Introduction
La Protection Maternelle et Infantile (PMI) est un service public essentiel en France, jouant un rôle crucial dans la protection sanitaire et le suivi des enfants, en particulier ceux issus de milieux défavorisés. Créée dans un contexte de reconstruction sociale après la Seconde Guerre mondiale, la PMI visait initialement à réduire la mortalité infantile. Aujourd'hui, elle continue d'offrir des consultations gratuites et un accompagnement personnalisé aux jeunes parents, tout en s'adaptant aux défis contemporains.
Historique et Évolution de la PMI
Il y a juste 80 ans, dans la foulée de la Sécurité sociale, étaient créées la santé scolaire et la protection maternelle et infantile (PMI), deux services publics de prévention universelle à destination des bébés, des enfants et des jeunes. L’ordonnance du 2 novembre 1945 instituant la PMI précisait alors dans son préambule : « La mortalité infantile atteint aujourd’hui en France des chiffres si alarmants que des mesures rigoureuses doivent être prises immédiatement pour l’enrayer. Depuis quarante ans, des efforts persévérants avaient fait tomber la mortalité infantile des enfants de moins d’un an de 15 à 6,5 % en 1938. Depuis cette date, la mortalité infantile a cessé de décroître et a même dangereusement remonté. (…) C’est pour la France une question de vie ou de mort de l’enrayer dans le plus bref délai. »
A la sortie de la guerre, en 1945, le taux de mortalité infantile (nombre de décès d’enfants de moins d’un an rapporté au nombre de naissances vivantes) atteignait en effet 11,4 % : un nombre considérable, puisqu’un enfant sur dix mourait donc avant l’âge d’un an. Après la création de la PMI, sous l’effet de mesures associant soins et prévention, et dans un contexte de progrès économique et social, le taux de mortalité infantile va ensuite reculer, pour atteindre 0,35 % en 2014. Devant de tels succès, de nombreux pays se sont inspirés du modèle français de PMI qui associe suivi avant et après la grossesse, activités de consultation et visites à domicile, gratuité et accompagnement pluridisciplinaire.
Cependant, depuis 2014, le taux de mortalité infantile a remonté pour atteindre 0,41 % en 2024, représentant 2 700 bébés décédés cette année-là. La France, qui se situait au 3e rang des pays de l’Union européenne en matière de mortalité infantile en 1996, se situe dorénavant au 22e rang. Ce recul doit être considéré comme un véritable signal d’alarme, tant la mortalité infantile « est un indicateur-clé de la santé de la population, étant donné sa forte relation avec le développement socio-économique et la qualité des soins préventifs et curatifs existants dans le pays » (Inserm, 2022).
Missions et Actions de la PMI
Le service de PMI organise notamment des consultations et des actions médico-sociales de prévention et de suivi en faveur des femmes enceintes, des parents et des enfants de moins de 6 ans, ainsi que des activités de planification familiale et d’éducation familiale. Il joue également un rôle essentiel en matière d’accueil des jeunes enfants : instruction des demandes d’agrément des assistantes maternelles, réalisation d’actions de formation ; surveillance et contrôle des assistantes maternelles ainsi que des établissements et services d’accueil des enfants de moins de 6 ans. Il participe, enfin, aux actions de prévention et de prise en charge des mineurs en danger.
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Les équipes de la PMI, composées de professionnels tels que des sages-femmes, puéricultrices, médecins et psychologues, proposent un suivi global et adapté aux besoins de chaque famille. Elles facilitent également l’accueil des familles non francophones grâce à la présence d’interprètes et de médiateurs socio-culturels. Les PMI accompagnent les parents dans leurs démarches administratives et les informent sur leurs droits sociaux et l’accès aux soins, contribuant ainsi à rompre l’isolement et à prévenir la précarité.
Le Rôle Crucial de la PMI auprès des Populations Vulnérables
La PMI joue un rôle de dernier rempart pour les familles les plus pauvres, en particulier lorsqu'il n'y a pas de médecin généraliste ou de maternité à proximité. Les professionnels de la PMI sont souvent les premiers interlocuteurs des jeunes parents, offrant un soutien essentiel pour assurer des premières années de vie paisibles aux enfants.
Visites à Domicile : Un Soutien Fondamental
Les visites à domicile sont un aspect fondamental du travail de la PMI. Au-delà de peser et mesurer le bébé, elles permettent de rassurer les parents, d'offrir une écoute attentive et de détecter d'éventuelles difficultés. Si la PMI pouvait effectuer plus de visites à domicile, cela pourrait réduire le nombre de cas de maltraitance ou de négligence.
