Devenir maman lorsqu’on est diabétique, quel que soit le type de diabète, est possible. Cependant, cela demande une planification minutieuse et un suivi médical rigoureux. Cet article vise à fournir des informations et des recommandations aux femmes diabétiques qui envisagent une grossesse, afin de les aider à vivre une expérience aussi sûre et saine que possible, tant pour elles-mêmes que pour leur enfant.
Introduction
La grossesse diabétique est considérée comme une grossesse à risque, mais avec une planification adéquate, un bon équilibre glycémique dès la conception et un suivi spécifique, les femmes diabétiques peuvent mettre toutes les chances de leur côté. La clé du succès réside dans une approche proactive et une collaboration étroite avec une équipe médicale spécialisée.
Puis-je avoir des enfants si je suis diabétique ?
Sauf exceptions liées à des complications sévères telles que la rétinopathie ou l'hypertension, il n'y a aucune contre-indication à la grossesse pour les femmes diabétiques. Cependant, il est impératif de programmer sa grossesse afin de minimiser les risques potentiels. Cela implique de réunir les meilleures conditions de sécurité pour la mère et l'enfant à naître, en commençant au moins trois mois avant la conception, pendant toute la grossesse et jusqu'à l'accouchement. C'est pourquoi on considère souvent la grossesse diabétique comme une période de 12 mois.
Pourquoi est-il important de programmer ma grossesse ?
La programmation de la grossesse est essentielle pour les femmes diabétiques. Elle permet d'éviter les grossesses surprises ou tardivement détectées, qui peuvent être risquées en cas de diabète mal équilibré. Un diabète mal contrôlé et une grossesse non encadrée peuvent exposer la mère et le fœtus à des complications dès les premiers mois. Il est donc crucial de discuter de votre désir de maternité avec votre diabétologue afin d'effectuer tous les bilans nécessaires pour évaluer votre état de santé et d'atteindre un taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) entre 6 et 6,5 % au moins trois mois avant la conception.
Risque de transmission du diabète à l'enfant
L'une des principales préoccupations des femmes diabétiques est le risque de transmettre la maladie à leur enfant. L'hérédité est faible pour le diabète de type 1, avec un risque de 2 à 3 % si la mère est diabétique. Elle est plus élevée pour le diabète de type 2, de l'ordre de 30 à 40 %. Il est donc essentiel d'inculquer de bonnes habitudes hygiéno-diététiques à votre enfant dès son plus jeune âge.
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Fluctuations de la glycémie pendant la grossesse
La grossesse est naturellement diabétogène, ce qui signifie qu'elle peut provoquer un diabète gestationnel temporaire chez les femmes non diabétiques ou révéler un diabète préexistant passé inaperçu. La grossesse entraîne des fluctuations de la glycémie qui peuvent être dangereuses pour la mère diabétique et le fœtus.
Variations des besoins en insuline pendant la grossesse
Les besoins en insuline varient considérablement au cours de la grossesse. Au premier trimestre, les hypoglycémies sont fréquentes en raison des changements hormonaux et des nausées. Au troisième trimestre, les besoins en insuline peuvent augmenter considérablement, parfois jusqu'à doubler, nécessitant des ajustements de dosage pour maintenir une glycémie normale. Dans les dernières semaines, les besoins en insuline peuvent se stabiliser ou diminuer en raison du vieillissement du placenta et de la consommation accrue de glucose par le bébé. Il est inévitable que des hypoglycémies et des hyperglycémies surviennent au cours de la grossesse. Il est important de les éviter autant que possible et de les gérer rapidement lorsqu'elles se produisent.
Surveillance et contrôle de la glycémie
En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance rigoureux de votre glycémie. Cela implique des examens renforcés qui faciliteront l'accouchement et vous permettront de rester en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Risques liés à une grossesse avec diabète
La grossesse diabétique est une grossesse à risque qui peut exposer la mère et le bébé à des complications.
