La douleur thoracique est un motif de consultation relativement fréquent en pédiatrie, suscitant souvent une inquiétude significative chez les enfants et leurs familles. Bien que la douleur à la poitrine soit habituellement le premier symptôme, près de 20 % des personnes concernées font un infarctus sans éprouver de douleur. Ceci est d’autant plus vrai après l’effort. Il est logique de vous inquiéter quand vous avez mal dans cette zone du corps ; en effet, on pense tout de suite à un malaise cardiaque ou pulmonaire. Toutefois, quelques signes permettent de faire la différence entre ces motifs importants d’inquiétude, et des douleurs intercostales moins graves, d’origine mécanique.
Contrairement à l'adulte, où les causes cardiaques sont prépondérantes, les douleurs thoraciques chez l'enfant sont très rarement d'origine cardiovasculaire (environ 1 %). La fréquence cardiaque d’un enfant est, de base, plus élevée que celle d’un adulte. A l’effort maximal la fréquence cardiaque peut atteindre 220 -âge (en années) battement par minutes, soit pour un enfant de 5 ans : 215 battements par minute. Elles correspondent très souvent à des causes bénignes. Il est donc essentiel de comprendre les causes potentielles de ces douleurs, d'identifier les signes d'alerte nécessitant une exploration plus approfondie et de mettre en place une démarche diagnostique appropriée.
Causes des Douleurs Thoraciques chez l'Enfant
Les douleurs thoraciques chez l'enfant sont habituellement d'origine extracardiaque. Les douleurs thoraciques de l’enfant sont habituellement d’origine extracardiaque : musculosquelettiques, respiratoires, digestives, psychologiques, mais une étiologie précise n’est pas retrouvée dans 20 à 50 % des séries.
Causes Musculo-Squelettiques
Les douleurs musculo-squelettiques représentent au moins 50 % des causes de douleur thoracique et constituent le “syndrome de la paroi thoracique”, observé surtout chez les jeunes sportifs. Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes, aiguës, fugaces, localisées, majorées par l’inspiration profonde et souvent reproduites par la palpation. Le mécanisme des douleurs n’est pas toujours clair : costochondrite, micro-traumatisme musculaire, cartilagineux ou osseux, inflammation articulaire (syndrome de Tietze), subluxation costo-sternale ou costo-vertébrale, syndrome de la “cote glissante”, fracture.
Si vos douleurs au thorax sont causées par une entorse vertébrale ou intercostale, ou une névralgie, votre médecin peut vous prescrire des séances de kinésithérapie pour les soulager. C’est pourquoi la prise en charge commence toujours par un examen par palpation, visant à localiser précisément votre douleur. Votre kinésithérapeute cherchera aussi à connaître les circonstances de son apparition. Si vous avez une entorse costale, le principal traitement repose sur l’étirement du muscle concerné. Dans certains cas de fracture des côtes, notamment s’il y a des complications, des séances de kinésithérapie respiratoire peuvent être indiquées. De manière générale, un certain nombre d’étirements et d’exercices permettent de prévenir et réduire les douleurs vertébrales et intercostales : exercices musculaires, de proprioception, ou encore avec des bandes élastiques…Votre kiné vous montrera les mouvements adaptés, et vous pourrez les reproduire chez vous pour prolonger les bienfaits. Dans un premier temps, l’objectif est de soulager vos douleurs, et de traiter les complications, qui sont essentiellement pulmonaires. Ainsi, en cas de fracture ou d’entorse, votre médecin vous prescrira généralement des antalgiques, pendant une période de temps plus ou moins longue (cela peut aller jusqu’à plusieurs mois). Pour les douleurs thoraciques causées par des fractures, le traitement est soit orthopédique (pose d’une orthèse ou d’un plâtre), soit chirurgical. Une consultation chez votre médecin traitant suffit généralement pour poser le diagnostic.
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Causes Respiratoires
Les causes respiratoires pouvant être à l’origine de douleurs thoraciques sont nombreuses et de différentes origines. Les causes infectieuses sont représentées par les pleurésies, les pneumopathies ou les pleuropneumopathies. Les causes pariétales peuvent être un pneumothorax ou un pneumomédiastin. Une exacerbation d’asthme peut également être à l’origine de douleurs thoraciques. Chez le petit enfant, ou chez l’enfant plus âgé avec des troubles du comportement, il faut toujours penser à l’inhalation de corps étranger.
Causes Digestives
Des symptômes digestifs associés à la douleur thoracique, des douleurs à la déglutition ou des douleurs rythmées par les repas vont faire évoquer une cause digestive telle que : un reflux gastro-oesophagien, une oesophagite, un ulcère gastroduodénal, une gastrite, une hépatite, une cholécystite, une pancréatite.