Accès à la Vaccination
La PMI joue également un rôle important dans le suivi du calendrier vaccinal des enfants, en particulier lorsque l'accès à un médecin est difficile. Elle veille à ce que les enfants reçoivent les vaccins nécessaires en temps voulu.
Soutien à la Parentalité et Prévention
La vocation universaliste de la protection maternelle et infantile (PMI), qui s’adresse gratuitement à tous les parents, en fait un outil essentiel, ce d’autant que les professionnels relèvent de plus en plus de mères vivant en situation de précarité, fragilisées pour certaines par l’absence d’étayage familial et générationnel. La Défenseure des droits est persuadée que les interventions de la PMI sont indispensables et permettent bien souvent d’éviter une dégradation des situations des enfants et de leur famille et participent aux actions de protection de l’enfance.
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Les Défis Actuels de la PMI
Malgré son importance, la PMI est confrontée à de nombreux défis, notamment la dégradation des services publics et le manque de personnel. Cette situation contraint les professionnels à prioriser leurs interventions, ce qui peut entraîner des difficultés à assurer les visites à domicile, pourtant essentielles.
Baisse des Effectifs et Difficultés de Recrutement
Une étude publiée par la DREES en mars 2022 a mis en lumière le recul de l’activité de PMI et une forte baisse des effectifs de médecins de PMI entre 2016 et 2019. Les professionnels de la PMI alertent sur la nécessité de recruter davantage de personnel, notamment des médecins, infirmières, puéricultrices, éducatrices de jeunes enfants et sages-femmes, afin de pouvoir réaliser un travail de prévention efficace auprès de la population.
Manque de Moyens et d'Investissement Politique
Un collectif de professionnels a alerté sur la déshérence de ce service public de prévention, faute notamment d’un investissement politique et financier suffisant par les pouvoirs publics. Cette situation met en péril la capacité de la PMI à lutter contre la hausse inquiétante du taux de mortalité infantile en France et contre les inégalités de santé.
Universalité Proportionnée
L'optique est de répondre à tous, d'ajouter une gradation en fonction des besoins, d'éviter la stigmatisation d'une « médecine de pauvre ». Mais encore faudrait-il que les nombreuses missions de protection de l'enfance confiées aux puéricultrices depuis la loi de mars 2007 ne relèguent pas la prévention des inégalités sociales de santé au second plan le rapport est de 1 à 10 entre la dépense pour la protection de l'enfance (7,3 milliards) et celle pour la PMI évaluée à 700 millions par an.
Recommandations pour Renforcer la PMI
Afin de revitaliser la PMI et de lui permettre de remplir pleinement son rôle auprès des enfants pauvres, plusieurs recommandations peuvent être formulées :
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Stratégie Nationale de Santé Publique
La Défenseure des droits recommande d’initier une stratégie nationale de santé publique de la protection maternelle et infantile, tendant à harmoniser les pratiques et à généraliser l’utilisation des programmes « Petits pas - grand pas » et « Ariane » et d’ajouter dans le carnet de santé, des informations relatives aux services de protection maternelle et infantile.
Augmentation des Moyens et Soutien à la Parentalité
Il est essentiel de donner aux services de protection maternelle et infantile les moyens de développer leurs actions d’aide et de soutien à la parentalité, notamment les actions hors les murs, et de faciliter l’accès des familles à une information claire sur les dispositifs existants. La Défenseure des droits a par ailleurs salué « l’impulsion donnée par certains départements au développement d’une véritable politique d’intervention de la PMI « hors les murs », au plus près des usagers.» Mais elle observe que ces services restent toutefois souvent en difficulté, et l’information des familles sur les aides qu’ils peuvent apporter est encore peu lisible.
Harmonisation des Pratiques et Formation des Intervenants
De nombreux auteurs l’ont souligné, il est important que les interventions à domicile soient précoces et durables, qu’elles aient des objectifs définis et qu’elles soient menées par des intervenants formés et supervisés. Les axes de travail restent dépendants de chaque professionnel avec des objectifs souvent flous , « soutien à la parentalité », par exemple. Avec L’Aniss, nous avons élaboré une formation-action baptisée "petits pas grands pas", pour outiller et soutenir méthodologiquement les équipes en s’appuyant sur l’existant.
Lutter Contre la Difficulté à Contacter les Femmes Enceintes
CERFA de déclaration de grossesse et la mise en place de la dématérialisation de ces déclarations a rendu facultatifs certains renseignements comme le numéro de téléphone. Cela aggrave un problème structurel : la baisse du nombre des visites à domicile (VAD) : "Dans une enquête nationale de 2016 menée par T. l’enfance). Leur disponibilité pour les VAD est de moins de deux jours par semaine".
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