Dépistage de la trisomie 21 : Tout ce qu’il faut savoir pour bien se préparer

La trisomie 21, également connue sous le nom de syndrome de Down, est une anomalie chromosomique fréquente. Elle est due à la présence d'un chromosome 21 supplémentaire dans les cellules de l'organisme. Les personnes atteintes de trisomie 21 présentent souvent un certain degré de déficience intellectuelle et des traits physiques distinctifs. Face à cette réalité, le dépistage prénatal de la trisomie 21 est une option proposée à toutes les femmes enceintes. Cet article vise à informer sur les différentes étapes de ce dépistage, les examens impliqués, et les décisions qui peuvent en découler.

Qu'est-ce que la trisomie 21 ?

La trisomie 21 est une maladie génétique causée par la présence d'une copie supplémentaire du chromosome 21. Au lieu d'avoir deux chromosomes 21, les personnes atteintes de trisomie 21 en ont trois. Cette anomalie chromosomique entraîne des particularités physiques et des retards de développement variables. Dans la plupart des cas, un enfant atteint de trisomie 21 souffre d'un certain degré de déficience cognitive et de retards de développement. Par ailleurs, il présente des traits physiques caractéristiques : des yeux inclinés vers le haut, un pont de nez aplati, un seul pli sur la paume (au lieu des trois habituels) et une diminution du tonus musculaire. La trisomie 21 est l’une des anomalies chromosomiques les plus fréquentes (1 grossesse sur 400 environ).

Quand et comment se déroule le dépistage de la trisomie 21 ?

Un dépistage prénatal de la trisomie 21 est systématiquement proposé aux femmes enceintes au cours de la première consultation du 1ᵉʳ trimestre. Ce dépistage est pris en charge par l'Assurance maladie. Mais il n'est pas obligatoire. En France la loi prévoit que lors de sa grossesse la femme soit tenu informée de la possibilité de réaliser un dépistage de la trisomie 21. Ce système de dépistage est remboursé par l’assurance-maladie. Le médecin, lui, a l’obligation de proposer le test de dépistage à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge », et ce depuis la loi bioéthique. Le dépistage de la trisomie 21 vous sera automatiquement proposé par votre médecin ou votre sage-femme, mais ce n’est pas un acte obligatoire. Il est important alors de vous informer sur ce qu’est exactement ce test, car il faut savoir que la majorité des femmes enceintes font le dépistage sans savoir à quoi ce dernier correspond.

Le dépistage de la trisomie 21 est basé sur l’échographie du 1 er trimestre et sur les marqueurs sériques maternels du 1 er trimestre avec calcul d’un risque combiné, après information et consentement écrit de la femme enceinte. Ce dépistage évalue la probabilité que l’enfant à naitre soit atteint de la Trisomie 21. Ce dépistage reste possible après 17+6 SA selon des modalités différentes. Le résultat est rendu sous la forme d’une probabilité (ou risque).

Pour schématiser, le processus de dépistage de la trisomie 21 se déroule comme suit :

Lire aussi: Importance de l'échographie T3

Proposition du dépistage : Le médecin ou la sage-femme propose d'effectuer un dépistage de la trisomie 21 au cours du diagnostic prénatal du 1ᵉʳ trimestre.
Calcul du risque : Si la femme enceinte souhaite faire ce dépistage, le calcul du risque de la trisomie 21 résultera de la mesure de la clarté nucale, du dosage des marqueurs sériques et de la prise en compte de l'âge de la mère.
Interprétation du risque :
- Si le risque n'est pas élevé, aucun suivi spécifique n'est nécessaire.
- Si le risque est moyennement élevé, un dépistage prénatal non invasif (DPNI) est réalisé, c'est-à-dire une analyse de l'ADN des chromosomes 21 dans le sang maternel. Si la probabilité n'est pas élevée, il n'y a pas de suivi spécifique. Si la probabilité est élevée, un caryotype fœtal par choriocentèse ou amniocentèse est réalisé.
- Si le risque est très élevé, un caryotype fœtal par choriocentèse ou amniocentèse est réalisé immédiatement.

Peut-on réaliser un dépistage de la trisomie 21 après le 1ᵉʳ trimestre ? Oui. C'est possible, compte tenu de votre âge, si les marqueurs protéiques sont différents de ceux du 1- trimestre. Le gynécologue-obstétricien qui vous suit pourra également envisager un dépistage de la trisomie 21 si la mesure de la clarté nucale, au cours des échographies obligatoires pendant la grossesse, semble indiquer une trisomie 21. En cas de découverte tardive de la grossesse, ou si vous ne souhaitiez pas faire de dépistage mais que vous avez changé d'avis, il est possible de faire le calcul de risque par les marqueurs sériques du 2" trimestre. L'interprétation des résultats est alors la même.

