La naissance d'un enfant est un événement majeur, mais lorsqu'elle survient avant terme, elle peut engendrer des inquiétudes et des défis considérables. La prématurité, définie comme une naissance avant 37 semaines d'aménorrhée (SA), est un phénomène complexe aux causes multiples, souvent associé à des complications placentaires. Cet article explore les liens entre la prématurité, les complications placentaires et les enjeux qui en découlent, tant pour l'enfant que pour les parents.
Prématurité : Définition et Types
Un enfant est considéré comme prématuré s’il naît avant 37 semaines d'aménorrhée (soit huit mois de grossesse). On distingue différents niveaux de prématurité :
- Prématurité moyenne : Naissance entre 32 et 36 semaines d'aménorrhée révolue (7 à 8 mois de grossesse).
- Grande prématurité : Naissance entre 28 et 32 semaines d'aménorrhée (6 à 7 mois de grossesse). Ces bébés nécessitent des soins spécifiques en néonatologie (maternité de niveau 2 ou 3).
- Très grande prématurité ou prématurité extrême : Naissance avant 28 semaines d'aménorrhée (avant six mois de grossesse). En maternité niveau 3, ils sont directement placés en réanimation.
La très grande prématurité concerne des enfants pesant moins de 1 000 grammes. Elle est responsable d'une part importante de la mortalité périnatale.
Causes et Facteurs de Risque de la Prématurité
Les causes de la prématurité sont multiples et parfois inconnues. Environ 70 % des naissances prématurées sont spontanées, dues à des contractions précoces dont la cause est rarement identifiée, ou encore à la rupture prématurée des membranes fœtales (ces ruptures étant parfois d’origine infectieuse). Plusieurs facteurs de risque peuvent être identifiés :
- Infections : Une des pistes pour expliquer la survenue d’une rupture prématurée des membranes est celle de l’infection. Au moins 15% des femmes accouchant après un travail prématuré spontané seraient porteuses d’une infection utérine (chorioamniotite).
- Pathologies maternelles : L’hypertension maternelle sévère représente environ 20% des motifs d’accouchements avant 32 semaines de grossesse. Elle peut en effet entraîner des complications graves comme la pré-éclampsie, caractérisée par des anomalies rénales, ou l’éclampsie qui se manifeste par des convulsions chez la mère en raison d’une souffrance cérébrale. C’est pourquoi, il est très fréquent de voir associés l’hypertension artérielle maternelle et le retard de croissance chez l’enfant.
- Grossesses multiples : Les grossesses gémellaires ou multiples (60 pour cent des grossesses gémellaires se terminent avant terme).
- Âge maternel : Mère très jeune ou âgée de plus de 40 ans.
- Facteurs socio-économiques et environnementaux : D’autres facteurs comme les conditions socio-économiques défavorables, l’âge plus avancé des mères, le stress ou encore la consommation de tabac sont aussi impliqués.
Complications Placentaires et Prématurité
Le placenta joue un rôle essentiel dans le développement fœtal en assurant les échanges entre la mère et l'enfant. Les complications placentaires peuvent compromettre ces échanges et entraîner une naissance prématurée.
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- Retard de croissance intra-utérin (RCIU) : Il correspond à un poids de naissance trop petit pour l’âge gestationnel. Le retard de croissance est en partie lié à des anomalies de la vascularisation entre l’utérus et le placenta. Les échanges entre la mère et le fœtus ne s’effectuant plus dans de bonnes conditions, les apports nutritionnels et en oxygène deviennent insuffisants. Si la pathologie placentaire est trop sévère et les apports très insuffisants, les risques pour le fœtus deviennent importants.
- Hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta) : Décollement prématuré du placenta accompagné d’un hématome.
- Placenta praevia : Anomalies de l’utérus et/ou du placenta (comme le placenta prævia qui peut se compliquer d’une hémorragie).
- Hypertension artérielle maternelle : L’hypertension maternelle sévère est l’origine d’environ 20 % des accouchements provoqués avant 32 semaines de grossesse.
Conséquences de la Prématurité
La naissance prématurée interrompt le développement in utero de l’enfant : ses organes sont présents mais ils sont immatures. Ceci concerne principalement quatre organes : le cerveau, les poumons, le tube digestif et le canal artériel.
- Détresse respiratoire : Plus d'un enfant sur deux (60 pour cent des cas) souffre d'une détresse respiratoire, parce que les muqueuses respiratoires ne sont pas matures : pendant les premiers jours de vie, les cellules pulmonaires nommées pneumocytes de type ii alvéolaires ne synthétisent pas le surfactant nécessaire pour que les alvéoles fonctionnent correctement.
