La douleur rachidienne chez l'enfant est une plainte fréquente qui peut avoir diverses origines, allant de causes bénignes à des affections plus graves nécessitant une attention médicale rapide. Cet article explore les causes potentielles de la douleur rachidienne chez les enfants, les méthodes de diagnostic et les options de traitement disponibles.
Introduction
Le mal de dos chez l'enfant est souvent lié à des pathologies traumatiques qui nécessitent éventuellement une prise en charge chirurgicale. La colonne vertébrale est constituée de 24 vertèbres alignées suivant une courbe particulière et harmonieuse, séparées par des éléments cartilagineux appelés disques. Dans le “canal vertébral” au centre de chaque vertèbre, passe la moelle épinière, distribuant aux membres les nerfs permettant leur motricité. Le mal de dos peut être d’origine osseuse, ligamentaire, discale ou musculaire.
Causes de la douleur rachidienne chez l'enfant
Les causes de la douleur rachidienne chez l'enfant sont variées et peuvent être classées en plusieurs catégories :
Causes Traumatiques
Les traumatismes sont une cause fréquente de douleur rachidienne chez les enfants. Ils peuvent résulter de chutes, de blessures sportives ou d'accidents. Les fractures vertébrales, les entorses et les contusions musculaires peuvent provoquer des douleurs aiguës et nécessitent une évaluation médicale. Pour un mal de dos secondaire à des pathologies traumatiques, inflammatoires, infectieuses ou tumorales, le traitement dépend bien entendu de la pathologique causale.
Lyse Isthmique et Spondylolisthésis
La lyse isthmique est une fracture de stress des isthmes vertébraux situés à l'arrière des vertèbres lombaires. Elle débute habituellement dans l'enfance, souvent chez les jeunes sportifs. La lyse isthmique (ou spondylolyse) est une fracture de stress des isthmes vertébraux, situés au niveau des arcs postérieurs des vertèbres lombaires. La lyse isthmique débute généralement dans l’enfance, et peut être présente dès l’âge de 6 ans. Elle touche globalement de 5 à 7 % de la population, chiffres probablement sous-estimés, car l’atteinte est souvent asymptomatique. Mais elle est nettement plus fréquente chez le sportif où sa prévalence peut atteindre de 20 à 30 %, en fonction du type de pratique sportive et de son intensité.
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Mécanismes en cause
À côté de ces formes dites secondaires, la lyse isthmique « primaire » ou « anatomique », qui ne répond pas à une physiopathologie bien établie, peut être en lien avec une hypoplasie osseuse des isthmes, parfois d’origine familiale, ce qui souligne l’importance de rechercher des antécédents familiaux à l’interrogatoire. Peuvent aussi être en cause les sports asymétriques avec hyperlordose et rotation du tronc, tels que le golf, la gymnastique, la danse, le patinage, les sports de combat avec lancée de jambe, la plongée, etc.
Lorsque l'isthme glisse, on parle de spondylolisthésis. Si l’isthme se fissure ou se fracture on parle alors de lyse isthmique. Certains patients jeunes (vers l’âge de 8 ans) présentent une croissance et un développement anormal de cette structure. De plus, la pratique de certains sports est reconnue comme un facteur de risque de lyse isthmique, par exemple la gymnastique et la natation. La grande majorité des patients ne présentent aucun symptôme tout au long de leur vie. De nombreuses personnes vivent ainsi avec une lyse isthmique sans le savoir.
Maladie de Scheuermann
La Maladie de Scheuermann, ou dystrophie rachidienne de croissance, correspond à un trouble de la croissance osseuse. Il existe en effet une anomalie au niveau des zones de croissances osseuses. Cette pathologie va majoritairement se localiser au niveau des cartilages de croissance épiphysaires supérieur et inférieur des plateaux vertébraux du rachis dorsal (milieu du dos). Les premiers symptômes apparaissent au niveau du rachis dorsal (milieu du dos). La courbure du dos naturelle à ce niveau-là (dénommé cyphose) est plus importante qu’elle ne devrait l’être. Le patient se plaint alors de cet aspect « vouté » et régulièrement de douleur à l’appui prolongé sur un dossier de chaise. Parfois, soit d’emblée soit au cours de l’évolution, la plainte du patient va se situer au niveau lombaire (bas du dos). Cette intervention consistera alors à corriger l’hypercyphose du rachis dorsal. Par conséquent l’hyperlordose lombaire compensatrice disparaitra.
