L'accouchement est un événement majeur qui provoque de nombreux changements dans le corps d'une femme. Bien que l'attention se concentre souvent sur le bébé, il est crucial de ne pas négliger la santé et le bien-être de la mère pendant la période post-partum. Cette période, également appelée "suites de couches", est le temps nécessaire aux organes pour retrouver leur fonctionnement physiologique normal après la grossesse. Parmi les nombreux défis physiques auxquels les femmes peuvent être confrontées, les douleurs au colon sont une préoccupation courante, souvent liée à des problèmes de constipation et à d'autres complications post-accouchement. Cet article explore les causes potentielles de ces douleurs et propose des solutions pour les atténuer.
Changements Post-Partum et Santé Digestive
Après l'accouchement, le corps de la femme subit une série de transformations pour revenir à son état pré-grossesse. L'utérus diminue de volume et de poids, la muqueuse utérine se reforme, et les organes génitaux reprennent progressivement leur aspect normal. Ces changements peuvent s'accompagner de divers symptômes, notamment des saignements (lochies), des contractions utérines (tranchées) et des douleurs abdominales.
La constipation est un problème fréquent en post-partum. Plusieurs facteurs peuvent contribuer à cette condition :
- Efforts de l'accouchement: Le travail et l'accouchement nécessitent des efforts considérables, ce qui peut entraîner une mise au repos de la fonction digestive dans les heures suivantes.
- Peur d'avoir mal: Les femmes peuvent être réticentes à aller à la selle par peur de la douleur, surtout en cas d'épisiotomie ou de déchirures périnéales.
- Facteurs hormonaux et mécaniques: Les changements hormonaux et la pression exercée sur les intestins pendant la grossesse peuvent perturber le transit intestinal.
- Césarienne: La césarienne peut favoriser les problèmes de constipation par rapport à un accouchement par voie naturelle.
- Dyschésie: La dyschésie, ou difficulté à exonérer les selles, est un facteur de risque majeur de constipation en post-partum.
Douleur Anale et Affections Associées
La constipation post-partum peut entraîner des douleurs au colon et aggraver d'autres affections anales, telles que les fissures anales et les thromboses hémorroïdaires.
- Fissures Anales (FA): Un tiers des parturientes développe une lésion anale après un accouchement, incluant des fissures anales. Ces fissures sont des déchirures de la muqueuse anale, souvent causées par le passage de selles dures et volumineuses. Les facteurs de risque incluent la constipation terminale, les traumatismes liés à l'accouchement, l'épisiotomie et l'utilisation de forceps.
- Thromboses Hémorroïdaires (TH): La thrombose hémorroïdaire est une autre complication fréquente en post-partum. Elle se caractérise par la formation de caillots sanguins dans les veines hémorroïdaires, provoquant une douleur intense et un gonflement autour de l'anus. Les facteurs de risque incluent les accouchements traumatiques, une durée d'expulsion prolongée, la macrosomie fœtale (gros bébé) et la dyschésie.
Diagnostic et Traitement
Il est crucial de consulter un professionnel de la santé pour obtenir un diagnostic précis et un plan de traitement approprié.
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- Examen Proctologique: Un examen proctologique peut aider à identifier les fissures anales, les thromboses hémorroïdaires et d'autres affections anales.
- Traitement Médical des Fissures Anales: Le traitement est médical dans la grande majorité des cas. Il soulage les symptômes rapidement en quelques jours à 1 à 2 semaines et guérit généralement les lésions en plusieurs semaines. Le traitement associe une régulation du transit (il s’agit le plus souvent de constipation à traiter par laxatifs osmotiques ou huileux ou des mucilages) à des topiques lubrifiants et cicatrisants du canal anal (suppositoire et pommade). On peut considérer qu’il y a échec de la prise en charge médicale après 6 à 8 semaines d’un traitement bien conduit. Il y a alors indication à un traitement chirurgical (rare chez la parturiente). On réalise le plus souvent une fissurectomie pouvant être associée à une anoplastie (uniquement pour les fissures postérieures) sans sphinctérotomie afin de ne pas léser un anus ayant déjà pu l’être lors de l’accouchement. Cette technique a démontré son efficacité et sa faible morbidité [46]. Son faible risque d’incontinence anale postopératoire doit faire privilégier cette technique, notamment dans ce contexte. Différents produits (toxine botulique, dérivés nitré, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l’enzyme de conversion…) ont été testés pour provoquer une sphinctérotomie chimique afin de permettre la revascularisation puis la cicatrisation de la fissure anale. Leur indication est très discutée en France [47].