- Malformations congénitales : Les malformations, notamment cardiaques, sont plus fréquentes chez les bébés de mères dont le diabète n'est pas équilibré pendant la grossesse. Les malformations cardiaques peuvent inclure la transposition des gros vaisseaux, le ventricule droit à double issue, les malformations septales ventriculaires, le tronc artériel, l'atrésie tricuspidienne et la persistance du canal artériel. Les atteintes du système nerveux central (SNC) se traduisent souvent par une anencéphalie et un spina bifida.
- Hydramnios : L'hydramnios, une augmentation du liquide amniotique, est plus fréquent chez les femmes diabétiques. Cet excès de liquide peut entraîner une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche.
- Souffrance fœtale : La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings.
- Problèmes respiratoires à la naissance : Le diabète, associé à un déclenchement de l'accouchement (souvent trois semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
- Dystocie des épaules : La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules peuvent se bloquer lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère et l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques).
Cependant, lorsque la grossesse est programmée, que l'hémoglobine glyquée à la conception est inférieure à 6,5 % et que les objectifs glycémiques sont maintenus tout au long de la grossesse, la fréquence des malformations est la même que chez les femmes non diabétiques. Dans ces conditions, les risques de mort fœtale sont également réduits.
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Suivi médical pendant la grossesse
Un suivi médical rigoureux est essentiel pour garantir une grossesse réussie. Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
- Examens avant la grossesse :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypoglycémies et d'hyperglycémies).
- Examen du fond d'œil pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
- Maternité de niveau 2 ou 3 : Il est conseillé de choisir une maternité de niveau 2 ou 3, car ces établissements disposent d'un service de néonatalogie habitué au suivi des nouveau-nés de femmes diabétiques et permettent le suivi des grossesses à risque.
- Équipe médicale spécialisée : Pour un suivi optimal, il est recommandé de s'entourer de spécialistes (gynécologue obstétricien, diabétologue, échographiste…) pour une meilleure coordination.
- Suivi diabétologique : L'appui de votre diabétologue, avec des rendez-vous une à deux fois par mois, est indispensable pour l'adaptation des doses d'insuline tout au long de la grossesse.
- Analyses sanguines : En plus des analyses sanguines habituelles, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique sur une période plus courte (deux à trois semaines).
- Examens du fond d'œil : Un à trois fonds d'œil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Des angiographies et un traitement au laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.
- Échographies : En plus des échographies habituelles, des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance du bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut être prescrite pour détecter d'éventuelles malformations ou un épaississement des parois du cœur du bébé.
- Monitorings : Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont effectués pour surveiller le rythme cardiaque du bébé.
Le rythme et la pertinence des examens varient en fonction de chaque grossesse, de la maternité et du diabétologue.
Alimentation pendant la grossesse
La surveillance du poids et de l'équilibre glycémique est essentielle. L'apport calorique et le traitement doivent être adaptés à chaque profil. Un diabétologue et une diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse. En général, les besoins nutritifs d'une femme enceinte sont les mêmes que ceux d'une femme jeune en bonne santé : manger varié et équilibré.
Il peut être utile de consulter une diététicienne ou de revoir la composition des repas et les quantités de glucides avec votre diabétologue en début de grossesse. Il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés avec modération et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire en connaissant l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés. N’hésitez pas à utiliser une table des équivalences pour calculer la quantité dévolue à chaque type d’aliment.
À partir du quatrième ou du sixième mois, de nombreuses femmes constatent une hyperglycémie post-prandiale après l'absorption des glucides, en particulier après le petit-déjeuner. Dans ce cas, il est conseillé de fractionner les repas, c'est-à-dire de conserver une partie des glucides du repas pour les manger au moment de la post-prandiale. Il peut s’agir du dessert (yaourt et/ou fruit) ou d’une partie des féculents (la moitié du pain prévu par exemple). Ce fractionnement permet de conserver l’équilibre des glycémies. De même, si les autres glycémies post-prandiales s’envolent, vous pourrez prévoir une collation l’après-midi et le soir avant le coucher, prélevée sur le repas précédent.
