Le diabète gestationnel, défini par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie (excès de sucre) de sévérité variable, apparaissant ou étant diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, nécessite une surveillance particulière. En France, la prévalence du diabète gestationnel était de 16,4% en 2021. Le dosage de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) joue un rôle important dans le suivi de la glycémie chez la femme enceinte diabétique, en complément des mesures de glycémie capillaire.
Importance du dosage de la glycémie et de l'HbA1c pendant la grossesse
Glycémie : un instantané du taux de sucre dans le sang
La glycémie, qui est le taux de sucre (glucose) dans le sang, est mesurée en gramme par litre (g/L) ou en millimole par litre (mmol/L). Votre médecin souhaite, par cette mesure, dépister un éventuel diabète gestationnel. Au premier trimestre de la grossesse, le dépistage se fait par la mesure d’une glycémie veineuse chez une femme à jeun depuis au moins 8 heures. Au deuxième trimestre, le dépistage se fait par la réalisation, entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée, d’une HGPO (hyperglycémie provoquée par voie orale). Une prise de sang est réalisée à jeun, puis une et deux heures après l’absorption de 75 g de sucre.
La glycémie à jeun est le test sanguin fondamental dans le dépistage et le suivi du diabète. Elle consiste à mesurer la concentration de glucose (sucre) dans le sang après une période de jeûne.
HbA1c : une vision globale de l'équilibre glycémique sur plusieurs mois
L’hémoglobine glyquée (ou HbA1c) est le reflet de la glycémie. Tandis que la glycémie capillaire et la glycémie à jeun sont des instantanés de l’état glycémique, l’HbA1c permet, par un dosage sanguin, d'évaluer l’équilibre glycémique sur une plus longue période (environ deux à trois mois).
Véhiculé par le sang, le glucose joue un rôle capital. Il apporte l’énergie indispensable au fonctionnement de notre organisme. Il se fixe de manière irréversible sur l’hémoglobine (pigment colorant du sang) et s’accumule progressivement dans les globules rouges. Ceux-ci vivent en moyenne 120 jours et se renouvellent en permanence.
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Une prise de sang réalisée en laboratoire d’analyses tous les trois mois permet de mesurer le taux d’hémoglobine des globules rouges ayant fixé du glucose pendant toute leur durée de vie.
Le résultat de cet examen est important car il permet d’avoir une vision de l’équilibre de votre diabète. Exprimée en pourcentage, l’hémoglobine glyquée est fonction de l’équilibre glycémique des deux à trois mois précédents.
Généralement, un diabète est considéré comme équilibré si le taux d’HbA1c est inférieur ou égal à 7%.
Associée à la lecture et à l’interprétation des résultats de votre carnet de surveillance, l'HbA1c est un marqueur du risque de complications de votre diabète à long terme.
Objectifs glycémiques et recommandations
Objectifs thérapeutiques
L'objectif thérapeutique actuellement validé en cas de diabète gestationnel est d'obtenir une glycémie à jeun inférieure à 0,95 g/l (grade A). Il n'existe pas de données suggérant de privilégier la mesure postprandiale à une heure ou à deux heures, ni de seuils à retenir : 1,30 g/l, ou 1,40/l à une heure ou 1,20 g/l à deux heures.
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En tant que future maman diabétique, vos objectifs seront donc d'autant plus stricts, ce qui impose une autosurveillance rapprochée avec 6 à 8 contrôles par jour, au minimum.
Objectifs glycémiques :
- < 0,90 g/l à jeun et avant les repas
- < 1,20 g/l pour la glycémie postprandiale (2 h après le début du repas)
Importance du régime alimentaire
Votre médecin va vous demander de contrôler votre alimentation (sucre et gras) et de pratiquer une surveillance de vos glycémies (cf. En premier lieu, il vous orientera vers une diététicienne qui vous aidera à manger plus équilibré.
L'apport calorique recommandé est compris entre (25 et 35 kcal/kg/j). L'apport en hydrates de carbone doit présenté 40 à 50 % des apport calorique (grade C). en charge différente de celle d’une grossesse normale (grade C). balance bénéfice-risque materno-fœtale. de cet âge gestationnel l’objectif à atteindre si possible.
