L'induction de l'ovulation est un processus médical visant à stimuler les ovaires pour qu'ils produisent des ovocytes matures, offrant ainsi une solution aux femmes souffrant d'aménorrhée ou d'anovulation qui n'ont pas répondu au citrate de clomifène. Cette technique peut être utilisée seule ou dans le cadre de l'assistance médicale à la procréation (AMP), comme la fécondation in vitro (FIV). Cet article explore en détail la durée du traitement d'induction de l'ovulation, les médicaments utilisés, le suivi nécessaire et les risques potentiels.
Comprendre l'induction de l'ovulation
Objectifs de la stimulation ovarienne
La stimulation ovarienne, qu'elle soit simple ou réalisée dans le cadre d'une AMP, vise à stimuler les ovaires pour produire des ovocytes matures capables d'être fécondés. Dans le cas d'une stimulation simple ou pour une insémination artificielle (IA), l'objectif est de libérer un à trois ovocytes pour une fécondation in vivo. Pour une FIV, l'objectif est d'obtenir entre 8 et 15 ovocytes matures.
Indications de l'induction de l'ovulation
L'induction de l'ovulation est recommandée dans les cas suivants :
- Aménorrhée ou anovulation chez les femmes n'ayant pas répondu au citrate de clomifène.
- Infertilité idiopathique.
- Troubles de l'ovulation liés à un surpoids, une obésité ou un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).
- Dans le cadre d'une hyperstimulation ovarienne contrôlée (HOC) pour induire le développement de follicules multiples lors d'une AMP.
Médicaments utilisés dans l'induction de l'ovulation
Antiestrogènes
Les antiestrogènes, tels que le citrate de clomifène (Clomid®), agissent au niveau de l'hypophyse et de l'hypothalamus pour freiner la sécrétion de FSH et de LH. Ils se présentent sous forme de comprimés à avaler. Le protocole consiste généralement à prendre 1 ou 2 comprimés quotidiennement pendant 5 jours, à partir du 2e ou du 4e jour du cycle.
Gonadotrophines
Les gonadotrophines agissent directement sur les ovaires pour favoriser le développement des ovocytes. Elles ont une action de type FSH et/ou LH, les deux hormones hypophysaires qui régulent la production d'ovocytes. Plusieurs substances actives existent dans cette famille, notamment :
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- Urofollitropine : Fostimonkit®, Fostimon®, Fertiline®, Métrodine HP®.
- Follitropine Alfa : Bemfola®, Gonal-F®, Ovaleap®, Pergoveris®.
- Follitropine Bêta : Puregon®.
- Corifollitropine Alfa : Gonadotrophine à durée d’activité prolongée.
Ces médicaments se présentent sous des formes injectables. Le protocole consiste en une injection quotidienne à heure fixe le soir pendant environ 10 jours (entre 5 et 15 jours en général), à partir du 2e ou du 4e jour du cycle. La dose journalière est typiquement comprise entre 50 et 150 UI pour une stimulation simple ou une insémination artificielle.
Fertistartkit est un médicament contenant de la gonadotrophine ménopausique humaine (HMG), extraite de l'urine de femmes ménopausées. Chaque flacon multidose contient 900 UI d'activité de l'hormone folliculo-stimulante humaine (FSH) et 900 UI d'activité d'hormone lutéinisante humaine (LH). Le traitement par FERTISTARTKIT doit être instauré sous la surveillance d'un médecin ayant l'expérience du traitement de la stérilité.
Administration de FERTISTARTKIT
FERTISTARTKIT peut être administré en injection quotidienne. Un traitement standard commence avec 75 à 150 UI de FSH par jour et est augmenté, si nécessaire, de 37,5 UI (jusqu'à 75 UI), à 7 jours ou de préférence à 14 jours d'intervalle, afin d'obtenir une réponse adéquate, mais non excessive. Le traitement devra être adapté à la réponse individuelle de chaque patiente déterminée en mesurant la taille du follicule dominant par échographie et/ou les taux d'estrogènes. La dose quotidienne est ensuite maintenue jusqu'à l'obtention de conditions préovulatoires. Si le nombre de follicules répondeurs est trop élevé ou si les concentrations d'estradiol augmentent trop rapidement (plus d'un doublement par jour pendant deux ou trois jours consécutifs), la dose quotidienne devra être réduite ou l'administration de FERTISTARTKIT devra être interrompue. En l'absence de réponse adéquate, après 4 semaines de traitement, ce cycle devra être abandonné et la patiente recommencera un traitement avec une dose de départ plus élevée que dans le cycle abandonné. Quand une réponse optimale est obtenue, une injection unique de 5000 UI à 10000 UI d'hCG, devra être administrée 24 à 48 heures après la dernière injection de FERTISTARTKIT. On recommandera alors à la patiente d'avoir un rapport sexuel le jour même et le jour suivant l'administration d'hCG.
Dans un schéma thérapeutique courant, on commence l'administration de FERTISTARTKIT environ 2 semaines après le début du traitement par un agoniste de la Gonadotrophin-Releasing Hormone (GnRH), les deux traitements étant poursuivis jusqu'à l'obtention d'une croissance folliculaire adéquate. Par exemple, on administrera, après les 2 semaines de traitement par agoniste, 150 à 225 UI de FERTISTARTKIT durant les 5 à 7 premiers jours. Un autre schéma thérapeutique destiné à provoquer une superovulation comprend l'administration de 150 à 225 UI de FERTISTARTKIT par jour, en commençant le 2ème ou le 3ème jour du cycle. Le traitement sera poursuivi jusqu'à l'obtention d'une croissance folliculaire adéquate (déterminée par le contrôle des taux sériques d'strogènes et/ou un examen échographique) en ajustant la posologie en fonction de la réponse de la patiente (habituellement pas au-delà de 450 UI/jour). En général, un développement folliculaire adéquat est obtenu, en moyenne, vers le 10ème jour de traitement (5 à 20 jours). Lorsqu'une réponse optimale est obtenue, une injection unique de 5000 à 10000 UI d'hCG est administrée 24 à 48 heures après la dernière injection de FERTISTARTKIT, pour induire la maturation folliculaire finale.