Causes Cardiologiques
Les douleurs thoraciques de cause cardiovasculaire sont très rares chez l’enfant, de l’ordre de 1 %, principalement péricardites aiguës et myocardites. Les causes cardiologiques sont rares en pratique. Les principales causes sont une myocardite (fièvre, virose, douleur constrictive, tachycardie, polypnée, souffle, galop, susdécalage du ST) ou une péricardite (frottement péricardique, tachycardie/tachypnée, assourdissement des bruits du coeur, signes droits, modifications diffuses de la repolarisation, inversion des ondes T). Des troubles du rythme peuvent éventuellement être responsables de douleur thoracique. Il faut également penser, notamment chez l’adolescent, à l’embolie pulmonaire (facteurs de risque thromboembolique, phlébite associée).
Une crise de tachycardie paroxystique s’accompagne volontiers d’une sensation douloureuse dans la région précordiale. L’ischémie myocardique est exceptionnelle mais présente un danger vital ; elle peut s’observer en cas d’anomalie coronaire congénitale (origine ou trajet anormal) ou acquise (séquelle de maladie de Kawasaki). L’embolie pulmonaire est également une cause exceptionnelle de douleur thoracique. En cas de pathologie cardiaque ischémique, la douleur précordiale est sternale, diffuse (montrée avec la paume de la main), irradiante, pesante, constrictive, prolongée, déclenchée pendant l’effort, signe d’alerte majeur.
Causes Psychogènes
Enfin, une cause psychogène peut être à l’origine d’une douleur thoracique mais il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Dans ce cas il ne faut pas pour autant banaliser le symptôme en disant qu’il n’y a « rien » mais plutôt rassurer l’enfant et sa famille en transmettant qu’il n’y a « rien d’inquiétant ». Le recours à un psychologue peut alors être d’une grande aide.
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Démarche Diagnostique
La démarche diagnostique face à une douleur thoracique chez l'enfant doit être rigoureuse et méthodique afin d'identifier les causes potentiellement graves.
Anamnèse et Examen Clinique
L’évaluation clinique peut orienter vers une cause autre que cardiopulmonaire. L’évaluation clinique (anamnèse, antécédent, évaluation clinique). Certains signes évocateurs d’une cause cardiopulmonaire doivent alerter : douleur thoracique à l’effort, douleur constrictive ou en coup de poignard ou irradiante, toux, palpitations, cyanose, syncope.
Anamnèse: Il est crucial de recueillir des informations précises sur les caractéristiques de la douleur (localisation, intensité, type, durée, facteurs déclenchants et soulageants), les symptômes associés (toux, fièvre, difficultés respiratoires, palpitations, troubles digestifs, etc.), les antécédents médicaux de l'enfant et de sa famille, ainsi que les prises médicamenteuses ou toxiques. La recherche d’un traumatisme thoracique doit être systématique : une chute, un coup, la pratique de sports violents sont à identifier. La recherche d’une prise de cardiotoxiques doit être rigoureuse, et exhaustive. Au moindre doute, ne pas hésiter à rechercher les toxiques dans les urines ainsi que dans le sang : cocaïne, marijuana, amphétamines, cannabinoïdes de synthèse, tricycliques, bêta-bloquants, inhibiteurs calciques, digoxine, produits des cigarettes électroniques. Il ne faut pas hésiter à se rapprocher du centre anti-poison.
Examen clinique: L'examen clinique doit être complet et inclure l'évaluation des paramètres vitaux (fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, tension artérielle, saturation en oxygène), l'auscultation cardiaque et pulmonaire, la palpation thoracique à la recherche de points douloureux, ainsi que l'évaluation de la mobilité de la colonne vertébrale et des côtes. À l’examen clinique cardiovasculaire, on recherche des troubles du rythme tels qu’une tachycardie (avec fréquence cardiaque rapportée à la norme pour l’âge de l’enfant) ou une arythmie. Attention, la cause la plus fréquente d’arythmie chez l’enfant est l’arythmie respiratoire, physiologique, se traduisant par un rythme sinusal irrégulier accéléré en début d’inspiration, et ralenti en début d’expiration. L’auscultation cardiaque recherche des bruits anormaux : un souffle cardiaque d’allure organique, un click systolique, un frottement péricardique, un galop, un assourdissement des bruits du coeur ou une majoration de B2 au foyer pulmonaire. La palpation recherche une diminution ou l’absence des pouls fémoraux. À l’examen clinique respiratoire, on recherche une polypnée (avec fréquence respiratoire rapportée à la norme pour l’âge de l’enfant), une dyspnée (déterminer à quel temps respiratoire), des signes de lutte respiratoire, une asymétrie de la dynamique ventilatoire. La mesure de la SpO2 est utile si disponible. L’auscultation pulmonaire recherche une diminution du murmure vésiculaire ou des bruits surajoutés (crépitants, sous-crépitants, sibilants, ronchus). Les contractions cardiaques sont perceptibles en posant la main en regard du cœur chez tous les enfants minces. La cause la plus fréquente de battement cardiaque irrégulier chez l’enfant est l’arythmie respiratoire. Il s’agit d’une particularité normale du fonctionnement cardiaque de l’enfant se traduisant par une accélération de la fréquence cardiaque à l’inspiration et un ralentissement à l’expiration. A l’inverse l’enfant peut décrire spontanément de « ratés » de son cœur. Ces symptômes sont source d’une sensation désagréable voir angoissante qui peut parfois être décrite comme une douleur du cœur par l’enfant. Il s’agit le plus souvent d’une extrasystolie.