Les étapes clés du dépistage combiné

Le dépistage combiné repose sur trois éléments principaux :

L'âge de la mère : Car même si toutes les femmes peuvent être concernées, le risque de la trisomie 21 augmente avec l’âge.
La clarté nucale : Au cours de l’échographie du 1er trimestre, généralement entre 11 et 13 semaines d’aménorrhée (SA, c’est à dire absence de règles), la clarté nucale du bébé est mesurée. La clarté nucale est un espace qui se situe au niveau de la nuque du fœtus au cours du 1er trimestre de la grossesse. Si l’espace est trop grand, il peut être considéré comme un marqueur d’anomalie chromosomique. L'échographie réalisée au cours du 1ᵉʳ trimestre par un échographiste certifié peut mettre en évidence une nuque épaisse chez le fœtus (on appelle cela la "clarté nucale"). C'est l'un des signes qui laissent à penser que le fœtus présente une trisomie 21. La CN est l'image échographique d'un oedème dans la région postérieure du cou. L'origine de cet œdème n'est pas connue : l'accumulation de liquide pourrait être en relation avec une déficience du système lymphatique ou une insuffisance cardiaque… Langdon Down fit en 1886 la relation entre l’épaisseur importante de cet œdème sous la peau de la nuque et le caractère "mongolien" des enfants observés à la naissance. Sur le document ci-dessus on trouve les valeurs de la CN (en mm) pour différents ages gestationnels. La droite coupant les carrés relie les valeurs médianes de CN de foetus non trisomiques; mesurées à différents âges gestationnels. La rareté d’une CN supérieure à 3 mm pour une fœtus non trisomique fait qu’en France, les médecins considèrent qu'une CN supérieure à 3mm pour la 12ème semaine de gestation « signe » une trisomie. Mais toutes les échographies ne sont pas réalisées pendant la 12ème semaine de gestation. Afin de déterminer l’importance du risque de grossesse trisomique correspondant à une valeur de CN élevée, on se base sur la différence (ou écart) entre la CN lue et la CN de référence. La CN de référence (ou CN attendue) est la valeur moyenne de la clarté nucale pour un âge gestationnel donné. La valeur moyenne ou CN attendue pour cet âge, est de 1,2mm. Un abaque donne le risque de trisomie en fonction de l’écart à la CN moyenne et en fonction de l'âge maternel. Le risque peut être exprimé à partir du rapport entre la CN lue et la CN attendue, grâce au calcul du rapport de vraisemblance (ou LR pour Likehood Ratio). Le dépistage de la trisomie 21 par la mesure de la CN ne fait pas l'objet d'une standardisation, ni d'un encadrement législatif. Les mesures effectuées sont courtes et le risque d'erreur n'est pas négligeable. Il existe des recommandations pour effectuer ces mesures : elles doivent être effectuées quand le fœtus occupe 75 % de l'écran, dans une coupe sagittale médiane. Le zoom utilisé est alors x1.5. Cette mesure intervient de façon précoce (voir le calendrier des examens prénataux) dans la grossesse, en tout cas plus précoce que le dosage des facteurs sériques hCG et a fœto-protéine. Cette méthode de dépistage n'augmente pas le nombre d'examens prénataux : elle n'accroît pas l'inquiétude de la future mère puisque l'échographie est déjà programmée. Enfin elle ne fait pas intervenir un équipement différent de l'actuel.
Les marqueurs sériques : Le médecin prescrira également à la maman une prise de sang afin de calculer les marqueurs sériques (ß-HCG et PAPPA). Il s’agit de substances sécrétées par le fœtus, ou le placenta. Leur taux est mesuré via le sang de la mère. Un taux considéré comme anormal est plus élevé ou plus bas que la moyenne. Par ailleurs, le risque de trisomie 21 est plus élevé si la mère est âgée, et si une prise de sang révèle l'augmentation de marqueurs sériques (protéines du sang).

L'évaluation prend en compte ces trois éléments (âge de la mère, clarté nucale, dosage sanguin). Ce sont des examens sans risque pour l'enfant, puisqu'il s'agit d'une échographie (pour la mesure de la clarté nucale) et d'une prise de sang réalisée sur la mère. Toutefois, ils permettent de faire un calcul de risque, mais pas d'établir un diagnostic à 100 %. Des examens complémentaires sont nécessaires pour cela.

