L'échographie des hanches chez le bébé est un examen d'imagerie médicale essentiel pour dépister et surveiller la dysplasie de la hanche, une condition où la tête du fémur n'est pas correctement stabilisée dans le cotyle du bassin. Cet article explore en détail les indications de l'échographie de la hanche, la procédure, son importance dans le dépistage de la luxation congénitale de hanche (LCH), ainsi que les options de traitement disponibles.
Qu'est-ce que l'échographie de la hanche ?
L'échographie de la hanche est une procédure d'imagerie médicale qui utilise des ondes sonores pour créer des images en temps réel de la région de la hanche. Ces images permettent aux professionnels de la santé de visualiser les structures internes de la hanche, telles que les os, les articulations, les tendons et les muscles.
Indications de l'échographie de la hanche chez le nourrisson
L'échographie de la hanche est principalement utilisée chez les nourrissons pour :
- Dépistage et surveillance des anomalies de développement : La dysplasie développementale de la hanche (DDH) peut varier d'une cupule peu profonde (dysplasie acétabulaire osseuse) à une luxation complète avec la tête fémorale entièrement sortie de l'acétabulum.
- En cas de doute lors de l'examen clinique : Si le pédiatre détecte une luxation ou un craquement douteux lors de la manipulation des hanches du bébé, une échographie est recommandée entre 1 et 2 mois.
- Présence de facteurs de risque : En présence de facteurs de risque tels que la présentation par le siège, des antécédents familiaux de LCH au 1er degré ou un syndrome postural (torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds), une échographie peut être recommandée.
La luxation congénitale de hanche (LCH)
La luxation congénitale de hanche (LCH) est une pathologie congénitale du développement de la hanche, générée en période anténatale, qui se manifeste par une instabilité de l’articulation. Il existe une mobilité anormale entre le cotyle et le fémur. La tête fémorale sort, ou peut sortir, en partie ou en totalité de la cavité acétabulaire, alors qu’une hanche normale est stable.
Importance du diagnostic initial
Le traitement de la LCH est simple et très efficace si le diagnostic est précoce. Par contre une LCH non dépistée et donc non corrigée chez le nouveau-né peut entraîner une boiterie à la marche, et une atteinte dégénérative précoce de l’articulation. Le diagnostic dans les premiers jours de la vie permet un traitement simple et peu coûteux. La découverte au delà de un an rend le traitement plus complexe et nécessite de longues hospitalisations.
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Physiopathologie
La luxation s’effectue pendant la période fœtale, notamment pendant le dernier trimestre de la grossesse. Un conflit mécanique fœto-maternel s’installe avec une augmentation rapide du poids du fœtus, la diminution du liquide amniotique, la diminution des mouvements fœtaux, l’augmentation de la pression de la paroi utérine et de la paroi abdominale (surtout chez les primipares).
Pour entraîner une luxation, trois facteurs associés sont nécessaires :
- Une posture luxante : hanche hyperfléchie, abduction faible ou nulle voire une adduction et une rotation externe.
- Un appui direct prolongé sur le grand trochanter d’un fémur en posture luxante.
- Une faible résistance du labrum et de la capsule articulaire.
Il est nécessaire de distinguer les 2 différentes formes de cette pathologie :
- luxation : la tête fémorale est complètement sortie ou peut sortir de l’acétabulum.
- dysplasie : défaut architectural du développement de la hanche caractérisant une déformation de la cavité acétabulaire.
Etiologies
Les facteurs étiologiques sont de 2 ordres, génétiques et mécaniques.
- Les facteurs génétiques sont prédisposants. Il a été remarqué que lorsqu’il y a des antécédents familiaux, la fréquence de la maladie est plus élevée pour le sexe féminin, ce qui fait penser aux facteurs génétiques.
- Les facteurs mécaniques sont prépondérants. Il a été remarqué une plus forte prévalence de LCH en cas de primiparité, d’accouchement par le siège, de césarienne (incapacité d’accouchement naturel par voie basse), d’enfant de gros poids de naissance, de déformation des pieds, genou, crâne et cou, et d’un oligoamnios.
Facteurs de risque
Les 3 facteurs de risque de LCH reconnus sont :
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- La présentation par le siège (y compris tardive),
- Antécédent familial de LCH au 1er degré
- Syndrome postural : torticolis, genu recurvatum, déformation sévère des pieds.
Les autres facteurs de risque régulièrement évoqués, mais non prouvés statistiquement sont :
- Gros poids de naissance,
- Grossesse gémellaire,
- Primiparité,
- Oligoamnios,
- Césarienne,
- Sexe (prédominance féminine).
Signes cliniques
Le dépistage s’effectue tout d’abord par l’interrogatoire pour rechercher les facteurs de risque précédemment cités. Puis dans un second temps, le dépistage se fait par un examen clinique rigoureux. Ce dernier doit être réalisé avec un enfant calme, sans couche et nu, si possible après un biberon et sur un plan ferme. Il est nécessaire de rechercher les différents signes cliniques de la LCH tel qu’un ressaut, le signe du piston, une limitation de l’abduction, une instabilité de hanche ou une hypertonie des adducteurs.
