de respecter le consentement libre et éclairé pour tout soin prodigué, qui doit être donné par le responsable légal si l’enfant est mineur.
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Dosage médicamenteux en pédiatrie
En pédiatrie, la notion de « petit poids » joue un rôle crucial dans le dosage médicamenteux. Même les médicaments courants, tels que le Doliprane® (paracétamol), nécessitent une adaptation précise au poids de l’enfant (15 mg/kg sans dépasser 4 prises par 24 heures). Cette pratique exige une attention particulière, surtout dans la dilution des médicaments injectables. Il est important de trouver le juste équilibre, d’éviter un volume de dilution excessif tout en assurant la concentration adéquate. La vigilance doit également s’étendre à l’âge de l’enfant, certains médicaments étant contre-indiqués pour les jeunes enfants ou pour des poids spécifiques.
Pathologies fréquemment rencontrées
Les pathologies respiratoires figurent parmi les affections les plus fréquemment rencontrées aux urgences pédiatriques. Il est donc essentiel que les équipes soignantes soient formées à la prise en charge des détresses respiratoires chez l’enfant. Il est important de s’intéresser aux différentes pathologies du service.
Maltraitance infantile : détection et signalement
La maltraitance ou sa suspicion chez un enfant est une situation délicate et complexe. Face à des signes de maltraitance physique, émotionnelle, ou de négligence, les professionnels de santé sont tenus de les signaler pour protéger l’enfant. La procédure de déclaration à la Cellule de Recueil des Informations Préoccupantes (CRIP) s’inscrit dans ce cadre de protection de l’enfance. Lorsqu’un membre de l’équipe soignante soupçonne un cas de maltraitance, il doit rédiger un signalement précis et détaillé des observations cliniques et des éléments qui ont éveillé cette suspicion. Ce document doit être transmis à la CRIP, organisme dédié à l’évaluation des informations préoccupantes et à l’orientation vers les services compétents, pour une prise en charge adaptée de l’enfant et de sa famille. Cette démarche est encadrée par des protocoles qui visent à respecter le cadre légal et éthique, tout en assurant la sécurité et le bien-être de l’enfant.
Il est essentiel de repérer dans le carnet de santé ou lors des entretiens avec la famille ou lors de l’examen somatique, les « lésions sentinelles ». Il s’agit de lésions traumatiques (ecchymose, hématome, plaie…) visibles de tous, pour lesquelles aucune explication plausible ne peut être retenue. Elles sont cutanées dans 90% des cas principalement situées à l’extrémité céphalique. Une lésion de ce type impose un avis hospitalier en urgence pour réaliser un bilan à la recherche de lésions profondes associées (radiographies du squelette, imagerie crânienne, fond d’œil) et un bilan de coagulation.
Importance de la formation continue
La nécessité de posséder des connaissances spécialisées pour répondre efficacement aux défis rencontrés aux urgences pédiatriques souligne l’importance de l’accès à une formation continue et spécialisée. Les établissements de santé proposent des formations internes et externes couvrant une gamme étendue de thèmes, par exemple la gestion du diabète, les techniques de plâtrage, les sutures simples, les droits de l’enfant à l’hôpital, l’hémovigilance, l’apaisement non médicamenteux, la gestion du stress, les gestes d’urgence spécifiques à la pédiatrie et les procédures en cas d’incidents impliquant des substances nucléaires, radiologiques, biologiques ou chimiques (NRBC).
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L'éducateur de jeunes enfants (EJE)
L’EJE est un travailleur social spécialiste de la petite enfance (0-7 ans). L’EJE contribue au développement global, au bien-être et à l’épanouissement des enfants afin de favoriser leur autonomie et leur socialisation. L’EJE développe des relations avec le(s) parent(s), afin de les soutenir dans leur fonction parentale. Ses missions principales sont les suivantes :
- Accompagner le développement global de l’enfant, en veillant à son épanouissement sur les plans moteur, cognitif, affectif, sensoriel, relationnel et langagier. Il propose des activités adaptées à chaque étape de son développement.
- Concevoir, mettre en œuvre et évaluer des projets éducatifs et pédagogiques, individualisés ou collectifs, en tenant compte des besoins spécifiques des enfants accueillis, de leur rythme et de leur environnement.
- Garantir un cadre de vie sécurisant, bienveillant et stimulant, propice aux apprentissages et à la socialisation. Il veille à l’inclusion de tous les enfants, quels que soient leur origine, leur situation sociale ou leurs éventuelles difficultés.
- Travailler en équipe pluridisciplinaire (auxiliaires de puériculture, psychologues, médecins, assistantes sociales, etc.) afin de construire une cohérence éducative et d’assurer une prise en charge globale et concertée de l’enfant.
- Accompagner les parents et les familles, en instaurant un climat de confiance, d’écoute et de dialogue. Il favorise ainsi la continuité entre les pratiques éducatives de la structure et celles du milieu familial.