Infections
Les infections de la colonne vertébrale, telles que la spondylodiscite, sont rares mais graves. Elles peuvent provoquer des douleurs intenses, une raideur rachidienne et de la fièvre. La spondylodiscite est évoquée si refus de s’asseoir, ou marche avec hyperlordose ± une douleur à la palpation du rachis, une raideur rachidienne ou une douleur au changement de couche. La présence d’une fièvre doit systématiquement faire rechercher une IOA (arthrite septique ou ostéomyélite).
Tumeurs
Les tumeurs de la colonne vertébrale sont une cause rare mais potentiellement grave de douleur rachidienne chez les enfants. Les étiologies tumorales ont en commun une AEG, des sueurs nocturnes, et un caractère inflammatoire des douleurs. La radiographie suffit souvent à orienter le diagnostic (rupture de la corticale, plage d’ostéolyse ou d’ostéocondensation). L’âge de l’enfant est un élément essentiel d’orientation.
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Scoliose
La scoliose, qui est une déformation dans les trois plans de l’espace, peut parfois provoquer des douleurs au niveau des zones de contraintes où la colonne est déformée. Cette douleur est accentuée notamment en position debout prolongée.
Autres Causes
D'autres causes de douleur rachidienne chez l'enfant peuvent inclure :
- Mauvaise posture: Une mauvaise posture assise ou debout peut entraîner des tensions musculaires et des douleurs dorsales.
- Surcharge pondérale: Le surpoids peut exercer une pression supplémentaire sur la colonne vertébrale, provoquant des douleurs.
- Facteurs psychologiques: Le stress, l'anxiété et la dépression peuvent contribuer à la douleur rachidienne.
Diagnostic de la douleur rachidienne chez l'enfant
Le diagnostic de la douleur rachidienne chez l'enfant nécessite une évaluation médicale approfondie. L’interrogatoire et l’examen clinique sont très importants dans le diagnostic du mal de dos chez l'enfant (ou bien chez l'adolescent) et doivent avant tout éliminer la présence de troubles neurologiques.
Anamnèse
Le médecin interrogera l'enfant et ses parents sur les caractéristiques de la douleur, notamment :
- La localisation de la douleur
- L'intensité de la douleur
- Le moment de la journée où la douleur est la plus intense
- Les activités qui aggravent ou soulagent la douleur
- Les antécédents médicaux de l'enfant
- Les antécédents familiaux de problèmes de dos
Quand doit-on y penser ? Il faut évoquer ce diagnostic chez tout enfant qui présente des douleurs du dos chroniques et/ou répétées et examiner de façon systématique le dos des enfants. L’interrogatoire permet de préciser l’âge d’acquisition de la marche, les antécédents familiaux, d’apprécier la qualité de la supplémentation vitamino-calcique, de retrouver la notion de douleurs.
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Examen clinique
L'examen clinique comprendra :
- L'observation de la posture de l'enfant
- La palpation de la colonne vertébrale pour détecter les zones sensibles
- L'évaluation de l'amplitude des mouvements de la colonne vertébrale
- L'examen neurologique pour évaluer la fonction nerveuse
Il est essentiel. Le déclenchement, lors de la palpation de haut en bas, des différentes épineuses, d’une douleur au niveau de L4 ou L5 (N.B. : l’épineuse de L4 se repère à l’horizontale entre les deux crêtes iliaques), est un signe évocateur d’une lyse isthmique. Le doigt de l’examinateur maintenu sur l’épineuse, la douleur augmente en lordose forcée, lors de l’inclinaison latérale droite et gauche et lors de la flexion du tronc en avant. Il est aussi possible de tester en rotation et en rotation-inclinaison.
Examens d'imagerie
Dans certains cas, des examens d'imagerie peuvent être nécessaires pour déterminer la cause de la douleur rachidienne. Ces examens peuvent inclure :
- Radiographies: Les radiographies peuvent aider à identifier les fractures, les anomalies osseuses et la scoliose. Les radiographies permettent de faire le diagnostic des fractures. La radiographie standard du rachis lombaire face, profil, ¾ est l’examen de dépistage de base, qui ne permet pas toujours de faire le diagnostic.