- Complications neurologiques : Les grands prématurés peuvent aussi présenter des complications neurologiques, par exemple des hémorragies cérébrales ou des lésions dues à un manque d'oxygénation du cerveau.
- Troubles digestifs : L'immaturité de l'appareil digestif peut l’amener à être nourri par sonde gastrique ou duodénale, car il n'a pas la force de téter et ne coordonne pas succion et déglutition.
- Autres complications : Une immaturité du foie et des reins perturbe le métabolisme de l'organisme. De plus, ces prématurés extrêmes présentent toujours un syndrome apnéique, c'est-à-dire qu'ils risquent de s'arrêter de respirer. Enfin, la température corporelle est mal régulée surtout dans les 15 premiers jours qui suivent la naissance.
Prise en Charge et Suivi des Enfants Prématurés
La prise en charge de l’enfant dépend de son stade de prématurité. Les prématurés extrêmes et grands prématurés sont accueillis en service de réanimation néonatale où ils reçoivent les soins nécessaires et adaptés à leurs risques et bénéficient d’une surveillance renforcée.
- Couveuse : Les prématurés sont placés en couveuse pour les maintenir à 34°/35° C, température équivalente à celle du ventre de la mère. L’atmosphère de la couveuse doit par ailleurs présenter un taux d’humidité de 80 %.
- Soins de développement : Les soins de développement (dont la forme la plus aboutie est le NIDCAP) permettent d’individualiser au mieux cette prise en charge après une observation attentive du prématuré par les soignants. L’objectif de ces soins est de coller au plus près avec l’environnement intra-utérin : niveau bas de lumière, pas d’alternance jour/nuit, faible niveau sonore, postures respectant la position physiologique en flexion…
- Contact avec les parents : Dans ce cadre, le contact avec les parents est très fortement encouragé sous forme de « peau à peau« . Ce contact rapproché rassure l’enfant, réduit son stress et favorise les montées de lait chez la mère.
Après la sortie de l’hôpital, la croissance staturo-pondérale du prématuré est plus rapide que celle de l’enfant né à terme. Par ailleurs, lorsque le pédiatre compare les acquisitions psychomotrices du prématuré à celles d’un nourrisson né à terme, il tient compte de « l’âge corrigé » et non de l’âge réel.
Pronostic et Devenir des Enfants Prématurés
L’évolution de l’état de santé dépend de chaque enfant et aucun marqueur ne permet de savoir avec précision si l’enfant va développer des complications et des séquelles à long terme. Certains facteurs sont néanmoins plus favorables : un âge gestationnel plus avancé, un poids supérieur à la normale pour l’âge gestationnel ou encore le fait d’être une fille. Il existe une relation continue entre l’augmentation de l’âge gestationnel et la baisse de la morbi-mortalité néonatale.
Toutefois, il ressort des différentes études que le taux d'infirmités motrices et cérébrales (quelle que soit leur gravité) est de l'ordre de 10 à 20 pour cent et qu'il augmente avec la prématurité. Les troubles cognitifs sont fréquents et sont proportionnels au degré de prématurité notamment chez le petit garçon. Ils concernent surtout les prématurés de moins de 28 semaines. On note aussi des troubles du comportement (chez 20 à 25 pour cent des enfants prématurés).
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Soutien aux Parents d'Enfants Prématurés
La prématurité bouleverse la façon dont la parentalité se construit après la naissance. Le raccourcissement inattendu de la durée de la grossesse impacte une période au cours de laquelle l’attachement naît et grandit. Après la naissance, l’hospitalisation de l’enfant, la séparation d’avec sa mère imposée par les soins, et sa grande fragilité influencent le processus d’attachement et celui de parentalité au sein du couple. De leur côté, les parents peuvent en effet souffrir d’inquiétude, de culpabilité, d’anxiété ou de dépression et d’un sentiment d’isolement par rapport à la situation vécue. Ces difficultés peuvent impacter la qualité de la relation entre les parents et leur enfant.
Les associations de parents jouent également un rôle important dans le soutien aux familles après une naissance prématurée, pendant et au-delà de l’hospitalisation.
Recherche et Perspectives d'Avenir
La recherche vise en particulier à mieux comprendre les facteurs associés à un meilleur pronostic des enfants prématurés. L’étude Epipage‑2 menée par l’Inserm depuis 2011 est un très grand projet de recherche observationnel sur la prématurité en France, avec de nombreuses sous-études.
L’administration de monoxyde d’azote à la naissance pourrait réduire le risque de complications reproductives, sensorielles et intellectuelles chez les enfants nés prématurément.
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