La colique néphrétique est un motif de consultation en urgence très fréquent, résultant majoritairement de l'obstruction urétérale due à la migration d'un calcul urinaire. Cet article détaille le rôle de l'échographie dans le protocole diagnostique et thérapeutique de la colique néphrétique, en tenant compte des recommandations actuelles et des pratiques optimales.
Introduction
La colique néphrétique se manifeste par une douleur intense et soudaine, souvent latéralisée dans la région lombaire ou du flanc, avec une irradiation possible vers les organes génitaux. La confirmation diagnostique rapide et la recherche de complications sont essentielles pour adapter la stratégie de traitement et de surveillance. L'imagerie joue un rôle crucial dans cette démarche.
Diagnostic de la Colique Néphrétique
Symptômes et Examen Clinique
Le syndrome clinique de colique néphrétique associe une douleur latéralisée sous-costale ou du flanc ou des lombes, très intense et d’installation très brutale, maximale d’emblée, avec une fréquente irradiation homolatérale vers les organes génitaux externes (vulve, gland, scrotum) et souvent très angoissante pour le premier épisode. L’examen physique est peu spécifique (hormis une majoration de la douleur à la percussion lombaire) et sans grande valeur de localisation d’un calcul.
Imagerie Initiale : Échographie et Alternatives
Autant que possible, l’imagerie doit être la plus précoce possible. La sensibilité de l’échographie ou de l’abdomen sans préparation (ASP) isolément pour le diagnostic de calcul (respectivement de 80 et 90 %) ne les font recommander qu’en association. Pour l’imagerie initiale, cette association a été supplantée par le scanner abdominal compte tenu de sa rapidité de réalisation, pour un surcoût marginal, et de sa grande efficacité pour le diagnostic positif et différentiel. Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection (donc une seule hélice d’acquisition), l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur.
Place de l'Échographie
L'échographie abdominale est une technique d’imagerie non invasive, utilisée pour visualiser les reins, l’uretère et la vessie. Elle permet de détecter une éventuelle dilatation pyélocalicielle, la présence d’un calcul ou d’autres anomalies. Ce recours précoce facilite la distinction entre une douleur d’origine urinaire et d’autres pathologies abdominales. Par ailleurs, l’échographie ne nécessite ni préparation particulière ni exposition aux rayons X, constituant un examen de référence dans les situations urgentes.
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Alternatives : Abdomen Sans Préparation (ASP) et Scanner Abdominal
L'abdomen sans préparation (ASP) et le scanner abdominal sont d'autres modalités d'imagerie utilisées dans le diagnostic de la colique néphrétique. Le scanner abdominal, en particulier, est reconnu pour sa rapidité et son efficacité diagnostique, bien qu'il implique une exposition aux radiations. Compte tenu du cumul d’irradiation, même de plus en plus faible grâce aux protocoles basses doses et sans injection (donc une seule hélice d’acquisition), l’examen ne peut être proposé à titre systématique itérativement pour le suivi ultérieur.
Raisonnement Échographique Devant une Suspicion de Colique Néphrétique
Décrivons le raisonnement échographique à adopter devant une suspicion de colique néphrétique. Il existe des faux négatifs, c’est-à-dire une véritable obstruction sans dilatation. C’est particulièrement le cas chez le sujet jeune pour lequel l’hydronéphrose est tardive, et dans les toutes premières heures de la constitution de l’obstruction. Disons le tout de suite : la dilatation pyélo-calicielle n’est pas du tout synonyme d’obstruction lithiasique. Si les étiologies intrinsèques des hydronéphroses sont dominées par la lithiase urinaire, ce n’est clairement pas la seule cause. On peut citer par exemple la sténose séquellaire d’une intervention précédente, ou la maladie de la jonction pyélo-urétérale chez l’enfant. Ces causes sont le plus souvent connues par le patient ou présentes dans son dossier médical, d’où le rôle absolu de l’enquête médicale devant la découverte d’une hydronéphrose, le temps de l’examen échographique pouvant être aussi un temps d’interrogatoire du patient ou de son entourage. Les étiologies extrinsèques des hydronéphroses sont encore plus nombreuses. Elles concernent tous les organes de voisinage de l’appareil urinaire. Parmi les étiologies fréquentes, on peut citer tout simplement une grossesse, ou les tumeurs abdominales ou pelviennes.
Algorithme de Prise de Décision Devant une Dilatation
Nous vous proposons cet algorithme de prise de décision devant une dilatation en fonction de sa sévérité :
- Si elle est sévère ou s’il s’agit d’une colique néphrétique compliquée, le rein est en danger, et le patient doit avoir une prise en charge urologique urgente basée sur un examen plus performant : l’uro-scanner.
- Si elle est légère ou modérée, la colique néphrétique comme cause de cette dilatation est probable, mais ce résultat doit être alors pondéré par votre raisonnement clinique. Si des diagnostics différentiels sont probables ou si l’antalgie initiale est inefficace, il est préférable que le patient bénéficie d’une prise en charge urologique urgente. Si les diagnostics différentiels sont peu probables et que l’antalgie initiale est efficace, le patient peut être gardé dans la filière médecine générale.
