La douleur thoracique est un motif de consultation relativement fréquent en pédiatrie, tant aux urgences que chez le médecin traitant. Bien que l'étiologie soit le plus souvent bénigne, il est essentiel d'en identifier les causes potentielles et de distinguer les situations nécessitant une exploration plus approfondie. Cet article vise à explorer les causes de la douleur thoracique chez l'enfant, les méthodes d'évaluation et les approches de prise en charge.
Prévalence et étiologies
La douleur thoracique chez l'enfant est une situation assez fréquente, mais dans la majorité des cas, il s'agit d'un symptôme bénin. Une douleur thoracique d’origine cardiologique est rare, mais peut révéler une anomalie sévère. Les familles ont été habituées à s’inquiéter rapidement, par crainte, comme chez l’adulte d’une pathologie coronaire ou d’une ischémie myocardique. Il est important de rassurer les familles en expliquant que les causes cardiaques sont rares chez l'enfant.
Les douleurs thoraciques de l’enfant sont habituellement d’origine extracardiaque : musculosquelettiques, respiratoires, digestives, psychologiques. Une étiologie précise n’est pas retrouvée dans 20 à 50 % des séries.
Une étude monocentrique, rétrospective et observationnelle dans le service d’urgences pédiatriques du CHU de Rennes a inclus 412 enfants de moins de 16 ans ayant consulté pour une douleur thoracique entre le 01/01/2017 et le 31/08/2018. Les causes des douleurs thoraciques étaient :
- Musculosquelettiques (MS) (36.1%)
- Non précisées (34.3%)
- Psychologiques (14.5%)
- Pulmonaires (5.9%)
- Digestives (4.8%)
- Diverses (3.0%)
- Cardiaques (1.4%)
Causes musculosquelettiques
Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes. Elles représentent au moins 50 % des causes de douleur thoracique et constituent le “syndrome de la paroi thoracique”, observé surtout chez les jeunes sportifs. Elles sont souvent aiguës, fugaces, localisées, majorées par l’inspiration profonde et souvent reproduites par la palpation. Le mécanisme des douleurs n’est pas toujours clair : costochondrite, micro-traumatisme musculaire, cartilagineux ou osseux, inflammation articulaire (syndrome de Tietze), subluxation costo-sternale ou costo-vertébrale, syndrome de la “cote glissante”, fracture. Les étiologies MS étaient plus fréquentes lorsque la douleur était reproduite à la palpation (p<0.0001) ou majorée lors de l’inspiration profonde (p= 0.0001).
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Causes cardiovasculaires
Les douleurs thoraciques de cause cardiovasculaire sont très rares chez l’enfant, de l’ordre de 1 %, principalement péricardites aiguës et myocardites. Une crise de tachycardie paroxystique s’accompagne volontiers d’une sensation douloureuse dans la région précordiale. L’ischémie myocardique est exceptionnelle mais présente un danger vital ; elle peut s’observer en cas d’anomalie coronaire congénitale (origine ou trajet anormal) ou acquise (séquelle de maladie de Kawasaki). L’embolie pulmonaire est également une cause exceptionnelle de douleur thoracique.
En cas de pathologie cardiaque ischémique, la douleur précordiale est sternale, diffuse (montrée avec la paume de la main), irradiante, pesante, constrictive, prolongée, déclenchée pendant l’effort, signe d’alerte majeur. L'angine de poitrine (ou angor) est la manifestation d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du cœur en oxygène. Ce déséquilibre survient souvent à l'effort, lorsque les artères coronaires qui alimentent le cœur sont atteintes d’athérosclérose et que leur diamètre diminue. Lorsque des dépôts de cholestérol se forment sur la paroi interne des artères qui alimentent le cœur, leur diamètre diminue peu à peu, réduisant l'apport en oxygène au muscle cardiaque. Les efforts, qui augmentent les besoins du cœur en oxygène, provoquent alors des douleurs dans la poitrine car le muscle cardiaque peine à effectuer son travail. Ce sont les crises d'angine de poitrine, ou angor. L’angine de poitrine se traduit par une douleur derrière le sternum, au centre de la poitrine. Elle peut irradier le long du bras gauche, mais aussi dans le dos, sur les côtés, en haut du ventre, dans le bras droit, la nuque, la mâchoire ou même les dents. La douleur évoque une sensation d'oppression. Elle est généralement plus intense lorsque l'effort physique qui la provoque est associé à la prise d’un repas, une exposition au froid ou au vent, ou un stress psychologique.
Lorsque la privation d'oxygène est suffisamment grave pour entraîner la mort par asphyxie d'un grand nombre de cellules du cœur, on parle d'infarctus du myocarde (la "crise cardiaque"). Ce phénomène s'observe par exemple lorsqu'un fragment de plaque d'athérome se détache et va boucher une artère coronaire. Les douleurs provoquées par un infarctus sont plus intenses que celles de l'angor et durent plus longtemps (plus de 20 minutes). Bien que la douleur à la poitrine soit habituellement le premier symptôme, près de 20 % des personnes concernées font un infarctus sans éprouver de douleur.
