Introduction
Le lactate, un produit de la glycolyse, peut s'accumuler dans l'organisme lorsque sa production excède sa capacité d'élimination métabolique. Dans des conditions normales, la concentration plasmatique de lactate est inférieure à 2 mmol/l, avec une demi-vie brève de moins de dix minutes. L'élévation du taux de lactate plasmatique est observée dans divers contextes cliniques, allant des situations d'hypoxie tissulaire aux anomalies métaboliques. Une hyperlactatémie significative, supérieure à 5 mmol/l, associée à une acidose métabolique, est définie comme une acidose lactique. La mesure du lactate plasmatique est un outil diagnostique précieux pour évaluer la gravité de diverses pathologies aiguës et orienter la prise en charge des patients.
Hyperlactatémie: Un Indicateur de Gravité
L'existence d'une élévation du taux de lactate plasmatique est un indicateur de gravité au cours de nombreuses pathologies aiguës et incite à une prise en charge intensive du patient. La mesure systématique de la lactatémie au cours de la phase de triage de certaines pathologies telles que le sepsis ou les traumatismes sévères permet de détecter précocement les patients nécessitant une prise en charge rapide et spécifique. De plus, la surveillance répétée de la lactatémie réalise un véritable monitorage biologique de l'efficacité du traitement initial de l'insuffisance circulatoire aiguë. La possibilité de disposer d'appareils de mesure délocalisés permettant de mesurer la lactatémie de façon fiable sur des microéchantillons de sang total rend cette mesure encore plus attractive en situation de triage ou d'urgence vitale.
Composition et Administration des Solutions de Lactate
Composition Qualitative et Quantitative
Les solutions de lactate, comme le Ringer Lactate, contiennent plusieurs électrolytes essentiels. La composition typique inclut :
- Chlorure de sodium
- Chlorure de potassium
- Chlorure de calcium dihydraté
- Lactate de sodium à 60%
Administration en Pédiatrie
L'administration de solutions de lactate se fait par voie intraveineuse avec du matériel stérile et apyrogène. La vitesse de perfusion en pédiatrie est de 5 ml/kg/h en moyenne, mais cette valeur varie en fonction de l'âge :
- Nourrissons : 6-8 ml/kg/h
- Jeunes enfants : 4-6 ml/kg/h
- Enfants : 2-4 ml/kg/h
Chez les enfants souffrant de brûlures, la dose est en moyenne de 3,4 ml/kg/pourcentage de brûlure 24 heures après la brûlure et de 6,3 ml/kg/pourcentage de brûlure après 48 heures. Le volume et la vitesse de perfusion dépendent de l'âge, du poids, de l'état clinique (ex. déshydratation) et des traitements concomitants.
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Précautions et Mises en Garde
Surveillance Clinique et Biologique
L'équilibre hydrique, les électrolytes sériques et l'équilibre acido-basique pourront faire l'objet d'une surveillance avant ou pendant l'administration, avec une attention particulière portée au sodium sérique chez les patients présentant une libération non-osmotique excessive de la vasopressine (syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, SIADH) et chez les patients traités concomitamment par des médicaments agonistes de la vasopressine, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
Risques Associés à l'Administration
Les solutions contenant des sels de calcium doivent être administrées avec précaution aux patients souffrant d'insuffisance rénale, ou d'affection associée à des concentrations élevées en vitamine D telle que la sarcoïdose. En cas d'administration de perfusions à des volumes élevés, un suivi spécifique des patients atteints d'insuffisance cardiaque ou pulmonaire ainsi que des patients présentant une libération non-osmotique de la vasopressine (incluant le SIADH) doit être assuré, en raison du risque d'hyponatrémie nosocomiale.
Les patients présentant une libération non-osmotique de vasopressine (ex. en cas d'affections aiguës, de douleur, de stress postopératoire, d'infections, de brûlures, et de pathologies du système nerveux central), les patients atteints de pathologies cardiaques, hépatiques et rénales ainsi que les patients exposés à des agonistes de la vasopressine encourent un risque particulièrement élevé d'hyponatrémie aiguë lié à la perfusion de solutés hypotoniques. L'hyponatrémie aiguë peut conduire à une encéphalopathie hyponatrémique aiguë (œdème cérébral) caractérisée par des céphalées, des nausées, des convulsions, une léthargie et des vomissements. Les patients présentant un œdème cérébral encourent un risque particulièrement élevé de lésion cérébrale sévère, irréversible et engageant le pronostic vital. Les enfants, les femmes en âge de procréer et les patients présentant une compliance cérébrale réduite (ex. patients âgés) présentent un risque particulièrement élevé de développer une encéphalopathie hyponatrémique aiguë.
Interactions Médicamenteuses
Les médicaments cités ci-dessous augmentent l'effet de la vasopressine, ce qui entraîne une diminution de l'excrétion rénale d'eau sans électrolyte et peut causer une augmentation du risque d'hyponatrémie nosocomiale à la suite d'un traitement à base de solutés intraveineux incorrectement équilibré.
Qui sont moins absorbés (disponibilité plus faible) lorsqu'ils sont administrés avec du calcium. + Médicaments alcalins, notamment les sympathomimétiques (ex. : éphedrine, pseudoéphedrine) et les stimulants (ex. dexamphétamine).
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Effets Indésirables
L'alcalose induite par le lactate peut potentialiser la survenue de crises d'épilepsie mais ceci demeure peu fréquent. La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.
Surdosage
Une administration excessive ou trop rapide peut conduire à une surcharge en eau et en sodium avec un risque d'œdème, notamment en cas de défaillance de l'excrétion rénale du sodium. Une administration excessive de potassium peut conduire à l'apparition d'une hyperkaliémie, notamment chez les patients insuffisants rénaux. L'administration excessive de sels de calcium peut conduire à une hypercalcémie.
Une injection trop rapide de sels de calcium par voie intraveineuse peut également conduire à de nombreux symptômes d'hypercalcémie ainsi qu'à une sensation de goût crayeux, des bouffées de chaleur, et une vasodilatation périphérique. L'hypercalcémie asymptomatique légère se dissipe généralement à l'arrêt de l'administration de calcium et des autres médications contributives telles que la vitamine D.
L'administration excessive de lactate de sodium peut conduire à une hypokaliémie et à une alcalose métabolique, notamment chez les patients insuffisants rénaux. Les symptômes peuvent comprendre changements d'humeur, fatigue, essoufflement, faiblesse musculaire, et battements irréguliers du cœur. Le traitement de l'alcalose métabolique associée à un surdosage en bicarbonate consiste principalement à corriger de façon appropriée l'équilibre hydrique et électrolytique.
Quand un surdosage est lié aux médicaments ajoutés à la solution administrée, les signes et les symptômes de perfusion excessive sont liés à la nature de la médication additive utilisée. En cas de perfusion excessive accidentelle, interrompre le traitement et surveiller chez le patient toute apparition de signes et symptômes liés au médicament administré.
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Propriétés Pharmacologiques
Solution de Ringer Lactate
La solution Ringer Lactate est une solution isotonique d'électrolytes. Chez les volontaires sains, la solution Ringer Lactate a provoqué une diminution de l'osmolalité du sérum et une augmentation du pH sanguin.
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