Examens Complémentaires
Selon l’évaluation clinique (anamnèse, antécédent, évaluation clinique), le patient peut être adressé aux urgences pour prises en charge diagnostique et thérapeutique.
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ECG (Électrocardiogramme): Un ECG est souvent réalisé pour évaluer l'activité électrique du cœur et rechercher des anomalies du rythme cardiaque ou des signes d'ischémie myocardique. 338 enfants (82.0%) ont bénéficié d’un électrocardiogramme (ECG).
Radiographie Thoracique: Une radiographie thoracique peut être indiquée pour rechercher des anomalies pulmonaires (pneumonie, pneumothorax, épanchement pleural) ou cardiaques (cardiomégalie). 232 enfants (56.3%) d’une radiographie pulmonaire (RP).
Bilan Biologique: En cas de suspicion d’une cause cardiologique, un avis cardiopédiatrique est nécessaire. Une douleur thoracique persistante au moment de l’évaluation clinique pourrait justifier secondairement d’un bilan biologique (troponine, CPK-MB, BNP, CRP, D-dimères). Un dosage de troponine. 89 enfants (21.6%) d’un dosage de troponine.
Autres Examens: D'autres examens complémentaires peuvent être envisagés en fonction de l'orientation diagnostique, tels qu'une échographie cardiaque, un Holter ECG (en cas de palpitations ou de syncope), une endoscopie digestive (en cas de suspicion de cause digestive) ou des tests psychologiques. En cas de palpitations ou de syncope à l’interrogatoire, un Holter ECG est indiqué en externe avec consultation cardiopédiatrique au décours.
Quand Consulter un Cardiopédiatre ?
Il est important de savoir quelle démarche diagnostique suivre afin de ne pas méconnaître une étiologie potentiellement grave. L’autre difficulté majeure est d’identifier quand faire appel à un cardiopédiatre, et dans quels délais solliciter celui-ci. Ainsi, une forte suspicion de douleur thoracique liée à une cause cardio logique avec notamment un ECG anormal et/ou une cardio mégalie et/ou une troponine augmentée fera l’objet d’un avis cardiopédiatrique en urgence. En cas de douleur de type ischémique survenant lors des efforts physiques, une contre-indication aux activités sportives est souhaitable jusqu’à la consultation avec un cardiopédiatre.
Prise en Charge
La prise en charge de la douleur thoracique chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un symptôme bénin, alors qu’une douleur thoracique d’origine cardiologique est rare mais peut révéler une anomalie sévère.
Douleurs Musculo-Squelettiques: Antalgiques, repos, kinésithérapie.
Causes Respiratoires: Traitement de l'infection, bronchodilatateurs (en cas d'asthme), drainage pleural (en cas de pneumothorax ou d'épanchement pleural).
Causes Digestives: Anti-acides, inhibiteurs de la pompe à protons, régime alimentaire adapté.
Causes Cardiologiques: Traitement spécifique de la myocardite, de la péricardite, des troubles du rythme ou de l'ischémie myocardique.
Causes Psychogènes: Soutien psychologique, thérapie comportementale.
Prévention
Bien qu'il ne soit pas toujours possible de prévenir les douleurs thoraciques chez l'enfant, certaines mesures peuvent être prises pour réduire le risque de certaines causes :
- Encourager une activité physique régulière et adaptée à l'âge de l'enfant.
- Adopter une alimentation équilibrée pour prévenir les problèmes digestifs.
- Éviter l'exposition au tabac et à d'autres irritants respiratoires.
- Gérer le stress et l'anxiété de l'enfant.
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