- Traitement Médical des Thromboses Hémorroïdaires: La thrombose hémorroïdaire est le plus souvent externe mais peut toucher les hémorroïdes internes. L’incision ou l’excision de la zone thrombosée n’est envisageable que dans la première situation. Il doit toujours contenir un régulateur du transit [51], le plus souvent un laxatif chez ces femmes très souvent constipées. Il faut privilégier les osmotiques et les mucilages qui ne sont pas absorbés et sont donc sans risque durant la grossesse et l’allaitement. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont en général très efficaces sur la douleur des thromboses hémorroïdaires [52], mais leur prescription est contre-indiquée durant le troisième trimestre de grossesse et non conseillé en début de grossesse. On les prescrit alors en cure courte de 3 à 7 jours en fonction de l’importance de la douleur et de l’œdème. Même s’il n’existe pas d’études confirmant l’efficacité des topiques locaux dans la thrombose hémorroïdaire, ils sont largement prescrits avec une efficacité reconnue par des avis d’experts [51, 52]. Ayant une action purement locale, ils peuvent être prescrits sans risque chez les parturientes quelle que soit l’étape de la grossesse ou du post-partum. Enfin, l’ordonnance de ces femmes consultant pour douleur doit contenir des antalgiques. Le paracétamol seul peut être prescrit sans restriction chez ces parturientes selon la posologie habituelle. La codéine peut être prescrite en cure courte durant toute la grossesse. En cas d’allaitement, la codéine doit être évitée mais peut être utilisée en cure courte en l’absence d’autre alternative. Durant la grossesse, le tramadol ne doit être prescrit qu’en cas d’échec de la codéine et en cure courte. Il peut être également prescrit 2 à 4 jours maximum en cas d’allaitement. En pratique, les thérapeutiques agissant sur l’inflammation locale, les antalgiques de niveau 1 et la régulation du transit sont souvent suffisantes pour traiter la douleur et permettent d’éviter de prescrire un antalgique de niveau 2. Par ailleurs, la régression des phénomènes locaux est plus longue (quelques jours à plusieurs semaines) avec persistance possible d’une marisque séquellaire. La connaissance de cette histoire naturelle justifie parfois la poursuite de thérapeutiques médicamenteuses (laxatifs et topique) sur une période plus longue. En l’absence d’amélioration franche de la douleur en quelques jours, voire d’aggravation, une hémorroïdectomie peut être discutée [51]. L’indication doit être mûrement pesée et partagée avec la patiente parce que le risque de récidive des complications hémorroïdaires du post-partum est rare. Exception faite du saignement de la thrombose hémorroïdaire qui s’exté-riorise (peu de temps avant la guérison spontanée), le prolapsus et le saignement des hémorroïdes internes ne semblent pas être des pathologies -spécifiques de la femme enceinte. Lorsqu’ils sont observés durant la grossesse ou le post-partum, ils sont donc en rapport avec une maladie hémorroïdaire chronique existant avant la grossesse qui ne nécessite pas de traitement en urgence durant la grossesse. Il faut alors se contenter de réguler le transit et d’y associer des topiques locaux.
Stratégies de Prévention et de Gestion
Outre les traitements médicaux, plusieurs mesures peuvent être prises pour prévenir et gérer les douleurs au colon et les affections associées en post-partum :
- Régulation du Transit Intestinal:
- Alimentation riche en fibres: Augmenter la consommation de fibres alimentaires en privilégiant les légumes verts, les fruits frais et les céréales complètes.
- Hydratation adéquate: Boire suffisamment d'eau pour ramollir les selles et faciliter leur passage.
- Exercice physique: Recommencer à bouger progressivement, en intégrant des balades dans la routine quotidienne.
- Position aux toilettes: Mettre les pieds sur un tabouret lorsqu'on est assis aux toilettes pour favoriser une position physiologique qui facilite l'évacuation.
- Laxatifs: En cas de constipation persistante, consulter un médecin ou une sage-femme pour obtenir une prescription de laxatifs adaptés. Les laxatifs osmotiques et les mucilages sont souvent privilégiés car ils ne sont pas absorbés et sont sans risque pendant la grossesse et l'allaitement.
- Soins Locaux:
- Topiques lubrifiants et cicatrisants: Utiliser des suppositoires et des pommades lubrifiantes et cicatrisantes pour soulager la douleur et favoriser la guérison des fissures anales et des hémorroïdes.
- Hygiène anale douce: Nettoyer la zone anale avec de l'eau tiède et un savon doux après chaque selle.
- Gestion de la Douleur:
- Antalgiques: Prendre des antalgiques tels que le paracétamol pour soulager la douleur. La codéine et le tramadol peuvent être prescrits en cure courte si nécessaire, en tenant compte des précautions liées à la grossesse et à l'allaitement.
- Bains de siège: Prendre des bains de siège tièdes pour soulager la douleur et l'inflammation.
- Rééducation Périnéale:
- Exercices de Kegel: Effectuer des exercices de Kegel pour renforcer les muscles du plancher pelvien et améliorer le contrôle des intestins et de la vessie.
- Consultation avec un kinésithérapeute ou une sage-femme: Consulter un professionnel de la santé spécialisé en rééducation périnéale pour obtenir un programme d'exercices personnalisé et des conseils adaptés.
- Soutien Psychologique:
- Reconnaître et exprimer ses émotions: Parler de ses sentiments et de ses préoccupations avec son partenaire, ses amis, sa famille ou un professionnel de la santé mentale.
- Rejoindre des groupes de soutien: Participer à des groupes de parole de mamans ou de futures mamans pour partager ses expériences et obtenir du soutien émotionnel.
- Consulter un psychologue: En cas de baby blues persistant ou de symptômes de dépression post-partum, consulter un psychologue pour obtenir un diagnostic et un traitement appropriés.
Diastase des Grands Droits
Il est important de noter que les douleurs abdominales en post-partum peuvent également être liées à la diastase des grands droits, une séparation des muscles abdominaux due à la pression exercée par l'utérus pendant la grossesse. Cette condition peut entraîner des douleurs lombaires, des symptômes de constipation et de l'incontinence urinaire. La rééducation abdominale, sous la supervision d'un professionnel de la santé, peut aider à corriger la diastase et à soulager les symptômes.
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