L'examen clinique comporte 3 temps :
l’inspection du bébé qui apprécie la position spontanée des 2 membres inférieurs avec une possible déviation en coup de vent d’un côté définissant un « bassin asymétrique congénital ». De même, il pourra être utile de rechercher un raccourcissement apparent d’un membre inférieur.
l’étude de l’abduction est essentielle car elle a une très forte valeur d’orientation, même si elle ne signe pas formellement une luxation. Elle prend d’autant plus d’importance que l’enfant sera plus grand. Il faut rechercher une asymétrie d’abduction ou une limitation de son amplitude. Toute anomalie rend les hanches suspectes et obligera la recherche d’une instabilité ; si la hanche est stable, cette anomalie de l’abduction définit en tout état de cause un « facteur de risque » essentiel.
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l’instabilité de la hanche, définition même de la luxation, doit être recherchée avec soin, par des manœuvres précises et délicates. Une instabilité est d’autant plus facile à percevoir que l’enfant est très jeune.
- Le signe du ressaut ou Ortolani est le plus classique, mais n’est retrouvé que dans un quart des instabilités environ. Le ressaut disparaît habituellement dans les premières semaines de vie. Le craquement, ou « click », n’est pas un signe clinique de LCH.
- L’autre signe, essentiel, est représenté par le test de Barlow. Cet examen de la hanche, selon un mouvement en va-et-vient d’avant en arrière (d’où le terme de signe du piston) apprécie un déplacement de la tête fémorale, même en l’absence de ressaut. La réalisation de cette manœuvre, sur chaque hanche séparément, doit être très précise ; son apprentissage, un peu délicat, justifie pleinement l’entraînement sur un mannequin.
Comme il est recommandé d’examiner les hanches des enfants jusqu’à l’acquisition de la marche, les pédiatres et les médecins généralistes ont un rôle primordial.
Technique de l'échographie de la hanche
Avant de subir une échographie de la hanche, il y a quelques étapes de préparation à suivre. Le technicien appliquera un gel d’échographie sur la peau de la hanche. Les images échographiques de la hanche sont immédiatement visibles et interprétées par un radiologue ou un médecin.
Les techniques les plus fréquemment utilisées en France sont la technique de Graf, également la plus répandue dans le monde, et la technique de mesure du fond cotyloïdien (FC), décrite par Couture, plus simple à réaliser et peut-être moins opérateur-dépendante.
La technique la plus fiable et reproductible est celle décrite par Couture. Elle permet la mesure du fond cotyloïdien (FC) et la mesure du pourcentage de couverture osseuse (CO). Le FC est mesuré entre le bord médial de l’épiphyse du fémur et le noyau osseux du pubis. Le seuil de normalité ou «cut-off point», définissant l’instabilité de la hanche pathologique, est une mesure de FC inférieure à 6mm.
La mesure de couverture osseuse a été longtemps la seule retenue par les radiologues, au détriment de la mesure de FC. La mesure de FC apparaît donc préférable à celle de CO si l’on souhaite diffuser largement une méthode reproductible.
Interprétation des résultats
Les images échographiques permettent de visualiser la position de la tête fémorale dans le cotyle, la forme du cotyle et la stabilité de l'articulation. Les mesures échographiques, comme le fond cotyloïdien (FC), aident à quantifier la dysplasie.
- Hanche normale : FC < 6mm et ∆ < 1,5 mm
- En cas de luxation, le défaut de centrage de la tête fémorale par déplacement postéro-supérieur de celle-ci entraîne une expansion des parties molles. Une augmentation de FC, au-delà de 6 mm, et une diminution de CO, de moins de 50 %.
- Bassin Asymétrique Congénital BAC à 1 mois: une hypertonie des adducteurs de la hanche pathologique responsable d’une limitation unilatérale de l’abduction. Ainsi les critères échographiques de diagnostic de BAC sont : une augmentation de FC, au-delà de 6 mm, ∆ est en moyenne de 1.8 mm et CO normale. La mesure de FC en cas de BAC est de 6,4 ± 1,2 mm pour les enfants âgés de 1 mois.
Limites de l'échographie
Bien que l'échographie soit un outil précieux, elle a certaines limites. Elle peut être opérateur-dépendante, c'est-à-dire que la qualité des images et l'interprétation peuvent varier en fonction de l'expérience du radiologue. De plus, elle est moins précise après l'âge de 4-6 mois, lorsque l'ossification de la hanche progresse.
Traitement de la dysplasie de la hanche
Le traitement de la dysplasie de la hanche dépend de la gravité de la condition et de l'âge du bébé.
- Langeage en abduction : Un langeage en abduction (langeage au carré disait-on autrefois) sera appliqué avec un harnais ou une culotte spéciale qui vous sera prescrite en pharmacie. Et votre bébé nécessitera un suivi, les pédiatres ont l’habitude.
- Harnais de Pavlik : C’est le traitement le plus courant pour les bébés de moins de 6 mois. Le harnais maintient les hanches du bébé en abduction (jambes écartées) pour favoriser le développement du cotyle.
- Chirurgie : Heureusement le stade de la chirurgie est de moins en moins fréquent.
Radiographie de bassin
La radiographie de bassin a sa place si aucune échographie n’a été réalisée dans les 3 premiers mois de vie. Elle a perdu sa place prépondérante dans le domaine du dépistage mais elle conserve une place irremplaçable pour le diagnostic et l’analyse des lésions, chez l’enfant de plus de 4 mois. Les noyaux épiphysaires fémoraux ne devenant radio-opaques que vers l’âge de 4 mois, la radiographie n’est pas fiable pour le dépistage de la LCH avant cet âge et ne doit plus être pratiquée.
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