La première règle est le respect des recommandations hygiéno-diététiques (qui sont d’ailleurs valables pour toute la famille) afin d’obtenir de bons résultats glycémiques : glycémie inférieure ou égale à 0,95 g/L à jeun et inférieure ou égale à 1,20 g/L deux heures après le repas.
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Diabétologue et diététicienne détermineront avec vous le bon régime alimentaire et les quantités de glucides au début et en fin de grossesse.
Dans tous les cas, il est conseillé que tous les types d’aliments soient présents. Les produits sucrés et « sans sucre » peuvent être consommés dans la limite du raisonnable et de préférence dans le cadre d’une insulinothérapie fonctionnelle, c’est-à-dire lorsque l’on connaît l’équivalence d’insuline pour un nombre de glucides donnés.
Traitement par insuline
Si malgré un bon suivi de ces règles hygiéno-diététiques, les glycémies restent au-dessus des objectifs, l’indication de l’insuline peut être posée par votre médecin. L’insuline s’administre par injections sous-cutanées, réalisées par vous-même après que l’on vous a montré comment faire.
Lorsque les glycémies sont élevées sur le test de dépistage (>1,26 g/L à jeun)3, ou lors de la surveillance malgré un régime bien conduit, votre médecin peut suspecter un diabète préexistant. Il pourra demander dans ce cas un dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c, qui correspond à la moyenne de vos glycémies sur les 3 derniers mois)3.
Suivi médical renforcé pendant la grossesse
En tant que femme diabétique, vous devez vous engager dans un processus de contrôle et de surveillance strict de votre glycémie, avec une série d’examens renforcés qui faciliteront l’accouchement et vous permettront d’être en bonne santé, ainsi que votre bébé.
Tout au long de votre grossesse, des examens réguliers et spécifiques seront pratiqués en complément de votre suivi médical classique.
Examens à effectuer avant la grossesse
Parmi les examens à effectuer avant la grossesse, on peut citer :
- HbA1c < à 6,5 % (avec un minimum d'hypo et d'hyperglycémies)
- Un examen de fond d'œil à réaliser pour identifier toute rétinopathie débutante qui pourrait s'aggraver pendant la grossesse.
Suivi pendant la grossesse
En plus des analyses sanguines habituelles pour toute femme enceinte, on vous demandera une HbA1c ou une fructosamine une fois par mois. La fructosamine renseigne sur l'équilibre glycémique, comme l'HbA1c, mais sur une période plus courte (deux à trois semaines).
Un à trois fonds d'oeil sont préconisés : un fond d’œil tous les trois mois s’il n’y a pas de rétinopathie, tous les mois ou plus souvent si elle préexiste à la grossesse. Angiographies et laser peuvent être pratiqués pendant la grossesse.
En plus des échographies habituelles pour toute future maman (une à chaque trimestre), des échographies sont réalisées pour surveiller la croissance de bébé, sa prise de poids et la quantité de liquide amniotique, particulièrement en fin de grossesse. Une échocardiographie, réalisée par un cardiologue, peut vous être prescrite par votre gynécologue. Elle est plus précise qu'une échographie standard, et a pour but de détecter une éventuelle malformation ou, en fin de grossesse, un épaississement des parois du cœur (en particulier le septum interventriculaire) de votre bébé.
Dans les dernières semaines de la grossesse, des monitorings réguliers sont en général effectués, pour surveiller le rythme cardiaque de bébé. La fréquence varie beaucoup en fonction des services, d'une fois par jour à deux fois par mois, en fonction des résultats des examens précédents.
Accouchement
Souvent, l’accouchement est programmé avec un déclenchement entre 38 et 39 SA (semaines d’aménorrhée).
Plusieurs risques peuvent motiver cette décision : risque d’augmentation du poids du bébé dans les dernières semaines de grossesse, risques obstétricaux, souffrance fœtale voire risque de mort in utero.
Si les tentatives d’accouchement par voie basse échouent ou si le poids du bébé est déjà trop élevé (> à 4,250 kg), on a recours à une césarienne.