Autres causes
D'autres causes de douleur thoracique chez l'enfant peuvent inclure :
- Causes respiratoires : Asthme, pneumonie, pleurésie, pneumothorax (particulièrement chez les enfants jouant d'instruments à vent).
- Causes digestives : Reflux gastro-œsophagien (RGO), œsophagite.
- Causes psychologiques : Anxiété, stress. Chez les adolescents, les étiologies psychologiques ont été plus fréquentes (p=0.001). Lorsqu’il ne s’agissait pas du 1er épisode de douleur ou lorsque l’enfant avait déjà consulté son médecin traitant dans les jours précédents, les causes psychologiques étaient plus importantes (respectivement p<0.01 et p=0.0013).
- Zona : Peut provoquer des douleurs thoraciques avant l'apparition des éruptions cutanées caractéristiques.
- Colique hépatique : Bien que moins fréquente, elle peut irradier vers la poitrine.
- Névralgie intercostale : Causée par un faux mouvement, un manque de tonus musculaire ou des problèmes d’articulations.
Évaluation
L'évaluation de la douleur thoracique chez l'enfant repose sur une anamnèse et un examen clinique minutieux.
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Anamnèse
L’interrogatoire doit préciser :
- Les caractéristiques de la douleur : localisation, intensité, type (aiguë, chronique, lancinante, oppressante), facteurs déclenchants ou aggravants (effort, inspiration, palpation), facteurs soulageants.
- Les symptômes associés : fièvre, toux, dyspnée, palpitations, vertiges, nausées, vomissements, douleurs abdominales, éruptions cutanées.
- Les antécédents médicaux personnels et familiaux : cardiopathie congénitale, troubles du rythme, antécédents de mort subite familiale, maladie de Kawasaki, asthme, reflux gastro-œsophagien, troubles anxieux.
- La prise de médicaments ou de toxiques.
- Le contexte psychosocial.
Examen clinique
L'examen clinique doit comprendre :
- L'évaluation des constantes vitales : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, température, saturation en oxygène.
- L'auscultation cardiaque et pulmonaire.
- La palpation de la paroi thoracique à la recherche de points douloureux. Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes, aiguës, fugaces, localisées, majorées par l’inspiration profonde et souvent reproduites par la palpation.
- L'examen de la peau à la recherche d'éruptions cutanées (zona).
- L'évaluation de l'état général et de la croissance.
Examens complémentaires
Le recours aux examens complémentaires doit être guidé par les données de l'anamnèse et de l'examen clinique.
- Électrocardiogramme (ECG) : Indiqué en cas de suspicion d'origine cardiaque (troubles du rythme, anomalies de la repolarisation, signes d'ischémie). Dans l’étude du CHU de Rennes, 338 enfants (82.0%) ont bénéficié d’un électrocardiogramme (ECG).
- Radiographie pulmonaire (RP) : Indiquée en cas de suspicion d'origine pulmonaire (pneumonie, pneumothorax, épanchement pleural). Dans l’étude du CHU de Rennes, 232 enfants (56.3%) ont bénéficié d’une radiographie pulmonaire (RP).
- Dosage de la troponine : Indiqué en cas de suspicion d'ischémie myocardique (rare chez l'enfant). Dans l’étude du CHU de Rennes, 89 enfants (21.6%) ont bénéficié d’un dosage de troponine.
- Autres examens : Bilan sanguin (NFS, CRP, VS), échocardiographie, endoscopie digestive, explorations fonctionnelles respiratoires, en fonction de l'orientation diagnostique.
L’application de l’arbre décisionnel aux dossiers contenant explicitement toutes les informations requises a montré une augmentation significative du nombre de RP et d’ECG (p<0.001).
Prise en charge
La prise en charge de la douleur thoracique chez l'enfant dépend de l'étiologie.
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- Douleurs musculosquelettiques : Antalgiques (paracétamol, ibuprofène), repos, application de chaud ou de froid, kinésithérapie.
- Douleurs psychologiques : Prise en charge psychologique, relaxation, gestion du stress.
- Autres causes : Traitement spécifique de la pathologie sous-jacente (antibiotiques en cas de pneumonie, inhibiteurs de la pompe à protons en cas de RGO, etc.).
Dans tous les cas, il est important de rassurer l'enfant et sa famille et de leur expliquer la nature bénigne de la douleur dans la majorité des cas.
Signes d'alerte
Certains signes d'alerte doivent faire suspecter une étiologie grave et nécessitent une exploration cardiologique approfondie :
- Douleur thoracique d'apparition brutale, intense, prolongée.
- Douleur thoracique associée à un malaise, une perte de connaissance, une dyspnée, des palpitations.
- Antécédents familiaux de mort subite ou de cardiopathie congénitale.
- Souffle cardiaque.
- Anomalies de l'ECG.
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