Douleur chez le nourrisson : Les meilleures recommandations pour un soulagement efficace

La douleur chez le nourrisson est une expérience complexe qui nécessite une prise en charge spécifique et adaptée. Cet article détaille les recommandations actuelles en matière d'évaluation et de traitement de la douleur chez les nourrissons, en s'appuyant sur les données scientifiques et les recommandations des sociétés savantes.

Comprendre la douleur chez le nourrisson

La douleur est définie comme « une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ». Chez le nourrisson, la perception de la douleur est influencée par le développement cognitif et émotionnel, ainsi que par les besoins affectifs d'attachement et de sécurité. Les systèmes neurophysiologiques de perception de la douleur se mettent en place principalement durant les deux premiers trimestres de la grossesse, ce qui signifie que le nouveau-né, même prématuré, est équipé pour percevoir la douleur.

Facteurs influençant la perception de la douleur chez le nourrisson

Plusieurs facteurs peuvent influencer la perception et l'expression de la douleur chez le nourrisson :

Expériences antérieures : La mémorisation d'événements douloureux antérieurs peut augmenter la douleur suivante.
Attitude familiale et soignante : L'attitude de l'entourage peut influencer l'expression de la douleur.
Milieu culturel et standards sociaux : Les normes culturelles et sociales peuvent moduler l'expression de la douleur.
État émotionnel : L'angoisse, la colère ou la phobie peuvent majorer le vécu de la douleur.

Types de douleur

Il existe différents types de douleur :

Douleur par excès de nociception : C'est le mécanisme le plus fréquent, lié à une stimulation excessive des récepteurs de la douleur.
Douleur neuropathique : Elle est liée à un dysfonctionnement ou une lésion du système nerveux somato-sensoriel, périphérique ou central. Elle peut être causée par une compression, une blessure nerveuse, une inflammation, une infection, une hypoxie ou une dégénérescence. Elle provoque des douleurs dans un territoire systématisé, avec des sensations de brûlure, des paresthésies, des fulgurances, et des troubles de la sensibilité.
Douleur aiguë : Elle joue le rôle de signal d'alarme d'une pathologie récente. Ses manifestations sont habituellement parlantes, avec des cris, des plaintes, des pleurs et de l'agitation chez le très jeune enfant.
Douleur chronique : Elle persiste au-delà de la durée normale de guérison et peut avoir un impact important sur la qualité de vie de l'enfant.

Évaluation de la douleur chez le nourrisson

L'évaluation de la douleur chez le nourrisson repose principalement sur l'hétéroévaluation, c'est-à-dire l'observation du comportement de l'enfant par un soignant ou un parent. Il existe plusieurs échelles d'hétéroévaluation validées, adaptées à l'âge et au contexte de l'enfant.

Principes de l'évaluation

Aborder l'enfant avec patience et attention : Tenir compte de ses besoins affectifs de sécurité (bras des parents, doudou).
Observer le comportement de l'enfant : Essayer de ne pas provoquer de douleur ou de peur supplémentaires.
Collaborer avec les parents : Ils peuvent expliquer l'histoire de l'enfant, sa personnalité, ses goûts, et ses manières d'exprimer et de faire face à la douleur.
Utiliser une échelle d'hétéroévaluation : Choisir une échelle adaptée à l'âge et au contexte de l'enfant.

Échelles d'hétéroévaluation

Plusieurs échelles d'hétéroévaluation sont disponibles, notamment :

EVEN-DOL : Cette échelle comportementale enregistre le comportement visible de l'enfant.

Pièges à éviter

Surcotation : La parole de l'enfant ne doit jamais être décrédibilisée, même si une discordance entre le score donné par l'enfant et son comportement apparaît.
Sous-estimation : L'atonie ou l'inertie psychomotrice peuvent masquer la douleur.

Réévaluation

Il est important de réévaluer régulièrement la douleur, en particulier après l'administration d'un antalgique, au moment du pic d'action (30 à 45 minutes si oral ou rectal, 5 à 10 minutes si IV).

Traitement de la douleur chez le nourrisson

Le traitement de la douleur est indispensable, parallèlement à la démarche diagnostique et au traitement étiologique. La mémorisation des douleurs a un impact délétère à long terme.

Principes généraux

Instaurer une relation de confiance avec l'enfant et sa famille : L'écoute attentive et la volonté de rejoindre l'univers de l'enfant sont des étapes essentielles.
Adapter l'antalgique au mécanisme, à l'intensité et à l'étiologie de la douleur : Respecter l'AMM et les recommandations (ANSM, HAS, Pédiadol).
Informer les parents : En cas de prise en charge ambulatoire, les parents doivent recevoir des informations précises mentionnant les prises systématiques pendant un temps déterminé, les consignes d'adaptation du traitement si nécessaire, et la nécessité de reconsulter si l'analgésie est insuffisante ou en cas d'effet inattendu.
Surveillance : Des consignes simples de surveillance doivent être données aux parents : demander à l'enfant si le soulagement est suffisant, observer le retour aux activités normales. Une surveillance étroite adaptée aux enfants traités par morphine est indispensable.