Dans tous les cas, un protocole sera mis en place avec l’anesthésiste et votre diabétologue pour la gestion des glycémies et de l’insuline pendant l’accouchement et immédiatement après la délivrance (chute importante des besoins dans les heures qui suivent). En fonction des circonstances et de l’équipe médicale, vous pourrez être placée sous perfusion de glucose et d’insuline en intraveineuse ou conserver votre pompe s’il s’agit de votre traitement habituel.
Complications potentielles du diabète gestationnel
Le diabète gestationnel est asymptomatique dans la très grande majorité des cas. Le risque le plus fréquent est la macrosomie fœtale (15 %) : il s’agit d’un bébé avec un poids de naissance supérieur à 4 kg (ou d’un bébé dont le poids de naissance est supérieur au 90e percentile pour l’âge gestationnel)1. Le nouveau-né peut aussi, mais beaucoup plus rarement, avoir des hypoglycémies dans les quelques heures qui suivent la naissance. Cette complication survient surtout lorsque le diabète était déséquilibré en fin de grossesse et en cas de macrosomie fœtale.
La grossesse diabétique est une grossesse à risques qui peut exposer votre bébé et vous-même à des complications.
Les malformations, notamment cardiaques, sont plus courantes chez les bébés de mamans dont le diabète n’est pas équilibré pendant la grossesse. L'hydramnios (qui n'est pas spécifique aux femmes diabétiques, mais qui est fréquent chez elles), est une augmentation du liquide amniotique. Cet excès provoque une distension de l'utérus et de la poche des eaux, augmentant ainsi le risque d'accouchement prématuré par rupture de la poche. On le repère lors des échographies, ou lors de la mesure de la hauteur utérine.
La souffrance fœtale est surveillée en fin de grossesse par des monitorings. Le diabète, associé à un déclenchement de l’accouchement (le plus souvent 3 semaines avant terme), peut entraîner des problèmes respiratoires à la naissance dus à un manque de maturation pulmonaire.
La dystocie des épaules est une complication possible de l'accouchement d'un bébé macrosome (mesures échographiques au-delà du 97e percentile) par voie basse. Les épaules "bloquent" lors de la délivrance, rendant l'accouchement plus long et plus difficile, et entraînant des risques pour la mère comme pour l'enfant (élongation du plexus brachial, problèmes cardiaques). C'est la crainte de cette complication de la part des obstétriciens qui augmente le taux de césarienne chez les diabétiques.
Surveillance du nouveau-né
Durant la vie in utero, le pancréas de votre bébé est déjà fonctionnel et produit de l’insuline. Lorsque le cordon ombilical est sectionné, votre bébé ne reçoit plus le glucose contenu dans votre sang. Il y a donc un risque d’hypoglycémie si votre bébé a été habitué à produire plus d’insuline en réaction à vos hyperglycémies.
La prise en charge des hypoglycémies des nouveau-nés varie selon les équipes médicales, mais comprend toujours une surveillance régulière de la glycémie et, si nécessaire, des mesures de resucrage.
Chez le bébé, on parlera d’hypoglycémie en dessous d’un seuil de 0,40 g/l, voire 0,35 g/l. Le test se fait au moyen d’une goutte de sang prélevée sur le bord externe du talon et non au bout du doigt. Si les hypoglycémies persistent après ces premières mesures, le bébé devra être hospitalisé en service de néonatalogie et alimenté par sonde gastrique ou perfusion jusqu’au retour d’une glycémie satisfaisante.
Fréquence du dosage de l'HbA1c pendant la grossesse
Bien qu'on mesure de manière routinière l’hémoglobine A1c tous les trois mois chez les sujets diabétiques pour évaluer les concentrations glycémiques moyennes, il n'existe pas de recommandations précises quant à la fréquence d’évaluation de l’hémoglobine glyquée au cours de la grossesse.
Une étude a montré que la diminution de l’hémoglobine glyquée grâce au traitement efficace du diabète au cours de la grossesse peut être rapide et peut donc être utilisée pour prendre des décisions thérapeutiques en complément de la mesure de la glycémie. Il faut maintenant mettre en place une étude randomisée dans un groupe plus important de femmes afin de déterminer si l’hémoglobine glyquée mesurée chaque semaine peut constituer un marqueur de l’amélioration de l’issue de la grossesse.
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