- Scanner: Le scanner peut fournir des images plus détaillées des os et des tissus mous de la colonne vertébrale. Dans ma pratique, en cas de forte suspicion de lyse isthmique, je demande directement un scanner, qui met en évidence la fracture isthmique et précise son caractère uni- ou bilatéral. Le scanner avec reconstruction permettra de mieux visualiser la lyse.
- IRM: L'IRM est utile pour visualiser les tissus mous, tels que les muscles, les ligaments, les disques intervertébraux et la moelle épinière. Je prescris aussi une IRM lombaire qui visualise les structures ligamentaires, musculo-tendineuses et discales adjacentes et surtout la présence d’un œdème osseux plus ou moins systématisé évocateur de fracture pédiculaire, lié aux microtraumatismes. L’IRM évalue quand à elle la qualité du disque sous-jacent et élimine l’existence éventuelle d’une hernie discale associée.
- Scintigraphie osseuse: La scintigraphie osseuse peut aider à détecter les infections, les tumeurs et les fractures de stress. La scintigraphie confirme l’existence d’un remaniement pathologique avec hyperfixation.
Quelle est l’imagerie de première intention ? Il n’y a pas de consensus, et la stratégie dépend du degré de suspicion clinique. Comme toujours lors d’une prescription d’imagerie, il est important d’être précis dans la rédaction de l’ordonnance pour orienter le radiologue.
Examens biologiques
La présence d’une fièvre doit systématiquement faire rechercher une IOA (arthrite septique ou ostéomyélite). - Bactériologie : paire d’hémocultures pré-ATB, et/ou prélèvement sous AG de liquide articulaire (si arthrite) ou de pus d’un abcès sous-périosté. Non-réalisée pour le moment..!
Traitement de la douleur rachidienne chez l'enfant
Le traitement de la douleur rachidienne chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente.
Traitement conservateur
Dans de nombreux cas, le traitement conservateur est suffisant pour soulager la douleur rachidienne. Il peut comprendre :
- Repos: Le repos peut aider à réduire la douleur et l'inflammation.
- Médicaments: Les analgésiques en vente libre, tels que l'acétaminophène et l'ibuprofène, peuvent aider à soulager la douleur. Dans certains cas, des analgésiques plus forts peuvent être prescrits.
- Physiothérapie: La physiothérapie peut aider à renforcer les muscles du dos, à améliorer la posture et à réduire la douleur. La rééducation est indispensable, au début hypopressive avec travail des muscles transverses ainsi qu’un travail progressif sur la musculature axiale au plus près de la vertèbre sans pression sur cette dernière.
- Corset: Dans certains cas, le port d'un corset peut être recommandé pour stabiliser la colonne vertébrale et réduire la douleur. Sa prise en charge dépend du stade de la lésion, de son caractère uni ou bilatéral, du type et de l’intensité du sport pratiqué, reposant principalement sur le port d’un corset et la kinésithérapie. En cas de lyse isthmique bilatérale de stade 1 (glissement de moins de 25 % de la vertèbre), le recours à un corset est également quasi systématique en raison du risque d’aggravation du glissement vertébral vers l’avant et de compression médullaire. Lorsque la fracture est diagnostiquée précocement chez l’enfant, une tentative de consolidation par corset peut être envisagée. Chez un sportif de haut niveau, la durée de port du corset est de deux mois nuit et jour, puis uniquement en journée le troisième mois.
Traitement chirurgical
Dans certains cas, la chirurgie peut être nécessaire pour traiter la cause sous-jacente de la douleur rachidienne. La chirurgie peut être envisagée pour :
- Réparer une fracture vertébrale
- Décomprimer un nerf pincé
- Stabiliser la colonne vertébrale
- Enlever une tumeur
Lorsque ce traitement ne parvient pas à soulager les douleurs, une intervention chirurgicale peut être proposée. Elle consiste le plus souvent à effectuer une arthrodèse lombaire combinée à une ostéosynthèse.
Traitement de la lyse isthmique
La lyse isthmique unilatérale, donc avec une vertèbre stable, se traite comme n’importe quelle autre fracture.
Autres traitements
D'autres traitements peuvent être utilisés pour soulager la douleur rachidienne chez l'enfant, tels que :
- Acupuncture
- Massage
- Chiropratique
- Thérapie cognitivo-comportementale
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