A l’issue du dépistage combiné, votre médecin vous communiquera le résultat sous forme de probabilité, ou risque.

Risque inférieur à 1/1000 : arrêt de la procédure, le suivi habituel de grossesse reprend.
Risque compris entre 1/51 et 1/1000 : proposition d’un 2ème examen de dépistage, le DPNI, qui précisera le risque.
Risque supérieur ou égal à 1/50 : proposition de passer directement à un examen diagnostic.

Il faut compter en moyenne 10 jours pour avoir le résultat.

Lire aussi: Suivi de grossesse par échographie

Le DPNI : une analyse plus poussée

On peut effectivement estimer le risque de trisomie 21 par analyse de l'ADN du fœtus dans le sang maternel. Ce dépistage prénatal non invasif est proposé aux femmes enceintes dont le calcul de risque de trisomie 21 n'est pas très élevé. S'il est très élevé, le médecin ou la sage-femme proposent immédiatement une biopsie de trophoblaste ou une amniocentèse, afin de ne pas perdre de temps. Le dépistage prénatal non invasif (DPNI) est proposé aux femmes enceintes présentant un risque compris entre 1/1 000 et 1/51. Cet examen consiste tout simplement à faire une prise de sang à la maman puis à isoler et compter les fragments d'ADN du fœtus. Cette analyse sanguine, appelée parfois ADN LC T21, très onéreuse, est prise en charge par l'Assurance maladie depuis 2019. Suite au dépistage combiné, si la femme enceinte se trouve dans la catégorie « à risque », il sera alors possible de réaliser une deuxième prise de sang sur la maman. Sur la maman et non sur le bébé, c’est pourquoi l’on parle de diagnostic « non invasif ». Le DPNI peut également se faire sur simple demande si la femme enceinte le désire (non remboursé dans ce cas). Cette deuxième prise de sang aura pour but d’analyser les chromosomes du bébé via son ADN qui circule dans le sang de la mère. Car au cours de la grossesse, le placenta libère de l’ADN du fœtus dans le sang de la mère. A partir de cette seconde prise de sang, le corps médical peut trier puis doser les fragments d’ADN présents dans le sang maternel.

Si le résultat de cet examen est négatif, aucun test supplémentaire ne sera effectué. En revanche, si le laboratoire trouve une quantité élevée d'ADN provenant du chromosome 21, il faut réaliser une biopsie de trophoblaste (choriocentèse) ou une amniocentèse pour confirmer le diagnostic. C'est le seul moyen de diagnostiquer la trisomie 21 avec certitude. Le dépistage prénatal non invasif donne une probabilité, pas un diagnostic sûr.
Si le résultat est négatif : le risque que le bébé soit porteur de trisomie 21 n’est pas confirmé. Le suivi de grossesse se reprend alors de manière normale.
Si le résultat est positif : le risque que le bébé soit atteint de trisomie 21 est très probable. Cela veut dire que la quantité d’ADN provenant du chromosome 21 est présente de manière anormalement élevée dans le sang maternel, et donc que le fœtus a une grande probabilité d’avoir une trisomie 21. La femme enceinte se verra alors proposée d’aller plus loin et d’effectuer un test de diagnostic.

La spécificité et la sensibilité du DPNI sont de 99%, cela veut dire que si la recherche estime que le fœtus n’est pas atteint de trisomie 21, elle est fausse dans près de 1% des cas. Et à l’inverse, si la recherche estime que le fœtus est porteur de trisomie 21, il y a près de 1% des cas où en fait il n’y a pas de trisomie 21.

Nous parlons du DPNI, du diagnostic prénatal non invasif, mais on appelle aussi ce test le test ADN LC T21, pour test ADN libre circulant de la Trisomie 21. Il faut en moyenne une quinzaine de jours pour obtenir le résultat.

Les examens de diagnostic : amniocentèse et choriocentèse

Si le risque de trisomie 21 est supérieur ou égal à 1/50, le médecin ou la sage-femme vous proposera un prélèvement de cellules du placenta (biopsie de trophoblaste ou choriocentèse), dès 11 semaines de grossesse, ou une amniocentèse (prélèvement de cellules du liquide amniotique), dès 15 semaines de grossesse. Ces deux examens sont de bonne valeur diagnostique, car ils permettent de comptabiliser le nombre de chromosomes du fœtus (établissement du caryotype fœtal). Cependant, ils exposent à un risque de fausse couche de l'ordre de 1%. Vous devrez donc donner votre accord écrit pour qu'ils soient pratiqués.

