La douleur abdominale aiguë est un motif de consultation fréquent aux urgences pédiatriques. Bien que la majorité des cas soient liés à des affections bénignes, il est crucial de ne pas méconnaître une urgence chirurgicale ou médicale qui nécessiterait une intervention rapide. Une multitude d'étiologies peuvent être en cause, allant des urgences chirurgicales telles que l'appendicite ou l'invagination intestinale aiguë, aux affections médicales abdominales comme les gastro-entérites, en passant par des causes extra-abdominales (pneumopathie, angine), des maladies générales (diabète, drépanocytose) et les douleurs fonctionnelles.
Importance de l'Anamnèse et de l'Examen Physique
L’anamnèse et l’examen physique sont les bases fondamentales du diagnostic.
Chez le nourrisson
Une douleur abdominale doit être évoquée devant des accès de pleurs, des cris incessants, des mouvements de jambes, des tortillements.
Chez l’enfant
Une douleur abdominale est plus facilement exprimée, mais la topographie désignée est souvent vague et de siège péri-ombilical. L’anamnèse peut être difficile et peu informative chez l’enfant.
Diagnostic Différentiel Selon l'Âge et la Fréquence
L'âge du patient est un élément clé dans l'évaluation des douleurs abdominales. Les causes les plus fréquentes varient considérablement selon la tranche d'âge.
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Diagnostics selon l’âge et par argument de fréquence.
En italique : diagnostics pour lesquels un avis chirurgical est nécessaire en urgence.
Examens Complémentaires et Imagerie
Les examens complémentaires peuvent être utiles pour confirmer un diagnostic suspecté sur les données cliniques.
Méthodes d'Imagerie
Les méthodes non irradiantes (échographie et IRM) sont à privilégier par rapport aux méthodes utilisant les rayons X (radiographie simple et tomodensitométrie).
Causes Chirurgicales de Douleur Abdominale Aiguë
Invagination Intestinale Aiguë (IIA)
L’invagination intestinale aiguë (IIA) correspond à la pénétration d’un segment intestinal dans le segment d’aval par retournement, créant un « boudin d’invagination ». Elle résulte de la pénétration d’un segment intestinal en amont dans la lumière intestinale en aval comme un « doigt de gant » (boudin d’invagination).
Épidémiologie et Diagnostic
Les IIA primitives sont les plus fréquentes et surviennent dans la majorité des cas chez un nourrisson auparavant en bonne santé, âgé de 2 mois à 2 ans (pic : 9 mois). L’échographie abdominale est l’examen diagnostique de référence : visualisation directe du segment in-testinal invaginé = image en « cocarde » en coupe transversale, en « sandwich » en coupe longitudinale.
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Traitement
Le lavement opaque utilisant soit un produit opaque hydrosoluble soit tout simplement de l’air (lavement pneumatique) n’est maintenant réalisé qu’à visée thérapeutique. réalimentation par biberon.
Appendicite Aiguë
Une douleur abdominale irradiant vers la FID multiplie la probabilité diagnostique d’appendicite aiguë par un facteur de 1,2 (1,0-1,5), soit plus qu’une douleur spontanée de la FID. La suspicion diagnostique clinique d’appendicite aiguë doit être confortée par l’imagerie, d’abord par une échocardiographie abdominale, puis, en cas de doute, par un scanner abdominal du fait des risques inhérents aux rayons X. Le diagnostic d’appendicite aiguë est probable quand l’appendice est visible et a un diamètre ≥ 6 mm, quand il est observé un stercolithe intra-appendiculaire, un plastron ou un abcès.
Occlusion Intestinale
Lié à un obstacle : occlusion mécanique par strangulation, par atrésie, par diaphragme intraluminal, etc. Adage : « Tout bébé qui vomit vert doit être ouvert » (ou presque). Palpation des orifices herniaires. Urgence. Réhydratation IV. Sonde nasogastrique en aspiration douce.
Torsion Testiculaire
Il s’agit d’une urgence diagnostique et thérapeutique. Le risque est la mise en jeu du pronostic fonctionnel testiculaire par ischémie et nécrose testiculaire. La fonction exocrine est atteinte dès 3-4 heures d’ischémie et réduite à néant au-delà de 12 heures. Le diagnostic est clinique. La palpation du testicule œdématié est très douloureuse ; le réflexe crémastérien est aboli. On peut tenter une détorsion du cordon testiculaire de la droite vers la gauche, comme « on ouvre les pages d’un livre », mais en cas d’échec il faudra réaliser une détorsion chirurgicale en urgence sous anesthésie générale. L’intervention chirurgicale consiste en une détorsion du testicule et sa fixation ; une orchidectomie est réalisée en cas de nécrose testiculaire irréversible (parents et enfant prévenus de ce risque avant l’intervention).