Autres médicaments
- Estradiol : Provames® est utilisé pour préparer l'endomètre.
- Antagonistes de la GnRH : Synarel®, Décapeptyl®, Suprefact® sont utilisés pour bloquer l'ovulation avant de commencer la stimulation.
- Hormone chorionique gonadotrope (hCG) : Ovitrelle® est utilisé pour déclencher l'ovulation lorsque les follicules ovariens ont atteint un nombre et une taille satisfaisants.
Durée du traitement et monitorage
Durée de la stimulation hormonale
La durée de la stimulation hormonale n'est pas fixe et dépend de la réponse de la patiente au traitement. En général, la stimulation dure environ 10 jours (entre 5 et 15 jours), mais elle peut être prolongée si nécessaire.
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Monitorage de l'ovulation
La stimulation hormonale est "monitorée" à l'aide de dosages hormonaux (prises de sang) et d'échographies folliculaires. Ce suivi permet de contrôler le développement folliculaire et de déterminer le bon moment pour l'ovulation. Il permet également de contrôler les deux risques principaux du traitement : l'hyperstimulation ovarienne et les grossesses multiples.
Le monitorage comprend :
- Échographies pelviennes : Pour quantifier et mesurer les follicules ovariens en croissance.
- Dosages hormonaux : Pour mesurer le taux de certaines hormones, notamment l'estradiol, qui reflète la maturation folliculaire.
L'ovulation est déclenchée lorsque le taux d'estradiol atteint un seuil jugé satisfaisant. Typiquement, cette ovulation intervient à J+12 ou 13 du cycle, mais elle peut être retardée si la stimulation doit être prolongée.
Déclenchement de l'ovulation
Lorsque le monitorage indique que l'on a obtenu des ovocytes en nombre et qualité suffisante, l'ovulation est déclenchée par une injection unique d'hCG (Ovitrelle®).
Risques et effets secondaires
Hyperstimulation ovarienne (SHO)
L'hyperstimulation ovarienne est l'un des principaux risques du traitement par stimulation hormonale. Elle se manifeste par une augmentation du volume des ovaires, des douleurs abdominales, des nausées, de la diarrhée et, dans les cas graves, une ascite, un hydrothorax et une prise de poids.
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Si une hyperstimulation ovarienne non souhaitée se produit, l'administration de FERTISTARTKIT devra être interrompue. Dans ce cas, on évitera toute possibilité de grossesse et l'hCG ne sera pas administrée parce qu'elle pourrait induire, en plus d'une ovulation multiple, un syndrome d'hyperstimulation ovarienne (SHO).
Grossesses multiples
L'induction de l'ovulation augmente le risque de grossesses multiples, principalement gémellaires. Ce risque est plus élevé avec les gonadotrophines qu'avec les antiestrogènes.
Autres risques et effets secondaires
- Réactions allergiques : En particulier chez les patientes présentant une hypersensibilité connue aux gonadotrophines.
- Réactions locales au site d'injection : Douleur, rougeur, hématome, gonflement et/ou irritation.
- Tumeurs ovariennes : Des tumeurs bénignes et malignes de l'ovaire et des autres organes de la reproduction ont été rapportées chez les femmes ayant eu recours à plusieurs traitements médicaux pour traiter l'infertilité.
- Malformations congénitales : Après utilisation des techniques de reproduction assistée, l'incidence des malformations congénitales peut être légèrement plus élevée qu'après conceptions naturelles.
- Événements thromboemboliques : Les femmes présentant des facteurs de risque de thrombose peuvent présenter un risque augmenté d'évènements thromboemboliques veineux ou artériel.
- Effets indésirables du citrate de clomifène : Sécheresse vaginale, troubles visuels, troubles de l'humeur, nausées, vomissements, ballonnements.
Utilisation de FERTISTARTKIT : Informations complémentaires
Précautions d'emploi
Avant de commencer le traitement, les couples infertiles devront subir des examens et les éventuelles contre-indications à la grossesse devront être recherchées. Un suivi échographique du développement folliculaire et une détermination des taux d'estradiol doivent être réalisés avant le traitement et surveillés à intervalles réguliers pendant le traitement.
Auto-administration
L'auto-injection de FERTISTARTKIT ne devra être réalisée que par des patientes motivées, entraînées et pouvant disposer de conseils avisés. 12 seringues pour l'administration et graduées en unités UI de FSH/LH sont fournies afin de prélever la dose correcte de FERTISTARTKIT en UI (unités).
Reconstitution et administration
La poudre doit être immédiatement reconstituée avant la première injection dans des conditions aseptiques. La solution reconstituée doit être claire, incolore et pratiquement exempte de particules visibles.
- Prenez la seringue, retirez le capuchon protecteur de l'aiguille et poussez l'aiguille à travers le milieu du bouchon en caoutchouc du haut du flacon.
- Agitez doucement le flacon jusqu'à ce que la solution soit claire.
- Une fois la poudre dissoute, prenez l'une des seringues à usage unique fournies et munies d'une aiguille, retirez le capuchon protecteur de l'aiguille et insérez l'aiguille verticalement au centre de la partie supérieure du flacon.
L'injection doit être effectuée lentement pour éviter la douleur et les fuites du produit au point d'injection. On changera les points de l'injection sous-cutanée afin d'éviter l'apparition de lipoatrophie.
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