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Ce fractionnement des repas, commencé avec le petit-déjeuner le plus souvent, donne l’impression de grignoter un peu toute la journée, mais c’est un procédé efficace qui permet de lisser les glycémies. Il est important de garder en tête que les glycémies quotidiennes doivent être les plus égales possibles. Un diabétologue ou une diététicienne pourra vous aider à trouver les stratégies ou les petites astuces à adopter.
Chacune réagit à sa manière, il est donc important d'écouter son corps et de connaître les aliments qui conviennent.
Traitement pendant la grossesse
Votre traitement sera adapté ou modifié pour conserver l’équilibre de la glycémie (passage à l’insuline pour les femmes diabétiques de type 2, utilisation temporaire d’une pompe à insuline, modifications des doses…) car les besoins en insuline augmentent beaucoup vers le sixième mois de la grossesse, pour quasiment doubler en fin de grossesse.
L'équilibre glycémique étant plus strict pour une grossesse diabétique, et les antidiabétiques oraux étant proscrits, l’insulinothérapie par injection (ou par pompe) est nécessaire. La pompe à insuline peut s’avérer très efficace pour lutter contre les fluctuations de la glycémie.
Surveillance de la glycémie pendant la grossesse
Votre glycémie doit être équilibrée depuis au moins 3 mois avant la grossesse, elle doit le rester durant toute la grossesse. La femme enceinte (non diabétique) est déjà en relative hypoglycémie. Vos objectifs en tant que future maman diabétique seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
- Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Déroulement de l'accouchement
L’accouchement est souvent programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée). Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Le diabète n’est pas une contre-indication à la péridurale.
Après l'accouchement
Après la délivrance (l’expulsion du placenta), vous êtes susceptibles de faire des hypoglycémies car vos besoins en insuline diminuent et l’allaitement, pour celles qui l’ont choisi, consomme beaucoup de calories. Le risque principal pour le nouveau né est l’hypoglycémie qu’il faut surveiller dès les premières heures.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage. Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Allaitement
Les bienfaits du lait maternel pour l’enfant sont connus.
Impact de l'hyperglycémie maternelle sur le fœtus
Au cours du premier trimestre, l'hyperglycémie maternelle est associée à des malformations congénitales majeures et à des fausses couches. Au cours des 2e et 3e trimestres, l'hyperinsulinémie fœtale due à l'hyperglycémie maternelle prédispose le fœtus à l'hypoxie, à l'acidose et à la mortinaissance. La recherche a mis en évidence de multiples pistes pour expliquer ces complications, notamment le stress oxydatif, l'hyperméthylation épigénétique, les micro-ARN, la sénescence, l'accélération de l'apoptose, les lésions tissulaires et les lésions des organes terminaux.
Dépistage et prise en charge
Le dépistage du diabète préexistant à la grossesse chez les femmes enceintes permet d'identifier les grossesses à risque de développer des anomalies congénitales. En plus de l'examen anatomique détaillé du 2e trimestre, une échocardiographie fœtale spécifique est recommandée chez les patientes enceintes, atteintes de diabète préexistant à la grossesse. La prise en charge commence par des conseils avant la conception chez les femmes diabétiques ; selon les recommandations, une glycémie acceptable doit être stabilisée à un taux d'HbA1c inférieur ou égal à 7 % entre 3 et 6 mois avant la conception.
Recommandations pour la surveillance et l'accouchement
Il est recommandé de déclencher l'accouchement au plus tard à la 39e semaine de gestation révolue, ou plus tôt, en fonction du contrôle de la glycémie pendant la grossesse. L'évolution dépend généralement de l'apparition et de la durée de l'intolérance au glucose pendant la grossesse et de la gravité du diabète de la mère. Le taux de mortalité périnatale à la suite des complications liées au diabète gestationnel peut être de 3 à 9 fois supérieur à celui de la population générale.
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