Torsion d'Hydatide
Le diagnostic clinique est souvent simple au début : douleur scrotale de survenue brutale, très marquée au pôle supérieur du testicule, avec une petite tuméfaction bleutée visible sous la peau. À 24 heures d’évolution, il est plus difficile en raison d’une importante réaction inflammatoire du scrotum. Le traitement consiste en une prise d’AINS ainsi qu’une restriction des activités en attendant la nécrose et l’involution de l’annexe tordue.
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Torsion Ovarienne
La détorsion chirurgicale sous laparoscopie doit être réalisée en extrême urgence afin de préserver la vitalité de l’ovaire.
Hernie Inguinale
Palpation des orifices herniaires. Urgence.
Causes Médicales de Douleur Abdominale Aiguë
Gastro-entérite
Principalement liée à de multiples virus (rotavirus, norovirus, adénovirus, etc.) et se manifestant par des vomissements et/ou une diarrhée aqueuse plus ou moins associés à une fièvre modérée. Plus rarement liée à des entérobactéries pathogènes (Salmonella typhi ou sp., Shigella sp.
Infection Urinaire
Une pyélonéphrite doit être suspectée chez tout nourrisson avec une fièvre > 39 °C et des frissons durant > 48 heures, isolée sans notion de contage ou signes respiratoires. Une infection urinaire est plus fréquente chez le nourrisson de sexe masculin non circoncis et chez l’enfant de sexe féminin. une bandelette urinaire positive (leucocytes et nitrites) doit être complétée par un examen cytobactériologique des urines (ECBU) au laboratoire. celle-ci est confirmée par la culture, qui met en évidence une seule entérobactérie pathogène comme un E.
Constipation
La constipation est une cause fréquente de douleur abdominale chez l’enfant. C’est la répétition des crises qui évoquent le diagnostic. En faveur d’une cause organique plaident un retard d’émission du méconium, une constipation à début néonatal, des épisodes subocclusifs avec vomissements suivis d’une débâcle de selles, une cassure de la courbe staturo-pondérale et l’échec d’un traitement symptomatique bien conduit. Le traitement de la constipation repose essentiellement sur l’administration orale de polyéthylène-glycol (PEG) [Movicol ou Forlax] à bonnes doses (traitement d’attaque 1,5 g/kg et d’entretien 0,5 g/kg par jour), puis adaptées au transit intestinal (selles et traitements doivent être consignés sur un petit carnet). On peut rapprocher de la constipation chronique le syndrome de l’intestin irritable.
Infection à H. pylori
diarrhée et anorexie. Vérification de l’éradication par Breath Test ou par la négativation des antigènes d’H.
Purpura de Henoch-Schönlein
Implique souvent des douleurs abdominales.
Drépanocytose
Peut causer des crises vaso-occlusives abdominales.
Douleurs Abdominales Fonctionnelles
Diagnostic et Prise en Charge
Les douleurs abdominales fonctionnelles sont un diagnostic clinique : aucun bilan n’est nécessaire. Il faut avant tout rassurer avec empathie. Les traitements médicamenteux sont inutiles.
Douleurs Abdominales Récidivantes
Ces douleurs récidivantes sont dans la très grande majorité des cas fonctionnelles, c'est à dire que tous les examens restent négatifs et qu'aucune cause précise n'est identifiée. Il n'y a aucune atteinte anatomique, ni infectieuse, ni métabolique, ni inflammatoire. L'enfant continue à grandir et grossir normalement. Le syndrome de l'intestin irritable ou colopathie fonctionnelle, fréquent chez l'enfant, en fait partie. Les douleurs abdominales récurrentes, sans cause identifiée, peuvent aussi être une expression de la souffrance psychique de l'enfant. Des douleurs abdominales matinales, paroxystiques, avant le départ à l'école, pouvant se répéter dans la journée, peuvent révéler une angoisse scolaire. Toute difficulté d'insertion de l'enfant, toute adaptation à une vie nouvelle (changement d'école, déménagement, séparation parents, difficultés familiales) peuvent être à l'origine de douleurs abdominales.
Migraines Abdominales
Chez l'enfant, il existe aussi des migraines abdominales c'est à dire avec non pas des maux de tête mais des maux de ventre. Les douleurs abdominales sont paroxystiques associées à des nausées, des vomissements ou une pâleur ainsi qu'à des antécédents familiaux de migraines ; elles sont amendés par les antimigraineux.