- Collaborer avec un réseau de partenaires extérieurs, tels que les services de Protection Maternelle et Infantile (PMI), les structures médico-sociales, les professionnels de santé ou encore les acteurs culturels et éducatifs du territoire.
Suivi du nourrisson, de l'enfant et de l'adolescent normal
Le suivi régulier de l'enfant, du nourrisson à l'adolescent, est essentiel pour dépister les anomalies orthopédiques, les troubles visuels, auditifs et dentaires. Les examens de santé obligatoires, réalisés dans le cadre de la médecine scolaire et de la Protection Maternelle et Infantile (PMI), permettent d'assurer une surveillance médicale préventive et d'orienter les enfants vers des prises en charge spécialisées si nécessaire.
Examens de santé obligatoires
Il y a 20 examens médicaux obligatoires jusqu’à l’âge de 16 ans, dont 14 au cours des 3 premières années et 6 entre 4 et 17 ans. Trois examens de santé donnent lieu à des certificats obligatoires pour l’enfant : au 8e jour, 9e mois et 24e mois. Ces consultations sont assurées soit par un pédiatre ou un médecin généraliste en cabinet libéral ou en centre de santé, soit, jusqu’à l’âge de 6 ans, dans un centre de PMI. Elles sont remboursées à 100 % par l’Assurance maladie sans avance de frais.
Rôle du carnet de santé
Le carnet de santé est un outil de liaison indispensable à la connaissance médicale partagée de l’enfant. Strictement confidentiel, sa communication relève de la seule autorisation et du seul choix des parents. Il comporte de nombreuses indications, en mentionnant les informations importantes à rechercher ainsi que les différents tests à utiliser selon les âges.
Missions de la Protection Maternelle et Infantile (PMI)
Le service de Protection maternelle et infantile (PMI) a été créé en 1945 dans le but de réduire la mortalité infantile et la morbidité périnatale. Ses missions ont évolué au fil des années pour promouvoir la santé médico-psychosociale de l’enfant et de sa famille et se sont étendues progressivement à la période périnatale, pour une prise en charge globale de la santé de la mère, des futurs parents et de l’enfant âgé de moins de 6 ans. Les missions de PMI comprennent des consultations médicales préventives gratuites destinées aux enfants de la naissance à 6 ans et aux femmes enceintes, ainsi que des consultations de planning familial. Les services de PMI assurent des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation à la santé des futurs parents et des enfants ; mais aussi des actions de prévention, de dépistage (dont les situations de maltraitance) et d’orientation vers des prises en charge spécialisées (CMP, CAMSP, médecin ORL, ophtalmologue, orthophoniste, etc.).
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Rôle de la médecine scolaire
La médecine scolaire a pour mission de favoriser l’intégration des enfants atteints de troubles de santé (pathologies chroniques, situations de handicap), par la mise en place de projets d’accueil individualisé (PAI), de projets personnalisés de scolarisation (PPS).
Mortalité infantile et morbidité
Les statistiques de mortalité sont accessibles de manière aisée en France par les données des certificats de décès analysées par l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm). Ces indicateurs servent à définir les axes prioritaires de santé publique. Le taux de mortalité infantile se situe en France autour de 3,7 pour 1 000. Il existe une surmortalité masculine de 30 % et une surmortalité dans les DOM. La mortalité néonatale (1 à 28 jours) relève essentiellement de causes endogènes, dont les principales en France sont la prématurité, les malformations, le mauvais déroulement de l’accouchement. Chez le nouveau-né, la prématurité et ses conséquences constituent la cause principale de handicap ultérieur. Chez l’enfant âgé de moins de 2 ans, les pathologies sont dominées par les infections des voies respiratoires et digestives, l’asthme, les allergies et l’eczéma.
Accidents de la vie courante
Environ 10 à 15 % des enfants sont victimes chaque année d’un accident de la vie courante. La majorité de ces accidents sont bénins. Les enfants âgés de 1 à 4 ans sont les plus touchés et 60 % d’entre eux sont des garçons. Les enfants vivent dans un environnement « conçu par les adultes pour les adultes » : pièges de la maison, rue inadaptée aux possibilités d’un jeune enfant. Les piscines privatives, les points d’eau sont sources de dangers potentiels. L’accident n’est pas une fatalité.
Jeux dangereux et conduites à risque
Les jeux, dits de non-oxygénation ou d’évanouissement (choking games) consistent par un mécanisme de compression ou strangulation à rechercher certaines sensations pseudo-hallucinatoires. Ces jeux sont divers : du simple mais dangereux « jeu de la tomate » pratiqué par les plus jeunes (dès 3 ou 4 ans) jusqu’au « jeu du foulard » entre 7 et 14 ans. L’intoxication par le protoxyde d’azote (cartouche pour cuisine) expose au risque d’asphyxie, à des brûlures et vertiges. Au long cours, elle entraîne des troubles du rythme cardiaque et une neurotoxicité par carence en vitamine B12. Les jeux dits « d’agression » ou jeux « violents » utilisent la violence physique ou psychologique de manière gratuite d’un groupe de jeunes envers une personne seule. Les conséquences physiques des jeux d’agression sont également très lourdes : fractures de la colonne vertébrale, traumatismes crâniens, ruptures d’organes (foie, rate, rein, organes génitaux). Les enfants victimes présentent des manifestations psychotraumatiques répétées.