- Si maintenant la dilatation est absente, il y a deux solutions : ou il y a une autre cause qu’une colique néphrétique à la symptomatologie du patient, ou la colique néphrétique est vue trop tôt.
Autres Signes Échographiques Utiles
À côté, adossés à la recherche d’une hydronéphrose, d’autres signes échographiques sont à rechercher et sont très utiles pour diagnostiquer une colique néphrétique compliquée. Ils sont parfois de diagnostic fortuit. On peut parfois tomber sur une grossesse inconnue, un rein unique, il n’est pas si rare de voir des urines échogènes ou des épaississements des parois des voies excrétrices urinaires. Une rupture de la voie excrétrice urinaire est aussi possible lorsqu’on constate un épanchement anéchogène péri-rénal aussi appelé urinome. À titre d’exemple, voici un cas de pyonéphrose avec une urine échogène et une augmentation de l’épaisseur de la paroi des voies urinaires excrétrices. Il s’agit d’une urgence urologique. Trois autres cas intéressants d’urinomes suite à une rupture de la voie excrétrice urinaire.
Pièges à Éviter
Évitons maintenant quelques pièges. S’agit-il d’une hydronéphrose ? Déroulons les critères échographiques qu’on a listé :
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- S’agit-il d’échostructures anéchogènes intra-sinusales ? Non. Elles sont médullaires. Les autres critères n’ont même plus lieu d’être. Il s’agit des pyramides de Malpighi
- S’agit-il d’une hydronéphrose ?
- Il y a bien une échostructure anéchogène intra-sinusale
- Cette échostructure est-elle confluente sous la forme d’une arborescence ? Non.
- Est-ce qu’elle prend le flux au Doppler couleur ? Non.
Il s’agit donc : ou d’une hydronéphrose, ou de kystes para-pyéliques. En échographie comme dans le reste de la médecine, il vaut mieux dire qu’on ne sait pas et qu’on a besoin de plus d’informations.
Importance de la Persistance Post-Mictionnelle
Dernier critère important à étudier : la persistance post-mictionnelle. Une hydronéphrose est un signe qui doit persister après la miction. Ici, la dilatation disparaît totalement après la miction.
Points Clés à Retenir
Au total, on retiendra de cette étape les points clés suivants :
- La recherche d’une hydronéphrose est un élément échographique performant très utile au triage des patients souffrant d’une suspicion de colique néphrétique.
- Adossés à l’interrogatoire et à l’examen clinique, d’autres signes échographiques sont aussi très utiles.
Traitement de la Colique Néphrétique
Le traitement de la colique néphrétique vise à soulager la douleur, faciliter l'expulsion du calcul et prévenir les complications.
Traitement Médical
Le traitement médical de la douleur de colique néphrétique repose essentiellement sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dont le bénéfice contre placebo est établi par plusieurs essais, dont celui d’Holmlund dès 1978. Les AINS diminuent globalement la fréquence des ondes de contraction du péristaltisme urétéral par antagonisme des prostaglandines. Compte tenu de leur bon profil de tolérance, les profènes sont devenus la classe de choix. Les AINS, en matière de sédation et de recours à une seconde ligne de traitement, ont une efficacité supérieure au paracétamol et même aux opioïdes, dont la morphine, avec, de plus, une meilleure tolérance.
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Outre les contre-indications habituelles (grossesse, maladie de Crohn et colites hémorragiques, ulcère digestif en cours ou infections cutanées), l’état de la fonction rénale est à prendre en compte dans le contexte de l’obstruction urinaire.
Alphabloquants
Il existe des récepteurs alpha-adrénergiques sur l’uretère et les agonistes adrénergiques augmentent l’amplitude des contractions péristaltiques urétérales. Aussi, les médicaments alphabloquants tels qu’utilisés contre les symptômes de l’hypertrophie prostatique, notamment le tamsulosine et le silodosine, ont fait l’objet d’essais contrôlés, sur deux critères essentiellement : réduction des épisodes douloureux après sédation initiale et augmentation de la probabilité d’expulsion spontanée (par relaxation de l’uretère distal), notamment pour les calculs de 5 à 10 mm de grand axe.
Traitement Interventionnel
Le drainage urinaire, en première intention par endoprothèse posée par voie rétrograde (sonde JJ) ou en deuxième intention par une néphrostomie percutanée (en l’absence de contre-indication liée à l’hémostase), est requis pour les complications vitales, préalablement à un traitement du calcul.
En l’absence de troubles de la coagulation et de grossesse, la lithotritie extracorporelle (LEC) par ondes de choc en urgence différée est une option pour les calculs urétéraux mesurant jusqu’à 1 cm de grand axe (et de moins de 1 200 UH de densité tomodensitométrique).