Stratégies de Prise en Charge
En cas de douleurs abdominales récidivantes fonctionnelles, la correction des déséquilibres diététiques éventuels, et une bonne hygiène de vie peuvent résoudre les douleurs. Aucun régime diététique précis n'a fait la preuve de son efficacité mais une nourriture saine, équilibrée, riche en fruits et en légumes, associée à une bonne hydratation est conseillée. L'activité physique doit être encouragée. Les traitements médicamenteux s'avèrent souvent inefficaces mais peuvent parfois être prescrits. La prise en charge repose plutôt sur des techniques non médicamenteuses telles que la relaxation, les massages, l'hypnose…
Importance de l'Écoute et de la Réassurance
En cas de douleur récidivantes fonctionnelles ou d'origine psychologique il est important d'être à l'écoute de l'enfant. Ne pas penser qu'il simule une douleur qui est authentique même si elle n'a pas de substrat anatomique. La réassurance de l'enfant permet de l'apaiser et de diminuer une angoisse génératrice elle-même de douleur.
Douleurs Abdominales Chez l'Enfant : Une Perspective Plus Large
Manifestations de la Douleur
Chaque enfant a sa façon d’exprimer la douleur abdominale.
Chez les tout-petits
Des pleurs inconsolables qui durent sans raison apparente ; Une sorte d’agitation qui n’est pas habituelle, comme s’ils cherchaient une position pour soulager leur douleur ; Un refus de manger ou des tétées plus courtes ; Des signes classiques de crampes abdominales comme le fait d’avoir les jambes repliées sur le ventre ; Des troubles du sommeil avec réveils fréquents sans raison.
Chez les enfants un peu plus grands
La plainte de la douleur est plus facile à identifier car ils peuvent la verbaliser. Votre petit peut évoquer son mal de ventre abdominal par une sorte de coup de poignard, une sensation de brûlure, de crampes ou simplement par un mal de ventre diffus. La localisation peut aussi vous donner des indices. La douleur abdominale chez l’enfant irradie autour du nombril, dans le bas-ventre, parfois même dans le dos.
Quand Consulter ?
En cas de douleur abdominale aiguë violente, inhabituelle, à fortiori si elle est accompagnée d'autres symptômes d'alerte comme la fièvre, l'altération de l'état général, les vomissements répétés, il convient de prévenir les parents de l'enfant afin qu'ils aillent consulter un médecin. Pour les enfants présentant des douleurs abdominales récidivantes dans le cadre de maladies chroniques comme les maladies inflammatoires du tube digestif (maladie de Crohn et RCH, voir fiches correspondantes), ou l'intolérance au gluten (voir fiche correspondante) un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) peut être rédigé avec les parents et l'équipe pédagogique.
Que Faire Quand Votre Enfant a Mal au Ventre ?
Soulager Naturellement
Pour soulager les maux de ventre chez l’enfant de plus de 2 ans, vous pouvez essayer les tisanes digestives. La camomille a des propriétés anti-inflammatoires et antispasmodiques reconnues.
Régime Alimentaire
Surveillez aussi ce que vous donnez à manger et à boire. Le régime BRAT (Banane, Riz, compote de Pommes, pain grillé) est recommandé en cas de soucis digestifs aigus.
Massage Doux
En plus de ces soins naturels, essayez le massage doux dans le sens des aiguilles d’une montre peut soulager l’inconfort abdominal.
Cas Particuliers Selon l'Âge
Bébé et Nourrisson
Chez les bébés, le système digestif est encore immature. Il peut donc y avoir des troubles classiques comme les coliques du nourrisson qui touchent près de 20% des bébés entre 3 semaines et 3 mois.
Enfant Scolarisé
L'entrée à l'école marque souvent l'apparition de nouveaux types de maux de ventre.
Préado et Ado
Avec ses changements hormonaux et ses nouvelles habitudes alimentaires, l'adolescence bouleverse l'équilibre digestif.
Prévention des Maux de Ventre
Alimentation Équilibrée
L'alimentation est le pilier de la santé digestive. Pour prévenir les maux de ventre chez l’enfant, il faut donc commencer par essayer de réguler naturellement le transit avec des fibres alimentaires.
Activité Physique
Le mouvement stimule naturellement la digestion. Votre enfant doit donc bouger au moins 30 minutes par jour.
Gestion des Émotions
Les émotions impactent directement le système digestif par l'axe intestin-cerveau. Cette connexion explique pourquoi le stress génère si régulièrement des maux de ventre chez l’enfant.
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