Si le résultat de dépistage est positif et vous situe dans la population à risque, vous pourrez alors réaliser un caryotype fœtal. Une fois encore, le choix vous appartient. C’est un examen qui impose un prélèvement appelé « invasif » de liquide amniotique, soit amniocentèse, (possible à partir de 15 SA)villosités choriales, soit choriocentèse ou biopsie du trophoblaste (possible à partir de 11 SA)sang fœtal, soit cordoncentèse. Ces prélèvements se réalisent directement à travers le ventre de la femme enceinte. On parle de diagnostic invasif car le risque de fausse couche suite à ces examens n’est pas négligeable (1 cas sur 1000 pour l’amniocentèse par exemple, ou encore 2 sur 1000 pour la choriocentèse*).

La choriocentèse (ou biopsie du trophoblaste) : il s’agit d’un prélèvement direct des villosités du chorion (aussi appelé trophoblaste et futur placenta). En cas de risque combiné décelé très important, elle peut être réalisée tôt au 1er trimestre, à partir de 11 SA. Une aiguille, à travers la peau du ventre et du muscle utérin, vient prélever un petit morceau du futur placenta. Le médecin guide l’aiguille avec l’échographe pour faire le prélèvement au bon endroit sans blesser le fœtus. Ce prélèvement doit être fait par un praticien entraîné dans un centre spécialisé (centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal - CPDPN).
L’amniocentèse : Elle consiste à prélever du liquide amniotique. Elle est également réalisée en guidant une aiguille qui traverse l’abdomen et l’utérus sous échographie. Elle peut être effectuée après la biopsie. Elle est moins risquée ; le prélèvement contient des cellules fœtales qui seront cultivées et dont on étudiera les chromosomes. Cet examen peut se réaliser à partir de 15 SA, c’est-à-dire au début du deuxième trimestre de votre grossesse.

Votre médecin vous communiquera les résultats obtenus en moyenne une quinzaine de jours après le prélèvement.

Les signes échographiques pouvant évoquer une trisomie 21

Lors des échographies successives, le médecin peut repérer des anomalies, des malformations, des signes visibles qui pourront poser questions sur le dépistage de la trisomie 21, et ce même si le dépistage n’avait pas conclu à un risque élevé, ou si le DPNI ne concluait pas à une trisomie 21. Car effectivement le dépistage tel que présenté ne détecte pas tous les fœtus porteurs de trisomie 21.

Les signes connus sont les suivants, mais AUCUN n’est spécifique à la trisomie 21, c’est à dire que tous peuvent se voir sans que le fœtus ne soit forcément affecté de trisomie 21 :

Augmentation de la clarté de la nuque,
Absence de visibilité des os propres du nez
Malformation cardiaque
Atrésie duodénale
Retard de croissance

D'autres signes échographiques peuvent constituer un élément de dépistage de la trisomie 21, mais plus tardif : l'absence d'ossification du nez, la longueur des os longs, les rapports de longueurs des phalanges… Ces signes d’appel échographiques seront recherchés lors de la deuxième échographie (échographie morphologique), à la 22ème semaine d’aménorrhée. Leur présence signe un risque élevé de grossesse trisomique.

Que faire en cas de diagnostic de trisomie 21 ?

Si le diagnostic de trisomie 21 est confirmé, vous pourrez être accompagnée et prendre le temps de la réflexion. La décision de garder ou non votre enfant vous appartient. Vous pourrez rencontrer des professionnels de santé, et des associations spécialisées dans l'accompagnement des patients trisomiques pour vous aider. Vous attendez un bébé, et vous êtes suivie par des professionnels de santé. Ils vont s’assurer que votre bébé et vous allez bien. Vous avez peur que l’on découvre quelque chose d’anormal à l’échographie ? Vous venez de faire l’échographie et la clarté nucale de votre bébé semble trop épaisse ? Vous acceptez la prise de sang et envisagez également de faire une amniocentèse ? Pourquoi faire une deuxième prise de sang ? On vous explique tout dans cet article ! Prise de sang, clarté nucale, amniocentèse, vous êtes inquiète face à ces examens et leurs interprétations. Cet article va vous informer sur le dépistage de la trisomie 21.

Encore une fois, si les résultats cliniques ne montrent pas que le fœtus présente une trisomie 21, le suivi de votre grossesse reprend son cours normal. Mais si le diagnostic est confirmé, la femme enceinte, le couple sera accompagné et prendra le temps de la réflexion. Vous serez informé sur la trisomie 21 (lire Qu’est ce que la trisomie 21 ?), sur les possibles prises en charge, et les aides que vous pourrez recevoir.