Stratégies d'Expulsion Spontanée et Interventionnelle
La prise en charge de la colique néphrétique peut suivre deux stratégies principales :
- Expulsion spontanée : Tenant compte de la probabilité d'expulsion qui est fonction de la localisation (moyenne pour les calculs lombaires, élevée pour les calculs plus distaux) et de la taille (élevée pour les calculs mesurant moins de 5 mm, moyenne pour les calculs entre 5 et 10 mm de grand axe et quasiment nulle au-delà de 10 mm).
- Traitement interventionnel : Programmation de traitement interventionnel par un chirurgien urologue.
Suivi Après Colique Néphrétique
Même en cas de forte probabilité d’expulsion spontanée, il est nécessaire d’assurer un suivi après colique néphrétique par imagerie, ASP et échographie en première intention et, au besoin, scanner abdomino-pelvien basses doses. La constatation d’un rein détruit à distance d’une colique néphrétique non suivie est une observation encore non exceptionnelle. Sur le typage par spectrométrie infrarouge du calcul récupéré.
Colique Néphrétique et Grossesse
La plupart des coliques néphrétiques pendant la grossesse surviennent aux 2e et 3e trimestres et sont dues à la migration de calculs préexistants. Une échographie est pratiquée en 1re intention. Le risque d'accouchement prématuré et de rupture prématurée des membranes justifie l'appel en urgence du gynécologue obstétricien. La dextrorotation de l'utérus gravide au cours de la grossesse entraîne une compression, le plus souvent de l'uretère droit. Cette compression est responsable d'une hydronéphrose droite qui persistera jusqu'à l'accouchement et, parfois, de douleurs de colique néphrétique.
Le traitement repose sur les antispamodiques, tels que le phloroglucinol, la morphine qui peut être prescrite en dehors du travail. Les AINS (à partir du 6e mois de grossesse) et la lithotritie extracorporelle sont contre-indiqués. En cas de besoin, une sonde urétérale double J est montée dans l'uretère.
Situations Spécifiques et Complications
Insuffisance Rénale
Il existe un risque de détérioration aiguë de la fonction rénale. Les insuffisances rénales sévères contre-indiquent les AINS, ce qui justifie le recours d'emblée aux antalgiques : paracétamol et/ou morphine. En pratique, dans les insuffisances rénales non sévères (DGF > 30 ml/min/1,73 m2), il y a lieu de prendre en compte les éventuels facteurs de risque de toxicité rénale des AINS, notamment l'âge avancé, un mauvais état hémodynamique et/ou une déshydratation. En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
Infection Urinaire Associée
En cas d'infection urinaire associée, ne pas prescrire d'antibiotiques néphrotoxiques.
Facteurs Favorisants et Prévention
Ancienneté et fréquence des épisodes (maladie lithiasique active si >2/an), ATCD familiaux de calculs (40% des cas). Facteurs favorisants :
- Faible diurèse (insuffisance d’apport liquidiens)
- Facteurs alimentaires :
- Apports excessifs : produits laitiers (hypercalciurie) ; protéines animales (hypercalciurie) ; sel (hypercalciurie, blocage des inhibiteurs de la cristallisation) ; aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, etc.) ; purines (abats, charcuterie, etc.) ; sucres rapides comme fructose (hypercalciurie, hyperuricurie).
- Diminution de la consommation de fibres alimentaires
- Facteurs familiaux (Hérédité)
- Infection urinaire : germes “ uréasiques ” (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa)
- Anomalies de ph urinaire
- Anomalies anatomiques
- Médicaments
Signes Fonctionnels
Colique néphrétique : Douleur lombaire unilatérale,. Intensité : elevée ++. Type : torsion. Irradiation : antérieure et oblique vers fosse iliaque et OGE, ± angle costo-vertébral. Evolution : paroxystique. Note : les lithiases uriques et médicamenteuses sont radio-transparentes et se repèrent à l’échographie ou au TDM.
Examens Complémentaires
- ± TDM rénale : sensibilité supérieure à l’échographie (uretère lombaire surtout).
- ± Uroscanner : clichés sans injection puis avec produit de contraste, analyse des voies urinaires au temps tardif = excrétoire.
Conduite à Tenir
- Expulsion spontanée du calcul dans 80% des cas (90% à 4mm, quasi-impossible pour un calcul > 8mm).
- Antalgie (! Néphrostomie per-cutanée en cas d’échec du drainage par voie naturelle. Hémorragies (hématurie, hém.
- A distance (> 1mois) : enquête étiologique (cf.
Rôle de l'Échographie à Aix-en-Provence
À Aix-en-Provence, la prise en charge des patients souffrant de colique néphrétique bénéficie d’une organisation rapide grâce à l’échographie abdominale, accessible en urgence au centre d’imagerie médicale local. Cette démarche vise à diagnostiquer efficacement l’origine des douleurs rénales et à orienter vers le traitement adapté dans les meilleurs délais. Les radiologues accèdent rapidement au dossier du patient et appliquent les protocoles adaptés à chaque dossier, en assurant une prise en charge coordonnée avec les équipes médicales de la région.
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