Précarité et vulnérabilité
En France, 1 enfant sur 5 (< 18 ans) est sous le seuil de pauvreté. La notion de précarité couvre la composante pluridimensionnelle de la vulnérabilité sociale (ressources, habitat, éducation, intégration sociale…). Ces deux notions s’intègrent aux inégalités sociales de santé (ISS), qui commencent dès la vie prénatale. Les ISS exposent précocement l’enfant à des risques environnementaux, restreignent son accès à la santé et aux soins, et s’intègrent souvent dans une spirale de transmission transgénérationnelle. Leur repérage précoce vise à améliorer la prise en charge de l’enfant.
Conséquences de la précarité sur la santé de l'enfant
Un défaut d’apport en quantité ou un déséquilibre peuvent entraîner, en dehors même de toute pathologie, une dénutrition et/ou des carences nutritionnelles. L’obésité est en revanche plus fréquente dans les familles précaires. Les carences, notamment en fer (par consommation insuffisantes de produits carnés) et en vitamine D (par défaut de supplémentation), sont fréquentes. La structuration psychique des enfants est souvent menacée par la prégnance des besoins fondamentaux, la promiscuité, le défaut d’éclairement de l’habitat, l’insécurité (physique et du par-cours de vie), le manque d’adoption d’habitudes favorables à la santé (dont l’exposition non en-cadrée aux écrans) et l’état psychique des parents. Les logements précaires sont petits, dangereux, suroccupés, humides, mal isolés. Les piqûres et morsures de nuisibles (blattes, punaises, rats…) sont fréquentes, de même que les accidents domestiques comprenant traumatismes physiques et bucco-dentaires, brûlures, intoxications (au CO, notamment) et électrisations.
Accès aux soins
Pour qu’un enfant accède aux soins, ses parents doivent être capables de formuler une demande de soins, financer les soins et les suivre. L’état de santé des enfants est la résultante de la situation dans leur pays d’origine (avec des dé-pistages différents et défaillances fréquentes), des risques environnementaux de leur parcours (carence, violence, psychotraumatisme…) et des conditions de vie actuelles (épisodes fréquents de sans-abrisme). Les situations d’allophonie nécessitent des solutions d’interprétariat de qualité pour les soins. Les jeunes étrangers isolés (ou mineurs non accompagnés) sont particulièrement à risques (IST, exploitation ou addictions) liés au défaut d’encadrement parental.
Santé bucco-dentaire
Des dentitions se succèdent, correspondant à trois dentures. La chronologie d’éruption des dents permanentes est variable, ainsi que leur âge moyen d’éruption. L’éruption dentaire s’accompagne d’une inflammation pouvant être responsable de douleurs chez l’enfant. Ainsi, le risque carieux est augmenté pendant cette période. Les dents temporaires ont une durée de vie limitée sur l’arcade. Elles connaissent un phénomène de résorption de la (des) racine(s) pendant 2 à 3 ans, qui permet leur exfoliation.
Carie précoce de la petite enfance
La maladie carieuse s’appelle carie précoce de la petite enfance lorsqu’elle ne concerne que les dents temporaires. Quelle que soit la catégorie de dents concernées (temporaires ou permanentes), les lésions carieuses sont d’abord non cavitaires avant de devenir cavitaires. Aux âges de bilans bucco-dentaires, la prévention primaire des lésions carieuses à mettre en place repose sur l’éducation de l’enfant et de sa famille (hygiène bucco-dentaire et alimentation), l’application de topiques fluorés de concentration adaptée en fonction de l’âge et du risque carieux (à domicile ou en applications professionnelles) et les scellements des sillons.
Dysmorphoses
Une béance (dysmorphose laissée par la succion de la tétine et/ou du pouce) nécessite une consultation chez un orthodontiste.
Aptitude au sport
Depuis 2019, il n’est plus nécessaire de fournir un certificat médical pour la pratique sportive en club pour les enfants. Une déclaration remplie par leur représentant légal, attestant qu’ils ont bien été évalués par un médecin selon le calendrier des examens obligatoires remplace désormais ce certificat. Il convient donc de vérifier régulièrement l’aptitude au sport chez les enfants lors des consultations obligatoires et de le notifier sur le carnet de santé. Un questionnaire de santé devra être rempli chaque année par les familles au moment du re-nouvellement de la licence sportive de l’enfant. Les dispenses partielle ou complète peuvent être liées à des affections aiguës ou des maladies chroniques en décompensation. Un examen clinique complet suffit habituellement.
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