Moyens non pharmacologiques

Plusieurs moyens non pharmacologiques peuvent être utilisés pour soulager la douleur chez le nourrisson :

Mesures physiques : Succion non nutritive, peau à peau, emmaillotage, application de chaud ou de froid.
Mesures psychologiques : Distraction, relaxation, hypnose.
Mesures psychocorporelles : Kinésithérapie, ostéopathie.

Antalgiques

Le choix de l'antalgique dépend de l'intensité de la douleur et de l'âge de l'enfant.

Paracétamol

Le paracétamol est un antalgique et antipyrétique de palier 1, souvent utilisé en première intention chez le nourrisson. Il est efficace et maniable à condition de respecter les contre-indications (hypersensibilité et insuffisance hépatocellulaire sévère) et les précautions d'emploi (ne jamais dépasser la dose maximale journalière de 60 mg/kg/jour chez l'enfant en 4 prises fractionnées).

Effets utiles : Traitement symptomatique de la douleur aiguë ou chronique (formes légères à modérées), traitement symptomatique de la fièvre.
Pharmacodynamie : Analgésique d'effet rapide, antipyrétique par un mécanisme hypothalamique.
Posologie : La dose quotidienne recommandée est de 60 mg/kg/jour, à répartir en 4 ou 6 prises (environ 15 mg/kg toutes les 6 heures ou 10 mg/kg toutes les 4 heures).
Effets indésirables : Aux doses thérapeutiques, le paracétamol est habituellement très bien toléré. Le risque essentiel d'une intoxication aiguë est la survenue d'une insuffisance hépatocellulaire aiguë par nécrose hépatique centro-lobulaire.
Situations à risque ou déconseillées : Hypersensibilité au paracétamol, insuffisance hépatocellulaire sévère, sujets ayant une consommation chronique excessive d'alcool.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS sont efficaces sur un large éventail de douleurs nociceptives où la production de prostanoïdes est importante. Ils agissent principalement sur la composante vasculaire de la réaction inflammatoire. Leur action anti-inflammatoire requiert généralement des posologies plus élevées que celles nécessaires pour l'action antalgique et antipyrétique.

Voies d'administration : Voie orale, voie intramusculaire (si l'administration orale est impossible), voie intraveineuse (réservée à des indications particulières). Les applications de gel ou de pommades d'AINS peuvent suffire à soulager les douleurs liées à une entorse bénigne, une contusion, une tendinite, une arthrose de petites articulations.
Précautions d'emploi : Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou d'antécédent d'ulcère compliqué, d'insuffisance cardiaque sévère, et doivent être utilisés avec prudence en cas de cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral.
Effets indésirables : Ulcérations du grêle ou du côlon, allergies cutanées, thrombose artérielle, troubles neurosensoriels.
Grossesse : L'aspirine ≥ 500 mg par jour et les AINS sont formellement contre-indiqués au-delà de 24 SA jusqu'à l'accouchement, y compris en prise unique, à l'exception des collyres en raison des faibles quantités utilisées.

Corticoïdes

Les corticoïdes ont une activité anti-inflammatoire qui s'exerce sur les différentes phases de la réaction inflammatoire. Leur prescription nécessite une évaluation soigneuse du rapport bénéfice-risque.

Contre-indications : Infection patente (en particulier l'herpès, le zona oculaire, la varicelle, l'anguillulose, la tuberculose, les mycoses, la trypanosomiase, la toxoplasmose et les hépatites virales aiguës).
Précautions d'emploi : Un bilan préthérapeutique est proposé. Il est communément admis de prescrire la corticothérapie le matin pour réduire son impact sur l'axe corticosurrénalien.
Effets indésirables : Ostéonécroses épiphysaires, infections, troubles neuropsychiques, cataracte postérieure sous-capsulaire.

Opioïdes

Les opioïdes sont des antalgiques de palier 2 et 3, réservés aux douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de palier 1. Leur utilisation chez le nourrisson nécessite une surveillance étroite en raison du risque de dépression respiratoire.

Situations particulières

Douleur liée aux soins : Les anesthésiques locaux (Xylocaïne®) peuvent être utilisés en infiltration sur les berges d'une plaie.
Enfants et adolescents douloureux chroniques : Les antalgiques habituels sont peu utiles et les morphiniques sont à éviter. Il est recommandé d'explorer le contexte dans lequel est survenue cette douleur, son retentissement dans les différents domaines de vie de l'enfant et de rechercher les facteurs psycho-émotionnels associés.

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Recommandations concernant la prise en charge de la douleur chez le nourrisson