Car vous aurez alors plusieurs possibilités.

Soit de poursuivre la grossesse, tout en vous préparant à la naissance et à l’accueil d’un enfant avec une trisomie 21. Vous serez alors aidé dans la mise en place d’un suivi adapté. La loi permet également de confier le bébé à l’Aide Sociale à l’Enfance.
Soit de demander l’interruption médicale de la grossesse, conformément à la loi.

Dans tous les cas, un diagnostic positif est compliqué à comprendre et intégrer dans un premier temps. Et quel que soit le choix, il sera difficile. Il peut être discuté au sein du couple, et avec des professionnels de santé. Dans tous les cas, le corps médical respectera la décision et accompagnera les parents. Et surtout n’hésitez pas à vous appeler, nous sommes là pour vous aider : 09 86 87 21 01. Nous vous accompagnons quel que soit votre choix. Lire aussi : A quoi ressemble la vie d’un parent d’enfant porteur de trisomie 21 ?

Informations importantes à retenir

Le dépistage n'est pas obligatoire : Le test de dépistage de la trisomie 21 n'est en aucun cas obligatoire. Les médecins se prémunissent de toute responsabilité médico-légale, ils le prescrivent alors parfois d'office, ou insistent souvent pour que les tests soient réalisés. Le dépistage n’est pas un test simple. La femme enceinte est libre de choisir ou non de le réaliser, mais plus important, à tout moment, vous êtes également libre d'interrompre le processus. Le dépistage de la trisomie 21 vous est proposé par votre médecin, mais il n’est pas obligatoire de le faire. Depuis la loi bioéthique de 2011, le médecin est dans l’obligation de proposer le dépistage de la trisomie 21 à « toutes les femmes enceintes quel que soit leur âge ». Si vous êtes enceinte, vous serez donc obligée de vous interroger sur la réalisation d’un tel processus. Aujourd’hui plus de 80% des femmes enceintes font le dépistage de la trisomie 21, mais les trois quart d’entre elles ne savent pas à quoi il correspond.
Les tests de dépistage ne sont pas dangereux : Dépistage et diagnostic, même si les premiers tests ne sont pas dangereux et invasifs pour le bébé ou la femme enceinte, ils sont néanmoins très stressants, et posent la femme enceinte, le couple, devant des choix qu’ils n’imaginaient pas forcément au début du processus.
Les femmes sont enregistrées dans des fichiers nationaux : Les femmes qui font les tests de dépistage de la trisomie 21 sont enregistrées dans des fichiers nationaux.
Le risque de fausse couche : « L’amniocentèse provoque 0,5 à 1% de fausse couche » [4]
Le dépistage n’est pas un test simple : Le test de dépistage de la trisomie 21 n’est pas obligatoire. Souvent, pour se prémunir de toute responsabilité médico légale, les médecins le prescrivent d’office ou insistent pour qu’il soit réalisé. Mais la femme est libre de refuser le dépistage combiné et le DPNI. Le dépistage de la trisomie 21 n’est pas un simple test. Les femmes ne s’en rendent pas toujours compte mais sont amenées, souvent sans le vouloir, à remettre en cause la vie de leur bébé : « 40% des femmes qui ont eu une échographie et un dosage sanguin n’avaient pas conscience qu’elles pourraient être confrontées à un moment donné à la décision de ne pas poursuivre leur grossesse[3] ». Le test de dépistage de la trisomie 21 peut amener à réaliser un test diagnostic qui peut être dangereux pour le bébé. En rentrant dans ce processus de dépistage la femme s’expose à l’éventualité de réaliser un test diagnostic qui peut provoquer la perte de son bébé.

Conclusion

Le dépistage de la trisomie 21 est une démarche complexe qui soulève de nombreuses questions. Il est essentiel que les femmes enceintes soient bien informées sur les différentes étapes, les examens proposés, et les implications possibles des résultats. Le choix de réaliser ou non ce dépistage appartient à chaque femme, et il est important qu'elle puisse prendre cette décision en toute connaissance de cause, avec le soutien de son médecin et de ses proches. Entrer dans le processus de dépistage de la trisomie 21 n’est pas anodin. Même si les deux premiers tests de dépistage ne sont pas dangereux pour la santé du bébé ou de la femme enceinte, ils restent anxiogènes, et projettent la femme dans le questionnement d’interrompre sa grossesse.

tags: #echographie #dépistage #trisomie #21

Dépistage de la trisomie 21 : comprendre les enjeux et les étapes